No

Indikasi/waktu

Sebelum kontak pasien

Sebelum memberikan suntikan

Sebelum memakai sarung tangan steril

Sebelum memasang infus

Sebelum mengukur tanda-tanda vital

Setelah menyentuh pasien

Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh

Setelah kontak dengan benda-benda disamping

pasien

Ya

Tdk

Total

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

SKORING :______ X 100 %=
RUANGAN : 8
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

Ket

FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

No

ITEM

Ya

Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

Tersedia cairan antibakterial di wastafel

ruang tindakan invasif

Wastafel bebas dari peralatan yang tidak

tepat

Fasilitas cuci tangan bersih

Ada tempat sampah di bawah wastafel

Tersedia handrub di setiap ruangan ICU

Tersedia poster kebersihan tangan

Tdk

Total
SKORING : _____ X 100%=
8

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

Ket

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

NO

PERNYATAAN

Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

Tidak memberikan benda tajam habis

pakai ke orang lain

Jika harus memberikan benda tajam

ke orang lain gunakan container

Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus
( tahan
tusuk dan tahan air )
Kotak limbah benda tajam jika
penuh ditutup rapat atau disegel dan
di buang ketempat penyimpanan
sampah sementara

SKORING : Total Jumlah YA

X 100%=
Total Jumlah Ya & Tdk

YA

TIDA
K

KETERANG
AN

FORMULIR AUDIT PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU
:
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

PERNYATAAN

YA

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil

limbah
Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik
kuning
Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong
plastic hitam
Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu
Limbah setelah penuh diikat
Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara
rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
setiap hari
Pembersihan tempat penampungan sementara dengan
menggunakan desinfektan

SKORING : Total Jumlah YA

X 100%=
Total Jumlah Ya & Tdk

TIDAK

KETERANGAN

FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN APD (SARUNG TANGAN)

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU
:
NO

PERNYATAAN

1
2
3

Memandikan pasien
Vulva /Penis Hygiene
Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Pengisapan lendir
Mengambil darah vena
Perawatan luka mayor
Perawatan luka minor
Perawatan luka infeksius
Mengukur TTV
Melakukan penyuntikan
Pemasangan CVC line
Intubasi
Memasang Infuse
Memasang Dawer Catheter
Melap meja, monitor, syring pump di pasien
Membersihka peralatan habis pakai
Transportasi pasien

YA

TIDA
K

FORMULIR AUDIT FASILITAS APD RUMAH SAKIT

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :
SKORING : Total Jumlah YA
X 100%=
Total Jumlah Ya & Tdk

KETERANGAN

NO
1

PERNYATAAN

Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan

sesuai dengan kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan
,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang
tindakan

3
4
5
6

YA

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

SKORING : Total Jumlah YA

X 100%=
Total Jumlah Ya & Tdk

TIDAK KETERANGAN