ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA

ALUR
PAJANAN

TERJADI

DOKUMEN TERKAIT
(TUSUKAN

JARUM SUNTIK, PERCIKAN PADA

HIDUNG, MULUT, KULIT, MATA)
PETUGAS TERPAJAN

TINDAKAN

SEGERA

PASCA

PAJANAN (LUKA TERTUSUK TIDAK

BOLEH DI HISAP, SEGERA DICUCI
DENGAN SABUN AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA HIDUNG,
MULUT

DAN

KULIT

DIBILAS

DENGAN GUYURAN AIR.

PERCIKAN PADA MATA DIIRIGASI
DENGAN AIR BERSIH)
PENANGGUNG

JAWAB

LAPORAN

PAJANAN

RUANGAN

KEPADA PPI DAN K3)

DOKTER JAGA IGD

PEMERIKSAAN
KESEHATAN

(LAPORAN

STATUS
PETUGAS

YANG

TERPAJAN
DOKTER JAGA IGD

PROFILAKSIS

FORMULIR PELAPORAN

SURAT

PERMINTAAN

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

PASCA

(SESUAI INDIKASI)

PAJANAN

RESEP

PERMOHONAN

PEMERIKSAAN
SELANJUTNTYA

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I.

IDENTITAS

II.

NAMA
:
UNIT KERJA :
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal :
Jam
:
2. Insiden
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden

4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian

Penerima Laporan

Pembuat Laporan

Paraf

Paraf

Tanggal Lapor

Tanggal Lapor