FORM MONITORING SPILL KIT

Hari/ Tanggal :

Petugas : .............................

Paraf : .............................

No ITEM PENILAIAN KONDISI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah alat yang disiapkan
sesuai dengan kebutuhan,
seperti:
a. Plastik warna kuning 1
dan plastik warna hitam 1
b. Kain/underpad
c. Pasir
d. Cairan desinfektan/clorin
0,5%
e. Skop kecil
f. Kuas/sapu kecil
2 Sebelum melakukan spill kit
pembersihan tumpahan darah
apakah dilakukan hand hygiene ?
Petugas yang menangani
3 memakai APD lengkap seperti :
a. Pakai topi
b. Google
c. Pakai masker
d. Pakai apron
e. Pakai sarung tangan non
steril dan sarung tangan
rumah tangga
f. Sepatu boot
4 Difuser :
Gelembung udara merata
5 Sirkulasi Pump :
Berfungsi bergantian
7 Bak Pengendap Awal

8 Biofilter Anaerob
9 Biofilter Aerob
10 Bak Pengendap Akhir

11 Desinfeksi
12 Meter Air : Berfungsi
 Debit
13 Ultra Violet
14 Pipa

Rumus:

Jumlah benar item penilaian

x 100 %=¿
Jumlah seluruh item penilaian