FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA/Y DAN TIDAK/T

Tgl/bln/thn : ……………………………………………………

Ranap Ranap perin VK IGD laborato

N
JENIS KEGIATAN atas bawah a rium
O YA T Y Y T Y T Y T Y T
T
1 Tidak menutup kembali
jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda
tajam habis pakai
keorang lain
3 Jika harus memberikan
benda tajam keorang lain
gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam
dimasukan kedalam
Safety Box ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda

tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah
sementara
JUMLAH
JUMLAH YA DAN
TIDAK
PERSENTASE

Petugas Auditor
IPCN

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

 LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Tgl/bln/thn : ……………………………………………………

N P.OBGYN P.GIGI P.BEDAH P. ANAK

JENIS KEGIATAN
O
YA TD YA TD YA TDK YA TDK
K K Petug
1 Tidak menutup kembali jarum
suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam Petugas
habis pakai keorang lain Auditor
3 Jika harus memberikan benda
tajam keorang lain gunakan IPCN
kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan
kedalam Safety Box ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah senentara
JUMLAH
JUMLAH YA DAN TIDAK
PERSENTASE

Cara Perhitungan :

Ya
X 100
Ya+Tidak