SURAT PERSETUJUAN MENUNGGU DIRUANG ISOLASI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Hub dengan pasien :

Dengan ini bersedia menunggu pasien diruang isolasi dengan ketentuan:

1. Pasien yang ditunggu adalah pasien dengan keterbatasan aktifitas, pasien neonatus, anak
yang ketergantungan orangtua
2. Penunggu dalam keadaan sehat, bersedia di swab jika selama menunggu bergejala
3. Penunggu dilarang keluar masuk Ruang Isolasi dan bersedia menunggu sampai denagn
kondisi pasien membaik tanpa bergantian dengan keluarga lain

Keluarga pasien Petugas

( ) ( )