LAPORAN PENERAPAN EVIDENCE BASED PRACTICE NURSING PADA

OBSERVASI ROX INDEKS DALAM MEMPREDIKSI PERLU ATAU TIDAK

TINDAKAN INTUBASI DALAM MEMPREKDISI TINDAKAN INTUBASI ATAU
TIDAK PADA PASIEN COVID-19 MENGGUNAKAN HFNCDI RUANG
KENANGA SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh: Wildan Aditya Prasetya

202002040055

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN PEKALONGAN 2021
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Diawali oleh wabah novel coronavirus (SARS-CoV-2) tahun lalu di Wuhan,
virus ini telah tersebar secara global pada lebih dari 170 negara dan per
tanggal 11 Maret 2020 WHO (World Health Organization) mendeklarasikan
COVID-19 sebagai pandemi. Pasien COVID-19 dapat timbul gejala
pneumonia yang ditandai dengan infiltrat interstitial bilateral, dan memburuk
menjadi ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) dan gagal napas akibat
ketidakseimbangan ventilasi/perfusi akibat shunt (Procopio, et al., 2020).
Selama pandemi COVID-19 berlangsung, jumlah pasien meningkat pesat
dalam waktu singkat, berakibat sarana dan prasarana penunjang yang
diperlukan berkurang. Dalam kondisi tersebut, pendekatan lain seperti
penggunaan High-Flow Nasal Cannula (HFNC), Continuous Positive Airway
Pressure (CPAP), non-invasive mechanical ventilation (NIV) dapat membantu
(Procopio, et al., 2020).
Seiring perjalanan terapi COVID-19, ventilasi mekanis dini diasosiasikan
dengan mortalitas yang tinggi dan penggunaan ventilator berkepanjangan.
Secara simultan, data-data seperti HFNC/NIV dan manuver posisi telungkup
diteliti dapat menstabilkan pasien COVID-19 (Soares III, et al., 2020).Dan
semua penelitian menyoroti risiko intubasi tertunda, yang dikaitkan dengan
tingkat kematian yang lebih tinggi. Oleh karena itu, perhatian khusus harus
diberikan pada waktu intubasi untuk menentukan pasien mana yang akan
mendapat manfaat dari strategi oksigenasi non-invasif. Beberapa penelitian
terbaru telah menilai beberapa indeks, termasuk parameter klinis dan
pernapasan [8,9], seperti indeks ROX — termasuk oksigen saturasi (SpO2),
fraksi oksigen inspirasi (FiO2), dan laju pernapasan (RR) —yang mudah
digunakan [10, 11]. Indeks ROX (SpO2 / FiO2 / RR) lebih dari 4,88 dalam
waktu 2–12 jam memulai HFNC dikaitkan dengan risiko intubasi yang lebih
rendah.
Sehingga penulis tertarik untuk mengetahui pengaruh penilaian indeks ROX
terhadap pencegahan intubasi yang terlambat.
b. Tujuan penulisan
 Tujuan dari penulisan adalah mengetahui pengaruh penilaian indeks ROX
dalam memprediksi perlunya tindakan intubasi atau tidak pada pasien Covid -
19 yang menggunakan HFNC
II. Konsep Dasar
Gagal napas hipoksemia adalah tanda utama dari penyakit coronavirus gejala
berat (COVID19). Pasien dengan usia tua (>80 tahun) merupakan pasien dengan
probabilitas tinggi yang membutuhkan ventilasi mekanis/HFNC (Lee, et al., 2020).
Panduan awal lebih memprioritaskan penggunaan ventilasi mekanis dini
dibandingkan strategi ventilasi non-invasif seperti HFNC dan NIV, didasarkan pada
ketidakefektifan dan resiko penyebaran seperti yang ditunjukkan pada pasien SARS-
CoV dan MERS-CoV. Seiring perjalanan terapi COVID-19, ventilasi mekanis dini
diasosiasikan dengan mortalitas yang tinggi dan penggunaan ventilator
berkepanjangan. Secara simultan, data-data seperti HFNC/NIV dan manuver posisi
telungkup diteliti dapat menstabilkan pasien COVID-19 (Soares III, et al., 2020). Di
Cina, ahli merekomendasikan penggunaan HFNC dan NIV pada pasien dengan
PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg, dan NIV digunakan pada PaO2/FiO2 100150 mHg (Duan,
et al., 2020).
Prinsip terapi oksigen dengan HFNC didasarkan pada sebuah alat yang
mampu memberikan kebutuhan oksigen yang hangat dan lembab pada aliran yang
tinggi melalui nasal kanul. Kanul ini dapat memberikan aliran sampai 60 L/menit
dengan suhu 31-37 oC dengan kelembaban absolut 44 mg H2O/L; FiO2 bervariasi
antara 21-100%. Kelebihan HFNC mencakup pembersihan dead space faring, reduksi
usaha respirasi, efek PEEP (Positive End-Expiratory Pressure), pemberian fraksi
oksigen inspirasi yang konstan, perbaikan pembersihan mukosiliar, dan kenyamanan
pasien. HFNC juga dikenal dapat memberikan PEEP yang rendah, dimana dapat
memberikan efek menguntungkan bagi kondisi gagal napas ringan-sedang. Selain itu,
dengan memberikan gas yang hangat dan terhumidifikasi, HFNC mengurangi usaha
metabolik yang diperlukan untuk mengkondisikan udara. HFNC lebih dapat
ditoleransi dibandingkan dengan bantuan ventilasi lainnya dan mengurangi kejadian
intubasi sehingga memberikan prognosis klinis yang baik pada pasien dengan gagal
napas akut (Procopio, et al., 2020).
Penilaian indeks ROX pada 6 jam pemberian HFNC memberikan nilai
prediktif terhadap status oksigenasi pasien dan prediktor kesuksesan terapi HFNC
(Panadero & et al, 2020). Penilaian ini dapat membantu klinisi untuk mencegah
intubasi yang terlambat yang akan berujung pada prognosis yang buruk. Indeks ROX
dibawah 2,85 pada 2 jam, dibawah 3,47 pada 6 jam dan dibawah 3,85 pada 12 jam
merupakan prediktor kegagalan terapi HFNC (Suffredini & Allison, 2021). Efektifitas
dan kenyamanan HFNC perlu dievaluasi tiap 2 dan 48 jam (Simioli, et al., 2020).
Trombositopenia, peningkatan IL-6 saat inisiasi HFNC, indeks ROX < 5,31 pada 4
jam pertama terapi HFNC merupakan prediktor independen kegagalan teapi HFNC
(Xu, et al., 2020). Penggunaan HFNC berkepanjangan tidak diasosiasikan dengan
prognosis yang buruk (Chandel & et al, 2020). Skor APACHE II dan PSI dapat
digunakan untuk menentukan kapan diperlukan intubasi sehingga tidak terlambat
(Zhang & et al, 2020).
indeks ROX bisa mudah direkam. Namun, meskipun RR, tingkat saturasi dan
oksigen bisa sangat membantu nilai-nilai, kinerja parameter ini untuk menentukan
risiko intubasi. Menurut Roca dan rekannya telah menghitung indeks ROX
menggunakan laju pernapasan dan saturasi oksigen yang diukur dengan denyut nadi
oksimetri (SpO2) / FIO2 . Meskipun SpO2 / Rasio FIO2 sebanding dengan baik
dengan PaO2 / Rasio FIO2 saat pasien menerima rendah konsentrasi oksigen
tambahan, apakah hubungannya berjalan baik dengan FIO2 1 tidak mapan. Bahkan
hubungan SpO2 / FIO2 dengan PaO2 / FIO2 tidak terlalu linier (4). Demikian pula
jatuhnya SpO2 dan PaO2 juga tidak linier (5). Di mereka studi, Roca dan rekan telah
menggunakan terapi HFNO hingga 60 L / menit dan FIO2 dari 1. Mempertimbangkan
fakta-fakta tersebut di atas, an harapan hasil yang lebih baik dan korelasi
menggunakan modifikasi Indeks ROX dihitung dari frekuensi pernapasan dan PaO2 /
FIO2 tidak bisa dikesampingkan. Selain itu, selama pernapasan non-invasif / bantuan,
terutama terapi HFNC, oksigenasi akan bergantung pada pola pernapasan pasien juga.
Adapun indeks ROX dikalkulasikan dengan rumus (Jeschke, et al., 2020 ):

SPO2
Indeks ROX = FiO2
Frekuensi nafas (RR)

Selama terapi nasal cannula (HFNC) aliran tinggi pada pasien dengan gagal napas
hipoksemik akut, sebaiknya tidak menunda intubasi dan memiliki efek samping.
Indeks ROX, yang didefinisikan sebagai rasio saturasi oksigen yang diukur dengan
oksimetri nadi / FIO2 terhadap laju pernapasan, telah dinilai sebagai prediktor
 kebutuhan untuk intubasi pada pasien yang menerima terapi oksigen HFNC. Akurasi
prediksi indeks ROX meningkat seiring waktu dengan AUC 0,679 pada 2 jam, 0,703
pada 6 jam dan 0,759 pada 12 jam. ROX & ge: 4,88 pada 2, 6 dan 12 jam setelah
inisiasi HFNC dikaitkan dengan risiko intubasi yang lebih rendah. Prediktor
kegagalan HFNC meliputi: ROX <: 2.85 pada 2 jam, ROX <: 3.47 pada 6 jam, ROX
<: 3.85 pada 12 jam.
Memprediksi intubasi tetap sulit dan mungkin tergantung pada beberapa kondisi.
Terlepas dari parameter pernapasan, keputusan untuk intubasi juga akan ditentukan
oleh disfungsi organ lainnya, terutama hemodinamik dan neurologis disfungsi.
Pengukuran oksigenasi berulang mungkin juga penting.

III. Evaluasi Hasil EBN

a. Metodologi
1. PICO
P : Pasien Covid-19 yang menggunakan HFNC
I : Penilain ROX indeks
C : tidak ada pembanding atau intervensi lain
O : Mengidentifikasi klien perlu dilakukan intubasi atau tidak
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini berjumlah 302 pasien yang dirawat
3. Tindakan
Instrumen yang digunakan dalam tindakan ini adalah aplikasi ROX
Index calculator yang bisa didownload di Playstore android, tindakan
yang dilakukan yaitu memasukan nilai SPO2, FIO2 dan RR pasien
kedalam aplikasi ROX Index calculator, dilakukan setiap 2 jam sekali.
kemudian aplikasi tersebut menghitung dan hasil nilai yang telah
dihitung tersebut adalah nilai yang digunakan untuk diidentifikasi
pasien tersebut perlu di intubasi atau tidak.
4. Cara Uji
Variabel kuantitatif dibandingkan menggunakan uji t , atau uji
Wilcoxon dalam kasus distribusi tidak normal. Variabel kualitatif
dibandingkan dengan menggunakan uji Chi-square atau uji Fisher,
yang sesuai.
 Beberapa analisis dilakukan. Analisis pertama adalah analisis univariat
untuk menggambarkan karakteristik dan hasil pasien yang diintubasi
dan tidak diintubasi, sedangkan analisis kedua menilai nilai prediksi
indeks ROX untuk intubasi menggunakan kurva ROC untuk
membedakan antara pasien yang membutuhkan intubasi dan yang
mengalami HFNC. keberhasilan. Ambang batas yang ditemukan pada
penelitian sebelumnya kemudian dievaluasi untuk sensibilitas,
spesifisitas, rasio positif kemungkinan dan rasio negatif kemungkinan.

b. Hasil Penelitian
Indeks ROX merupakan salah satu faktor terkait terkuat dengan intubasi.
Lebih banyak data termasuk non-pernapasan parameter dapat dimasukkan
dalam prospektif lebih lanjut. indeks ROX tampaknya memiliki kinerja yang
baik untuk stratifkasi risiko, dan memiliki akurasi untuk membedakan antara
pasien yang membutuhkan intubasi atau tidak.
c. Kekuatan dan Kelemahan
Kekuatan hasil EBN ini adalah indeks ROX dapat membantu tenaga medis
untuk mengidentifikasi perlunya dilakukan tindakan intubasi atau tidak pada
pasien COVID 19 yang menggunakan HFNC sehingga dapat mencegah
keterlambatan intubasi
Kelemahan hasil EBN ini adalah bahasa yang digunakan dalam artikel adalah
bahasa inggris, jadi sulit untuk ditranslatekan ke bahasa indonesia.
d. Implikasi Keperawatan dan Saran
Implikasi dalam artikel tersebut adalah menghitung nilai ROX pada pasien
dengan gangguan pernafasan dengan menggunakan alat bantu nafas HFNC.
Penilaian indeks ROX dilakukan setiap 2 jam sekali dengan rumus
SPO2/FiO2/Frekuensi pernafasan(RR).
Saran untuk penelitian selanjutnya adalah dapat ditambahkan Lebih banyak
data termasuk non-pernapasan parameter dapat dimasukkan dalam prospektif
lebih lanjut.
 Daftar Pustaka

1. Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis,

consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation
failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43:192–9.
2. Ida Katarina (2021), Penggunaan High-Flow Nasal Cannula (HFNC) pada penderita
COVID19; Sebuah tinjauan literatur. Volume 3, Issue 1. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
3. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, et al. Effect of
noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised
patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA.
2015;314:1711–9.
4. Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard J-D, et al.
Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic
respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200–5.
5. Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index
combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow
therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:1368–76.
6. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of
weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445–1450
7. Frat J-P, Ragot S, Coudroy R, Constantin J-M, Girault C, Prat G, et al. Predictors of
intubation in patients with acute hypoxemic respiratory
failure treated with a noninvasive oxygenation strategy. Crit Care Med.
2018;46:208–15.