FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM DI RS

MURNI TEGUH TUBAN BALI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

ICU Poliklinik IGD 4 Floor 5 East NICU/PICU OT VK

NO PERNYATAAN Isolasi
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Td Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
k
1 Tidak menutup kembali
jarum suntik bekas pakai

2 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )
3 Mempunyai tempat
penyimpanan sementara limbah
benda tajam
4 Kotak limbah benda tajam jika ¾
penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah senentara
5 Saat mengirim benda tajam utk
pemusnahan container
menggunakan sarung tangan
Total Jumlah
Rasio

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RS MURNI TEGUH TUBAN BALI
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

ICU Poliklinik IGD 4 5 East Nicu/Picu OT VK

Floor Isolasi
NO PERNYATAAN
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan
sementara
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah dan
penampungan sampah
sementara menggunakan
desinfektan
Total Jumlah

Rasio

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RS MURNI TEGUH TUBAN BALI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

ICU Poliklinik IGD 4 Floor 5 East Nicu/Picu OT VK

NO PERNYATAAN Isolasi
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah
Puskesmas
2 Tersedia tempat sampah dengan kamtong
plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
5 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara
Total Jumlah

Rasio

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)