FORMULIR AUDIT

KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM
RSU
TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :
BERI TANDA (V) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
Tidak menutup kembali jarum suntik
1
bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam habis
2
pakai ke orang lain
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
3
nald kater
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
4
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air)
Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh
ditutup rapat atau disegel dan di buang
5
ke tempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA (A) IPCN

…………………………………………………….. X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)