FORMULIR AUDIT

KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RSU AGHISNA MEDIKA

SIDAREJA

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu
wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan
limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAKKETERANGAN
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai
keorang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam keorang
lain gunakan container
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam
kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B