LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :………….. TANGGAL :…………….

NO. JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Ada kebijakan dan SPO tentang HH di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor rg.Perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub disetiap troli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik disetiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu disetiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan HH
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Petugas Monitoring
TOTAL JUMLAH YA (A)

…………………………………… x 100 =
( )
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :………….. TANGGAL :…………….

No. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunan APD di unit
2. Tersedia masker di rg.perawatan, intensif, tindakan
sesuai dengan kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan,
insentif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedia topi di ruang perawatan, insentif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6. Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di ruang
tindakan

TOTAL JUMLAH YA (A) Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B) ( )

 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :………….. TANGGAL :…………….

NO. PERNYATAAN YA TDK KETERANGAN

1. Ada Kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2. Tersesianya tempat sampah dengan kantong plastik kuning

3. Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik hitam

4. Tersedia petunjuk pembuangan limbah

5. Tersedia troly untuk pengangkutan sampah dari unit

kepenampungan sementara
6. Tersedia tempat penampungan sampah sementara (medis
dan non medis)

TOTAL JUMLAH YA (A) Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B) ( Petugas Monitoring)

 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :………….. TANGGAL :…………….

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

2. Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain

3. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain

gunakan kontainer
4. Limbah beda tajam dimasukkan kedalam kotak khusus
(tahan tusuk dan tahan air)
5. Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat
atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
sampah sementara

Petugas Monitoring
TOTAL JUMLAH YA (A)

…………………………………… x 100 =
( )
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B) Petugas Monitoring
 AUDIT PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :…………… TANGGAL:……….

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan kedalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas mengambil linen kotor untuk dimasukan
kdalam bak linen kotor sesuai dengan wadah yang
ditentukan
3. Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang ditentukan
4. Apakah petugas yang memasukan linen kotor kedalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai dengan
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah bak untuk linen kotor tersedia dengan baik
diruangan
8. Apakah sudah tersedia troli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius

TOTAL JUMLAH YA (A) Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B) ( )

 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN STERILISASI DI INSTALASI CSSD
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :…………… TANGGAL:……….

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

A. PERSYARATAN RUANG STERILISASI
1. Ruangan mempunyai tekanan positif (aliran udara dari
dalam keluar)
2. Kelembaban dijaga dengan suhu 20-23 derajat C
3. Pipa dan kabel tidak menonjol
4. Hanya petugas penyimpanan barang yang boleh masuk
5. Distribusu stok barang dengan sistem FIFO
6. Meja kerja memadai (staninlees steel)
7. Memiliki alat ukur kelembaban dan temperatur
8. Udara dari ruangan kotor dan mengalir keruangan bersih
9. Lantai dan dinding mudah dibersihkan
10. Tersedia wastafel dengan air mengalir
11. Kualitas air baik dibuktikan hasil uji
12. Mesin sterilisator diperiksa secara teratur
13. Memiliki 2 pintu (kotor dan bersih)
14. Tersedia APD
15. Ada pemeriksaan secara berkala dengan indikator fisik,
kimiawi, biologi terhadap alat-alat yang disterilkan
16. Jadwal tata kerja diatur selain di jamkerja juga di luar jam
kerja
B. PENERIMAAN ALAT KOTOR (TAHAP PRE CLEANING)
1. Pintu penerimaan alat kotor terpisah dengan pintu alat
steril
2. Penerimaan alat/instrumen/linen kotor tercatat dibuku
penerimaan dan jumlahnya
3. Pada saat alat kotor diterima disimpan dalam keadaan
tertutup
4. Alat medis bekas pakai direndam menggunakan
enzimatikatau surfaktan/ detergen
5. Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat
C. PEMBERSIHAN ALAT
Pembersihan secara mesin
Pembersihan secara manual
1. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum memulai
2. Petugas memakai APD (sarung tangan, masker, gaun dan
goggle)
3. Keluarkan alat-alat yang telah direndam dan bilas dengan
air mengalir
4. Lepaskan atau buka alat medis yang bisa dilepaskan
5. Sikat perlahan-lahan alat medis dari setiap permukaan
 termasuk gigi gerigi dan lekukan
6. Bilas sampai bersih dengan air hangat
7. Alat dikeringkan dengan kain atau angin angin
8. Buka sarung tangan
9. Lakukan kebersihan tangan
D. DESINFEKSI
1. Desinfeksi alat menggunakan cairan kimia pada alat-alat
medis semi kritikal dan kritikal
E PENGEMASAN (WRAPPED & PACKED)
1. Penyegelan kemasan menggunakan tape indikator
2. Alat dikemas sebelum disterilkan
3. Segel harus rapat menggunakan segel panas/kertas
F. STERILISASI
1. Alat-alat dimasukan kdalam sterilisator dan beserta
indikator
2. Metode sterilisasi
3. Terdapat petunjuk penggunaan alat yang menempel di alat
sterilisator
4. Tombol sterilisator berfungsi dengan baik
5. Ada dokumen pemakaian alat
6. Alat medis yang sudah selesai disterilkan dan indikator
berubah
G. PENYIMPANAN
1. Alat-alat steril disimpan diruang penyimpanan
2. Alat yang sudah steril di kemasan tertera tanggal steril dan
kadaluarsa
3. Alat-alat disusun rapi dan teratur
H. PENDISTRIBUSIAN
1. Alat steril didistribusikan dengan sistem FIFO
I. LAIN-LAIN
1. Terdapat SPO yang menggambarkan semua proses dan
alur kerja sterilisasi alat
2. Kepatuhan petugas CSSD dalam penggunaan APD
3. Pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
terdokumentasi
4. Ada kebijakan single use menjadi re-use dan termonitor
berapa kali re-usenya

TOTAL JUMLAH YA (A) Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B) ( )

 MONITORING & EVALUASI PELAYANAN MAKANAN DI INSTALASI GIZI RSU
KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :…………… TANGGAL:……….

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN & MINUMAN
1. Peralatan makanan & minuman dicuci bersih dengan
menggunakan air bersih dan sabun cuci piring
2. Pencucian memenuhi syarat sanitasi (3 bak atau tahap
pencucian) dengan air hangat
3. Peralatan makanan dan minuman bersih disimpan rapi
dan terhindar dari lalat
B. PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
1. Penyimpanan bahan makanan mentah dipisah sesuai
jenisnya (misal bahan baku kering dipisah dengan bahan
baku basah/beku)
2. Bahan/barang yang disimpan tersusu rapi, bersih dan
mudah diambil
3. Ada rotasi/giliran yang baik dan teratur antara barang
lama dan barang baru (FIFO)
4. Tersedianya pengukur suhu (termometer) ruangan &
pengukur kelembapan di ruang penyimpanan dan
monitor serta dicatat per shif jaga
5. Ruang penyimpanan bahan baku bersih, kering, lantai &
dinding tidak lembab serta ventilasi baik
6. Tersedia pengukur suhu (termometer) dilemari es dan di
monitor serta dicatat per shif jaga
C. PERSIAPAN DAN PENGOLAHAN MAKANAN
1. Pada tempat pengolahan tersedia air memenuhi syarat
air minum tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor memenuhi syarat
3. Tersedia tempat sampah yang tertutup
4. Tidak ditemukannya serangga, kecoa, tikus, kucing atau
binatang lainnya
5. Tenaga pengolah selalu melakukan kebersihan tangan
sebelum bekerja, penampilan rapi dan bersih,
menggunakan APD dan bebas penyakit menular/carrier
6. Pelaksanaan kegiatan mulai dari kegiatan bahan makanan
sampai menjadi makanan dilakukan diatas meja
7. Tersedianya peralatan : pisau, talenan, alat-alat memasak
sesuai peruntukannya dan tidak dicampur adukan
penggunaannya.
8. Pengolahan makanan mengikuti kaidah CPMB
D. DISTRIBUSI MAKANAN
1. Makanan dihidangkan dalam keadaan tertutup /wrap
dilengkapi label nama, rekam medik dan diet
2. Alat pengangkut makanan/Kereta dalam keadaan bersih
3. Alat pengangkut makanan tidak melewati/bertemu
dengan jalur sampah

TOTAL JUMLAH YA Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( )

 MONITORING & EVALUASI PELAYANAN LINEN & LAUNDRY
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG :…………… TANGGAL:……….

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

A PROSEDUR PENERIMAAN LINEN KOTOR
1. Linen kotor diterima dari pintu yang terpisah dari
linen bersih
2. Linen dihitung jumlah/ditimbang dan dicatat di buku
penerimaan
3. Linen kotor dihantarkan ke ruangan dalam keadaan
tertutup di trolley atau dibungkus
B PEMILAHAN LINEN INFEKSIUS & NON INFEKSIUS
1. Linen kotor dipisahkan antara linen infeksius dan
non infeksius
C PENCUCIAN
1. Pencucian linen kotor non infeksius terpisah dengan
linen kotor infeksius
2. Pencucian menggunakan detergen enzymatik
3. Pencucian menggunakan air panas
4. Pencucian menggunakan mesin yang terhubung
langsung dengan air panas
D PENGERINGAN
1. Pengeringan menggunakan mesin pengering
2. Linen tidak dijemur
3. Linen di setrika dan dilipat rapi
E PENYIMPANAN
1. Linen disimpan dalam lemari
2. Linen disusun berdasarkan jenisnya
F PENDISTRIBUSIAN
1. Linen didistribusikan ke ruangan dan diangkut
dengan trolley/plastik bersih
2. Tersedia buku pencatatan jumlah linen yang keluar
G LAIN-LAIN
1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan, apron,
masker, sepatu boot)
2. Tersedia SPO dari masing-masing kegiatan
3. Tersedia denah/alur pencucian linen sampai
pendistribusian

TOTAL JUMLAH YA Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( )

 MONITORING & EVALUASI LINGKUNGAN RUANG PERAWATAN
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

TANGGAL : RUANGAN:

NO. JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

A. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Dinding : Permukaan rata, kuat dan kedap air,
berwarna terang dengan cat tidak luntur
2. Langit-langit : kuat,terang, mudah dibersihkan
dengan tinggi 2,7 meter
3. Lantai : bahan kuat, halus, kedap air, tidak licin,
warna terang, permukaan rata dan pertemuan lantai
dengan dinding berbentuk lengkung
4. Atap : Kuat, tidak bocor, bebas serangga pengganggu
5. Pintu : Kuat, tinggi, cukup lebar dan dapat mencegah
masuknya serangga, tikus, dll
6. Lebar pintu minimal 1,20 meter, tinggi minimal 2,10
meter, dan ambang bawah jendela minimal 1,00 m
dari lantai
7. Tersedia sistem ventilasi yang memadai
B PENATAAN/ PERAWATAN RUANGAN
1. Tersedia sarana kebersihan tangan :
a. Alkohol handrub di tempat yang mudah
diraih (didepan pintu kamar, tempat tidur,
ruang/meja tindakan)
b. Wastafel (1:6 TT dan High care 1:1 TT)
2. Furniture dibersihkan secara rutin setiap hari, khusus
tempat tidur pasien menggunakan desinfektan
3. Peralatan yang meneteap di dinding didisain
sedemikian mungkin sehingga mudah dibersihkan
4. Gorden tidak menyentuh lantai
5. Gorden dicuci periodik 1-3 bulan sekali
6. Tersedia ruangan khusus untuk menyiapkan terapi
injeksi dan tempat penyimpanan obat pasien
7. Tersedia ruang spoel hoek (tempat mencuci
instrumen, linen kotor, pembuangan limbah cair)
8. Nurse station : bersih, dan tidak banyak tempelan di
dinding, tidak ada bunga
9. Ruangan bersih tempat linen bersih, penyimpanan
alat-alat medik yang sudah dibersihkan
10. Pantry : tempat istirahat, minum dan makan, tidak
ada kompor
C. SIRKULASI UDARA
1. Penguunaan sistem pengaturan udara : AC, kipas
angin, jendela (alamiah)
2. Pergantian udara minimal 15x per jam
3. Suhu ruangan terjaga 20-22◦C (terdapat termometer
ruangan )
4. Kelembaban 30-60 %
D. MUTU AIR
1. Kualitas air pernah di uji
E. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1. Pembersihan ruangan dilakukan 2x sehari atau jika
kotor
2. Gunakan lap basah dan peralatan kebersihan
standar (trolly kebersihan, mop, 2 ember dan alat
pemeras kain pel, penampung, kantong limbah,
cairan pembersih/desinfektan)
3. Pembersihn area perawatan dengan desinfektan
4. Perlengkapan alat kebersihan dipisahkan
peruntukannya (untuk rg.perawatan pasien dipisah
dengan kantor perawat)
5. Bersihkan dan desinfeksi permukaan : pagar TT, TT,
meja makan pasien, laci pasien
6. Tersedia spill kit untuk penanganan tumpahan darah
dan B3
7. Pengunjung/penjaga dibatasi jumlahnya 1 orang per
pasien
8. Trolley tindakan dibersihkan setiap habis dipakai

9. Kamar mandi dan toilet dibersihkan 2x sehari dan

bila kotor

10. Pembersihan TT dilakukan setiap pasien pulang

TOTAL JUMLAH YA Petugas Monitoring

…………………………………… x 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( )