PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
Jl. Ir. Soekarno Komplek Perkantoran Kota Palangka Raya
Email : dinkes.palangkaraya@gmail.com
PALANGKA RAYA

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sekretaris Daerah Kota Palangka Raya

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Nomor : 440/262/YANKES-RUJUKAN/IX/2022
Tanggal : 14 September 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pendampingan pasien tidak mampu an. Haris Fadilah yang dirujuk
ke RS Kanker Darmais Jakarta

1. Dalam rangka Kegiatan Pendampingan Pasien Tidak Mampu an. Haris Fadilah, umur 37
tahun, menderita Penyakit Kanker Mandibula,pasien tersebut di rujuk dari RSUD
Doris Sylvanus Palangka Raya ke RS Kanker Darmais Jakarta untuk pengobatan dan
penanganan lebih lanjut.
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada nomor 1 (satu) diatas,
kami menugaskan Sri Dewi Asmawati, A.Md.Keb dan Siska Febrina, Amd. Kep untuk
mendampingi pasien tersebut pada tanggal 15 September 2022 – 17 September 2022.
3. Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut, bersama ini telah disiapkan sejumlah
dokumen untuk mohon dan perkenan persetujuan, yaitu:
a. Surat Tugas (ST); dan
b. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
4. Biaya Perjalanan Dinas ini dibebankan pada DPPA Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya dengan Nomor Rekening 1.02.02.2.02.26.5.02.04.01.0001

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan Terima Kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PALANGKA RAYA

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650910 199303 1 012