TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :

NO INDIKASI/WAKTU Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ket.

1 Sebelum kontak pasien

2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung tangan
steril
4 Sebelum memasang infuse
5 Sebelum mengukur ttv pasien
6 Setelah menyentuh cairan/ darah
pasien
7 Setelah kontak pasien
8 Setelah kontak dgn benda disekitar
pasien
TOTAL

SKORING : X 100 % =

TOOL AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN:

NO ITEM Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Tersedia sabun cair setiap eastafel

2 Tersedia handuk kertas/tisu diwastafel
3 Wastafel bebas dr cairan yg tdk tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah dibawah wastafel
6 Tersedia hundrup di ICU
7 Tersedia poster cuci tangan
8
TOTAL

SKORING : X 100 % =

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RS

RUANGAN :
NO PERNYATAAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Pemisahan limbah dilakukan segera

oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong
plastik ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh diikat
6 Limbah segera di bawa ketempat
pembuangan sementara rumah sakit
7 Tempat sampah terlihat bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap hari
TOTAL

SKORING : X 100 % =

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RS

NO PERNYATAAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Tdk menutup kembali jarum

suntik bekas pakai
2 Tdk memberikan benda tajam pd
orang lain,jk diberikan
menggunkan kontainer
3 Limbah benda tajam dimasukkan
dlm kotak khusus tahan tembus
dan air
4 Kotak benda tajam jk sdh penuh ¾
isi harus ditutup dang anti baru.

TOTAL

SKORING : X 100 % =

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN
RUANGAN:

NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK KET.

1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor/minor
9 Memasang Infuse
10 Memasang Dawer Catheter
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Membersihka peralatan habis pakai
14 Melap meja, monitor, syring pump
di pasien
15 Transportasi pasien
16 Melakukan injeksi
TOTAL

SKORING : X 100 % =

TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI

Pre operasi

YA TIDAK KET.
NO ITEM (A) (B)
1 Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2 Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3 Mandi antiseptik sore hari
4 Pencukuran rambut yang mengagngu jalannya operasi
dengan elektrik clipper
5 Mandi antiseptik setelah pencukuran

TOTAL

TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI :

INTRA OPERASI UNTUK PETUGAS.
NO ITEM YA TIDAK

1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah

2 Tidak memakai kutek,berkuku panjang,memakai

perhiasan
3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah

4 Gunakan APD sebelum masuk kamar bedah

5 kebersihan tangan bedah sebelum menggunakan sarung

tangan
Total

LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER

RUANGAN :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET.

1 Hand Hygiene
 2 Persiapan alat lengkap

3 Penggunaan APD ; Sarung tangan

4 Preparasi kulit
5 Dressing

6 Dokumentasi
TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN KATETER URINE

RUANGAN :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET.

1 KAJI KEBUTUHAN
2 HAND HYGIENE

3 TEKNIK INSERTION

4 CATETER MAINTENANCE
5 CATETER CARE

6 CATETER REMOVAL
TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT BUNDLEs SSI (Surgical Site Infection)/IDO

RUANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET.

1 CLLIPERS
 2 ANTI BIOTIK

3 TEMPERATUR

4 SUGAR
TOTAL

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )