LOG BOOK IPCLN RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

Ruang Rawat inap : DAHLIA IPCLN: Slamet Bulan/Tahun : JULI

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mencatat data surveilans
2 melakukan motivasi kepatuhan petugas
3 melakukan monitoring kepatuhan APD
4 melakukan monitoring kepatuhan limbah
5 monitoring penatalaksanaan linen
6 melakukan monitoring fasilitas cuci tangan
7 melakukan monitoring penempatan pasien
8 melakukan monitoring ruang isolasi
melakukan Monitoring penyuntikan yang
9 aman
10 melakukan monitoring dekontaminas
11 melakukan identifikasi ICRA ruangan
12 melakukan identifikasi ICRA HaIs
melakukan koordinasi kepada IPCN jika
13 ada kecurigaan HAIs dan KLB
melakukan edukasi kepada petugas, pasien,
14 dan pengunjung (keluarga)
melakukan pemantauan pelaksana
15 penyuluhan dan edukasi oleh petugas
melakukan monitoring bundhle phlebitis,
16 ISK, VAP, IADP dan IDO
 LOG BOOK IPCN RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

Bulan/Tahun: Bulan/Tahun :
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
YU

Bulan/Tahun :
ANGGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD
PPI RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
TOPI GOOGLE MASKER APRON
TGL TINDAKAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
7/1/2020 Aff Infus (Diana,ibnu,uke √ √
Ganti Balut (Ibnu √ √
Ambil Sample Darahb (Nalar √ √
7/2/2020 Aff Infus (irlani √ √
Ambil Sample Darah (rina,sasqia √ √

7/3/2020 Aff Infus (diana √ √

Ambil Sample Darah (oktaviana,adha √ √

7/4/2020 Ambil Sample Darah (rina √ √

Aff Infus (indri,uke √ √
Ganti Balut (irlani √ √
7/5/2020

7/6/2020 Aff Infus (indri,inayatus √ √

Ambil Sample Darah (rina √ √

7/7/2020 Ambil Sample Darah (sasqia,adha,oktaviana,rina √ √

Aff Infus (ibnu,wairoh,uun √ √

7/8/2020 Aff Infus (indri,ibnu,desy √ √

Ambil Sample Darah (nalar √ √

7/9/2020 Aff Infus (ibnu,indriyani √ √

Ambil Sample Darah (nalar,sasqia √ √

7/10/2020 Aff Infus (diana,uke √ √

7/11/2020 Aff Infus (uun,irlani,uke √ √

Ganti Balut (diana √ √
Ambil Sample Darah (rina √ √
7/12/2020

7/13/2020 Aff Infus (inayatus,uke √ √

Ambil Sample Darah (nalar,sasqia,rina √ √

7/14/2020 Aff Infus (wairoh √ √

Ambil Sample Darah (adha,rina,wairoh √ √
7/15/2020 Aff Infus (indriyani,ibnu,uun √ √
Ambil Sample Darah (sasqia √ √

7/16/2020 Aff Infus (uke,indriyani,irlani √ √

Ganti Balut (uun √ √
Ambil Sample Darah (sasqia √ √
7/17/2020 Ambil Sample Darah (sasqia,umi,rina √ √
Pasang Infus (wairoh √ √

7/18/2020 Ambil Sample Darah (rina,sasqia,oktaviana √ √

7/19/2020

7/20/2020

7/21/2020

7/22/2020

7/23/2020

7/24/2020

7/25/2020

7/26/2020

7/27/2020

7/28/2020

7/29/2020

7/30/2020
 7/31/2020

mengetahui
petugas pelaksana

(............................)
 LAT PELINDUNG DIRI (APD)
CA BUMIAYU
SEPATU BOOT SARUNG TANGAN BERSIH SARUNG TANGAN STERIL
YA TDK YA TDK YA TDK
√
√
√
√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√

√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
IPCN

(..........................)
 MONITORING FASILITAS CUCI TAN
BULAN/TAHUN : JULI / 2020 RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
TANGGAL :
1 2 8 9 15 16 22 23 29 30
NO INDIKATOR
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Wasfel bebas dari
peralatan yang
1 tidak di inginkan √ √ √ √ √ √

wastafel tampak
2 bersih √ √ √ √ √ √

3 tersedia √ √ √ √ √ √
tissu/handtowel
disetiap wastafel

4 √ √ √ √ √ √
tersedianya sabun
antibakterial
disetiap wastafel

5 ada tempat √ √ √ √ √ √
sampah injak
dibawah wastafel

tempat sampah
6 berfungsi dengan √ √ √ √ √ √
baik

tersedia handrub
disetiap ruangan
7 √ √ √ √ √ √

tersedia poster
8 kebersihan tangan √ √ √ √ √ √

mengetahui IPCN

petugas ruangan
(............................
) (...........................)
TORING FASILITAS CUCI TANGAN
SU ALLAM MEDICA BUMIAYU

IPCN
(...........................)
 MONITORING KEPATUHAN PEMB
RSU ALLAM ME
RUANG : DAHLIA
1 2 15 8 16 22923 29 30
NO INDIKATOR
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Wadah tahan tusukan ada/ tersedia √ √ √ √ √ √
2 Tidak menutup jarum suntik bekas pakai √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
3 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
Hindari memberikan benda tajam habis √ √ √ √ √ √
4 pakai kepada orang lain
Jika harus memberikan benda tajam kepada √ √ √ √ √ √
5 orang lain, gunakan kontainer
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ √ √ √ √ √ √
safety box)
6
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾
penuh ditutup rapat/ 2x24 jam dan di bawa √ √ √ √ √ √
7 ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di
tempatkan sesuai prosedur (tidak di √ √ √ √ √ √
8 sembarang tempat )
TORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

30
T
 MONITORING PENYUNTIKA
RSU ALLAM MEDICA
RUANG : DAHLIA
1 2 3 10 411 12 5 6 7 8 9
NO INDIKATOR
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Petugas memastikan obat sesuai

dengan 5 benar (benar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien,benar obat,benar
dosis,benar cara pemberian dan
1 benar dokumentasi

petugas melakukan cuci tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 sebelum dan sesudah injeksi
jarum suntik (steri) sekali pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 buang

petugas tidak menggunakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

spuit yang sama untuk
4 penyuntikan lebih dari 1 pasien

tempat yang akan dilakukan

injeksi harus menggunakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
alkohol swab sebelum
5 diinjeksikan
tidak melakukan reekeping
setelah melakukan penyuntikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6
sampah benda tajam harus
dibuang ke tempat yang telah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 disediakan (safetybox)
petugas menggunakan APD
pada saat melakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 skintest/pemasangan infus
MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
 30 31
Y T Y T Y
 MONITOR
RSU ALLAM ME
RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO INDIKATOR
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1
2
3
4
5
6
7
8
 MONITORING...........
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y
 DAFTAR PENEMPATAN DAN PROSES TRANSFER PASIEN AIRBORNE DESEASES JIKA RUA
TEKANAN NEGATIF TIDAK ADA
RUANG
BULAN

No Nama NO RM Usia L/P diagnosa

kepatuhan APD
DESEASES JIKA RUANG

tanggal tanggal
masuk keluar
 DAFTAR PENEMPATAN DAN PROSES TRANSFER PASIEN AIRBORNE DESEASES

RUANG
BULAN
kepatuhan
NO NAMA NO RM USIA L/P DIAGNOSA TGL MASUK
APD
 TGL
KELUAR
 MONITORING PENEMPATAN PASIEN AIRBORNE
PPI RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

NO PELEMEN MONITORING YA TIDAK KETERANGAN

PENEMPATAN PASIEN

Pasien ditempatkan di ruang rawat terpisah,

bila tidak memungkinkan kohorthing
Pintu ruangan pasien selalu tertutup
APD selalu tersesdia
1
Masker selalu dipakai saat memasuki ruang
rawat pasien
Pasien dipakaikan masker (ruangan)
Petugas menggunakan masker respiratori
(N95) atau masker bedah 2 rangkap saat
masuk ruangan
Pengunjung menggunakan APD (masker)
TRANSPORTASI PASIEN
2 Pasien dipakaikan masker bedah (saat
dilakukan pemeriksaa)

EDUKASI
3 Pasien, Keluarga, pengunjung teredukasi
(Hand Hygien, Etika Batuk, Limbah)

LINGKUNGAN
Exhaust fan menyala, dan dalam keadaan
bersih
4 Kipas menyala, searah dan bersih

Pembersihan ruangan setelah pasien pulang

Kelembaban udara 40-60% suhu 21-24◦C
 DATA NAMA PASIEN HAIs
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
RUANGAN :
No Tanggal Nama Pasien No RM Phlebitis
PASIEN HAIs
DICA BUMIAYU

ISK VAP IADP Keterangan

 FORMULIR EDUKASI PPI KEPADA PASIEN

Ruang/unit :

Tanggal:

No Nama Pemateri Paraf

No Nama Peserta Paraf

Isi Materi Foto

Nb: Setiap Kegiatan Edukasi dilampirkan foto

mengetahui IPCN
petugas ruangan
(.........................) (.............................)
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VENA PERIPER
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan: DAHLIA

Bulan : JULI
BUNDLES INSERSI
No Tanggal Nama pasien Hand Hygiene Kaji kebutuhan Tehnik steril Petugas terampil
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

BUNDLES MAINTANANCE VENA PERIPER

No tanggal Nama pasien Hand Hygiene Perawatan area Kaji kebutuhan Penggantian
insersi jika tidak perlu administrasi set
segera lepas
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
Nilai =JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
ENA PERIPER
KSI

Petugas terampil Desinfeksi

Tidak area
Ya insersi
Tidak

Penggantian Edukasi
administrasi set

Tidak Ya Tidak
 MONITORING DAN EVALUAS
TIM PENCEGAHAN DAN P
Unit/ Ruangan :

Bulan :
BUNDLES
No tanggal Nama pasien Kaji kebutuhan /ada indikasi

Ya Tidak

BUNDLES MAIN
No tanggal Nama pasien Hand Hygiene Perawatan kateter Urine bag tidak dilantai
perineal setiap
hari/ sesudah BAB
Ya Tidak Ya Tidak Ya
Nilai =JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES ISK
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BUNDLES INSERSI
Pemasangan oleh petugas yang terlatih Kebersihan tangan

Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE ISK

Urine bag tidak dilantai Urine bag Posisi selang tidak terlipat/kinking dan
lebih rendah dari kandung kem drainase tertutup
ih
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Tehnik steril

Ya Tidak

erlipat/kinking dan Segera lepas jika tidak

dibutuhkan lagi

Tidak Ya Tidak
 ONITORING
TIM PENCEGA

BU
No Tanggal Nama pasien Mandi dengan anti se

Ya

BUNDLES INTRA OPERASI

no tanggal Nama Hand Hygiene Instrument steril Menggunakan
pasien Dengan surgical antiseptic skin
antiseptik preparasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai =JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk

BUNDLES POST OPERASI

NO Tanggal Nama Luka ditutup 24 Rawat luka dengan Menggunakan APD
pasien jam- 48jam bila tehnik steril dengan saat merawat luka
terjadi rembesan cairan aseptik sesuai kebutuhan
segera diganti
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 ONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IDO
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BUNDLES PRE OPERASI

Mandi dengan anti septic/plan soap Pencukuran bila diperlukan Gula Darah < 200 mg/dl/normal
dan Dengan Clipper
Ya Tidak Ya Tidak Ya

OPERASI
Tehnik operasi steril System mobile Suhu/kelembaban
personil dibatasi udara
19-24ºC
40-60%

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Kaji nutris pasien

Ya Tidak
a Darah < 200 mg/dl/normal Antibiotik 60 mnt sebelum insisi

Tidak Ya Tidak
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VAP
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan : ICU

Bulan : MEI 2020

\
Tangg No Namapasien Hand Hygiene Tehnik steril Pemakaian APD
al Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
no tanggal Nama pasien Hand Hygiene Oral hygiene Managemen orophar
ingeal dan endotrak
heal
4 – 6 x sehariatau
Ya Tidak Ya K/Tidak
P Ya Tidak
NDLES VAP
KSI

Sedasi
Ya Tidak

Sedasition vacation Posisikepala

30 – 45 ◦
Ya Tidak Ya Tidak
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IADP/CLABSI
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan:

Bulan :
BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pas Hand Hygiene Seleksi area Tehniksteril
ien Ya Tidak insersi secara
Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pas Hand Hygiene Desinfeksi hub CVC Perawatan area
ien denganalkohol 70 % insersi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai =JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
NDLES IADP/CLABSI
AN INFEKSI

Alcohol-based Maximal
chlorhexidine prepar
Ya Tidak penggunaan alat peli
Ya Tidak
Ganti dreasing secar Lepas infus yang
a aseptik tidak perlu
Ya Tidak Ya Tidak