PENGAJUAN ANESTESI ELEKTIF DARI RUANG

RAWAT INAP DAN POLIKLINIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/80/PAB/II/2019 00 1/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI
Tanggal Terbit
19-02-2019

SPO

Proses pengajuan untuk tindakan anestesi pada kasus-kasus yang

terencana / elektif sehubungan dengan tindakan/operasi yang akan
PENGERTIAN
dilakukan.
Untuk melakukan seleksi awal / seleksi administrative sebagai bahan
pertimbangan dalam menentukan status fisik pasien (ASA) guna
TUJUAN menentukan langkah tindakan medis atau tehnik anestesi yang akan
dilakukan sesuai dengan penilaian berbagai aspek yang yang ada.

Surat keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr.AK gani nomor:
Kep/18/II/2019 Tentang Pemberlakuan Spo pengajuan anestesi elektif dari
KEBIJAKAN ruang rawat inap dan poliklinik,pelimpahan wewenang penatalaksanaan
anestesi di rumah sakit Tk II 02.05.01 dr.ak gani.

1. Petugas ruang rawat / poliklinik mengisi formulir pengajuan

operasi/anestesi dan tandatangan oleh Dokter Bedah yang akan
melakukan pembedahan.

2. Formulir pengajuan operasi tersebut dilengkapi dengan status list

disertai hasil-hasil pemeriksaan penunjang antara lain :
a. Tanda-tanda vital meliputi :tekanan darah, nadi,pernapasan, suhu
badan.
PROSEDUR b. EKG untuk pasien umur lebih dari 40 tahun atau dengan keluhan.
c. Thorax foto, bila ada masalah harus ada hasil spirometri dan
konsul kebagian paru.
d. Laboratorium terbaru maximal 1 bulan sebelum operasi dan
sesuai dengan indikasi pasien. Pengajuan operasi ini diajukan
kepetugas penerimaan pengajuan operasi di Departemen
Anestesiologi paling lambat pukul.12.00 WIB
satu hari sebelum operasi.
 PENGAJUAN ANESTESI ELEKTIF DARI RUANG
RAWAT INAP DAN POLIKLINIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/80/PAB/II/2019 01 2/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

3. Dalam status list sudah lengkap dengan hasil konsul spesialis:

a. Interne
b. Jantung
c. Anak untuk pasien anak
4. Petugas penerimaan pengajuan operasi menyeleksi pengajuan dan
status list kemudian diajukan ke Dokter Spesialis anestesiologi
yang akan melakukan tindakan anestesi keesokan harinya,untuk
pemberian premedikasi dan instruksi-instruksi khusus untuk
tindakan anestesi.
5. Formulir-formulir pengajuan yang sudah disetujui Dokter Spesialis
PROSEDUR
Anestesiologi, dikoordinasikan kebagian bedah untuk penjadwalan
lokasi kamar operasi, kemudian status list diambil petugas ruang
rawat / poliklinik untuk diketahui jadwal operasi, pemberian obat
premedikasi.
6. Formulir pengajuan yang belum disetujui Dokter Spesialis
Anestesiologi dikembalikan keruang rawat / poliklinik beserta
status list dengan berbagai saran untuk ditindak lanjuti.
7. Petugas penerimaan pengajuan operasi melakukan timbang terima
dengan petugas yang akan jaga 24 jam untuk pre
operasi

1. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Rawat inap