CHECK LIST SUPERVISI IPCN “RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF”

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)

RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal :
Jam :
No Indikator Temuan Rekomendasi Paraf
Ya Tidak Hasil Petugas
1 FASILITAS RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF
Exhouse fan berfungsi dengan baik

Hepafilter berfungsi dengan baik

Magnehelic berfungsi dengan baik

2 ALAT PELINDUNG DIRI

APD tersedia lengkap di ruang
anteroom
Tersedianya fasilitas tempat APD

Kepatuhan penggunaan APD pada

petugas
Kepatuhan penggunaan APD
penunggu

Kepatuhan penggunaan APD pasien

APD dibuang pada tempat sampah di

ruang anteroom
 CHECK LIST SUPERVISI IPCN “RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF”
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)
RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal :
Jam :
No Indikator Temuan Rekomendasi Paraf
Ya Tidak Hasil Petugas
3 KEBERSIHAN TANGAN
Ada wastafel cuci tangan, dan
dilengkapi dengan tisu, tempat
sampah dan sabun antiseptik
chlorhexidine 2%,atau 4 % di ruang
anteroom
Tersedia handrub di setiap tempat
tidur pasien dan di pintu masuk
ruang isolasi
Pasien dan keluarga pasien paham
tentang langkah- langkah kebersihan
tangan
4 EDUKASI
Edukasi etika batuk

Edukasi hand hygiene

Pengelolaan sputum
 CHECK LIST SUPERVISI IPCN “RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF”
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)
RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal :
Jam :
No Indikator Temuan Rekomendasi Paraf
Ya Tidak Hasil Petugas
5 MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan (infeksius dan non
infeksius dan benda tajam) di ruang
anteroom
Tempat sampah dalam kondisi bersih
dan terlapisi dengan kantong plastik
yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan
jenis limbah( limbah padat infeksius
dan non infeksius ,limbah cair dan
benda tajam)
Sampah diambil dari unit setiap hari
atau ¾ penuh

6 MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari, kursi,trolly,
dll) bersih tidak ada debu
Plafon, dinding tidak berjamur
 CHECK LIST SUPERVISI IPCN “RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF”
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)
RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal :
Jam :
No Indikator Temuan Rekomendasi Paraf
Ya Tidak Hasil Petugas
6 MANAJEMEN LINGKUNGAN
Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Jendela kaca bersih

Pintu selalu dalam keadaan tertutup

IPCN

(Sri Handayani, S.Kep)