JUMLAH

NO PERNYATAAN KETERANGAN
YA TIDAK
A. Handling, Collection dan Transport of
Contaminated Instrumen
Apakah instrumen dibersikah oleh
1 1
pengguna/instalasi
Apakah instrumen dibersihkan oleh petugas
2 1
CSSD

Apakah bahan kontaminan tidak dimasukkan

3 1
dalam kontainer/tempat khusus alat kotor

Apakah instrumen selalu tetap lembab

4 sebelum di transportasikan (dengan 1
handuk/spray enzymatik)
Apakah saat pengiriman instrumen kotor
5 1
pastikan kontainer aman dan tertutup
B, Proses Pembersihan dan Pencucian
Apakah membersihkan kotoran sesuai
6 dengan standart dari pabrik (pengenceran 1
dan temperatur, dll)
Apakah pemberian dilakukan secara manual
7 dan mesin sesuai standart dan petugas sudah 1
memahaminya
Apakah petugas menggunakan APD dengan
8 1
benar
Apakah cairan pembersih (larutan
9 enzymatik) sesuai dengan alat yang di 1
bersihkan

C. Persiapan dan Pengemasan Instrument

Apakah memperhatikan perubahan alat

10 (karatan, kotoran yang melekat, perubahan 1
warna) dengan menggunakan kaca
pembesar/secara inspeksi saja

Apakah dilakukan verifikasi/cek ulang untuk

11 menguji permukaan dan lumen pada alkes 1
yang akan di sterilkan

12 Apakah instrumen dalam keadaan terbuka 1

saat di sterilisasi

13 Apakah set alat/kontainer kapasitasnya tidak 1

melebihi 11 kg
14 Apakah saat pengemasan material di cek dan 1
diperiksa dari kerusakan, lobang, bocor, dll

D. Proses Sterilisasi dan Monitoring

15 Apakah memastikan IFU setiap mesin sudah 1

tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus

16 Apakah penggunaan rigid kontainer untuk 1

berapa kali siklus sesuai parameter IFU

17 Apakah memastikan IFU untuk alat-alat 1

medikal sesuai dengan mesin sterilisasi

18 Apakah susunan dalam Cart Steril ada jarak 1

tiap kemasan

19 Apakah susunan dalam Cart Steril tidak 1

melebihi batas

20 Apakah susunan dalam Cart Steril kemasan 1

tidak menempel ke dinding
Apakah penggabungan muatan : alat metal
21 diletakkan di bawah dari kemasan linen dan 1
plastik

Apakah peletakan alat yang keras seperti

22 waskom, mangkok dan rak diletakkan miring 1
kebagian tepi dengan arah yang sama

Apakah alat yang sudah di sterilkan tidak

23 terlihat adanya percikan air/basah/lembab 1
karena menandakan adanya resiko tidak
steril

Apakah melakukan uji bowie dick (mesin

24 steam) setiap hari sebelum operasional 1
dalam keadaan chamber
Apakah menggunakan indikator eksternal di
25 setiap kemasan 1

26 Apakah menggunakan indikator internal di 1

setiap kemasan
Apakah khusus implant menggunakan
27 indikator internal kelas 5/6 dam B1 1
(pastikan uji B1 sudah di ketahui)

28 Apakah dilakukan uji B1 tiap hari pada siklus 1

pertama pada mesin steam sesuai FDA

29 Apakah dilakukan uji mesin steam pada suhu 1

rendah (E0, H2O2) pada setiap siklus

Apakah bila terjadi kegagalan sterilisasi alat,

30 dilakukan uji bowie dick lagi selama 3x 1
secara berturut-turut
 E. Penyimpanan dan Distribusi
Apakah ruang penyimpanan menggunakan
31 tekanan positif dengan Hepafilter (suhu 20- 1
40, kelembaban 40-60%, pertukaran udara
12-15x/jam

Apakah rak alkes terbuat dari stainless

32 dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 1
cm, langit-langit 60 cm

33 Apakah susunan menggunakan sistem FIFO 1

F. Dokumentasi
Apakah dilakukan dokumentasi alat dari
34 proses yang dilakukan mulai pencucian, 1
pengemasan, sterilisasi dan distribusi alat
35 Apakah sistem Srtacking dilakukan 1
36 Apakah ada kebijakan dan prosedur alat 1
G. Design Fasilitas CSSD
37 Apakah sudah ada alur alat (alur alkes kotor 1
dan alkes bersih)
H. Petugas CSSD
38 Apakah petugas CSSD sudah mendapatkan 1
DIKLAT mengenai CSSD
TOTAL 28 10
 JUMLAH
NO PERNYATAAN KETERANGAN
YA TIDAK
A. Handling, Collection dan Transport of
Contaminated Instrumen
Apakah instrumen dibersikah oleh
1 1
pengguna/instalasi
Apakah instrumen dibersihkan oleh petugas
2 1
CSSD

Apakah bahan kontaminan tidak dimasukkan

3 1
dalam kontainer/tempat khusus alat kotor

Apakah instrumen selalu tetap lembab

4 sebelum di transportasikan (dengan 1
handuk/spray enzymatik)
Apakah saat pengiriman instrumen kotor
5 1
pastikan kontainer aman dan tertutup
B, Proses Pembersihan dan Pencucian
Apakah membersihkan kotoran sesuai
6 dengan standart dari pabrik (pengenceran 1
dan temperatur, dll)
Apakah pemberian dilakukan secara manual
7 dan mesin sesuai standart dan petugas sudah 1
memahaminya
Apakah petugas menggunakan APD dengan
8 1
benar
Apakah cairan pembersih (larutan
9 enzymatik) sesuai dengan alat yang di 1
bersihkan

C. Persiapan dan Pengemasan Instrument

Apakah memperhatikan perubahan alat

10 (karatan, kotoran yang melekat, perubahan 1
warna) dengan menggunakan kaca
pembesar/secara inspeksi saja

Apakah dilakukan verifikasi/cek ulang untuk

11 menguji permukaan dan lumen pada alkes 1
yang akan di sterilkan

12 Apakah instrumen dalam keadaan terbuka 1

saat di sterilisasi

13 Apakah set alat/kontainer kapasitasnya tidak 1

melebihi 11 kg
14 Apakah saat pengemasan material di cek dan 1
diperiksa dari kerusakan, lobang, bocor, dll

D. Proses Sterilisasi dan Monitoring

15 Apakah memastikan IFU setiap mesin sudah 1

tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus

16 Apakah penggunaan rigid kontainer untuk 1

berapa kali siklus sesuai parameter IFU

17 Apakah memastikan IFU untuk alat-alat 1

medikal sesuai dengan mesin sterilisasi

18 Apakah susunan dalam Cart Steril ada jarak 1

tiap kemasan

19 Apakah susunan dalam Cart Steril tidak 1

melebihi batas

20 Apakah susunan dalam Cart Steril kemasan 1

tidak menempel ke dinding
Apakah penggabungan muatan : alat metal
21 diletakkan di bawah dari kemasan linen dan 1
plastik

Apakah peletakan alat yang keras seperti

22 waskom, mangkok dan rak diletakkan miring 1
kebagian tepi dengan arah yang sama

Apakah alat yang sudah di sterilkan tidak

23 terlihat adanya percikan air/basah/lembab 1
karena menandakan adanya resiko tidak
steril

Apakah melakukan uji bowie dick (mesin

24 steam) setiap hari sebelum operasional 1
dalam keadaan chamber
Apakah menggunakan indikator eksternal di
25 setiap kemasan 1

26 Apakah menggunakan indikator internal di 1

setiap kemasan
Apakah khusus implant menggunakan
27 indikator internal kelas 5/6 dam B1 1
(pastikan uji B1 sudah di ketahui)

28 Apakah dilakukan uji B1 tiap hari pada siklus 1

pertama pada mesin steam sesuai FDA

29 Apakah dilakukan uji mesin steam pada suhu 1

rendah (E0, H2O2) pada setiap siklus

Apakah bila terjadi kegagalan sterilisasi alat,

30 dilakukan uji bowie dick lagi selama 3x 1
secara berturut-turut
 E. Penyimpanan dan Distribusi
Apakah ruang penyimpanan menggunakan
31 tekanan positif dengan Hepafilter (suhu 20- 1
40, kelembaban 40-60%, pertukaran udara
12-15x/jam

Apakah rak alkes terbuat dari stainless

32 dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 1
cm, langit-langit 60 cm

33 Apakah susunan menggunakan sistem FIFO 1

F. Dokumentasi
Apakah dilakukan dokumentasi alat dari
34 proses yang dilakukan mulai pencucian, 1
pengemasan, sterilisasi dan distribusi alat
35 Apakah sistem Srtacking dilakukan 1
36 Apakah ada kebijakan dan prosedur alat 1
G. Design Fasilitas CSSD
37 Apakah sudah ada alur alat (alur alkes kotor 1
dan alkes bersih)
H. Petugas CSSD
38 Apakah petugas CSSD sudah mendapatkan 1
DIKLAT mengenai CSSD

39 Apakah petugas saat pencucian alat 1

menggunakan APD lengkap

40 Apakah petugas saat pengemasan alat 1

menggunakan APD lengkap

41 Apakah petugas saat sterilisasi alat 1

menggunakan APD lengkap

42 Apakah petugas saat distribusi alat 1

menggunakan APD lengkap
I. Fasilitas CSSD
43 Apakah tersedia alat sterilisasi sesuai 1
standart
44 Apakah tersedia APD lengkap 1
45 Apakah tersedia tempat sampah (tempat 1
sampah infeksius dan non infeksius)
TOTAL 35 10
 JUMLAH
NO PERNYATAAN KETERANGAN
YA TIDAK
A. Handling, Collection dan Transport of
Contaminated Instrumen
Apakah instrumen dibersikah oleh
1 1
pengguna/instalasi
Apakah instrumen dibersihkan oleh petugas
2 1
CSSD

Apakah bahan kontaminan tidak dimasukkan

3 1
dalam kontainer/tempat khusus alat kotor

Apakah instrumen selalu tetap lembab

4 sebelum di transportasikan (dengan 1
handuk/spray enzymatik)
Apakah saat pengiriman instrumen kotor
5 1
pastikan kontainer aman dan tertutup
B, Proses Pembersihan dan Pencucian
Apakah membersihkan kotoran sesuai
6 dengan standart dari pabrik (pengenceran 1
dan temperatur, dll)
Apakah pemberian dilakukan secara manual
7 dan mesin sesuai standart dan petugas sudah 1
memahaminya
Apakah petugas menggunakan APD dengan
8 1
benar
Apakah cairan pembersih (larutan
9 enzymatik) sesuai dengan alat yang di 1
bersihkan

C. Persiapan dan Pengemasan Instrument

Apakah memperhatikan perubahan alat

10 (karatan, kotoran yang melekat, perubahan 1
warna) dengan menggunakan kaca
pembesar/secara inspeksi saja

Apakah dilakukan verifikasi/cek ulang untuk

11 menguji permukaan dan lumen pada alkes 1
yang akan di sterilkan

12 Apakah instrumen dalam keadaan terbuka 1

saat di sterilisasi

13 Apakah set alat/kontainer kapasitasnya tidak 1

melebihi 11 kg
14 Apakah saat pengemasan material di cek dan 1
diperiksa dari kerusakan, lobang, bocor, dll

D. Proses Sterilisasi dan Monitoring

15 Apakah memastikan IFU setiap mesin sudah 1

tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus

16 Apakah penggunaan rigid kontainer untuk 1

berapa kali siklus sesuai parameter IFU

17 Apakah memastikan IFU untuk alat-alat 1

medikal sesuai dengan mesin sterilisasi

18 Apakah susunan dalam Cart Steril ada jarak 1

tiap kemasan

19 Apakah susunan dalam Cart Steril tidak 1

melebihi batas

20 Apakah susunan dalam Cart Steril kemasan 1

tidak menempel ke dinding
Apakah penggabungan muatan : alat metal
21 diletakkan di bawah dari kemasan linen dan 1
plastik

Apakah peletakan alat yang keras seperti

22 waskom, mangkok dan rak diletakkan miring 1
kebagian tepi dengan arah yang sama

Apakah alat yang sudah di sterilkan tidak

23 terlihat adanya percikan air/basah/lembab 1
karena menandakan adanya resiko tidak
steril

Apakah melakukan uji bowie dick (mesin

24 steam) setiap hari sebelum operasional 1
dalam keadaan chamber
Apakah menggunakan indikator eksternal di
25 setiap kemasan 1

26 Apakah menggunakan indikator internal di 1

setiap kemasan
Apakah khusus implant menggunakan
27 indikator internal kelas 5/6 dam B1
(pastikan uji B1 sudah di ketahui)

28 Apakah dilakukan uji B1 tiap hari pada siklus

pertama pada mesin steam sesuai FDA

29 Apakah dilakukan uji mesin steam pada suhu 1

rendah (E0, H2O2) pada setiap siklus

Apakah bila terjadi kegagalan sterilisasi alat,

30 dilakukan uji bowie dick lagi selama 3x 1
secara berturut-turut
 E. Penyimpanan dan Distribusi
Apakah ruang penyimpanan menggunakan
31 tekanan positif dengan Hepafilter (suhu 20- 1
40, kelembaban 40-60%, pertukaran udara
12-15x/jam

Apakah rak alkes terbuat dari stainless

32 dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 1
cm, langit-langit 60 cm

33 Apakah susunan menggunakan sistem FIFO 1

F. Dokumentasi
Apakah dilakukan dokumentasi alat dari
34 proses yang dilakukan mulai pencucian, 1
pengemasan, sterilisasi dan distribusi alat
35 Apakah sistem Srtacking dilakukan 1
36 Apakah ada kebijakan dan prosedur alat 1
G. Design Fasilitas CSSD
37 Apakah sudah ada alur alat (alur alkes kotor 1
dan alkes bersih)
H. Petugas CSSD
38 Apakah petugas CSSD sudah mendapatkan 1
DIKLAT mengenai CSSD

39 Apakah petugas saat pencucian alat 1

menggunakan APD lengkap

40 Apakah petugas saat pengemasan alat 1

menggunakan APD lengkap

41 Apakah petugas saat sterilisasi alat 1

menggunakan APD lengkap

42 Apakah petugas saat distribusi alat 1

menggunakan APD lengkap
I. Fasilitas CSSD
43 Apakah tersedia alat sterilisasi sesuai 1
standart
44 Apakah tersedia APD lengkap 1
45 Apakah tersedia tempat sampah (tempat 1
sampah infeksius dan non infeksius)
TOTAL 40 3