Form PPI 003

Operasi Dengan FORMULIR MONITORING

Identitas
Luka Insisi PASIEN OPERASI DENGAN LUKA INSISI

Tanggal MRS (isi tgl/bln/thn) Lama Operasi Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi Multiprosedur dgn insisi yg sama
Jam/Mnt : Ya Tidak LSCS Appendic tomy Ya Tidak
......../........../........ Jam insisi : ............/.......... ORIF Explorasi CBD
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi ASA Score
Elektif Darurat 1 2 3 4 Diagnosa : 1 2 3 4
........./......../......... Kualifikasi Dokter Bedah
Berat Badan Spesialis Associate Specialist Dr. Oprator : Klasifikasi Luka
Konsultan Bersih Terkontaminasi
.............kg Bersih Terkontaminasi Kotor
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
≥ 38˚C < 38˚C .................. g/dl ≥ 200 ≤ 200 Ya Tidak Infeksi Kulit Infeksi Mulut/gigi
Merokok Penyakit Saat ini Radi
oterapi Sebelum ya
n Infeksi Mata Infeksi THT
PRE OPS

Ya Tidak DM GGK Sepsis Ya Tidak Infeksi Paru Infeksi Gl tract

Hipertensi NA ...........................
Screenin g MRSA Pencukuran Waktu Pencukuran Mandi Sebelum Op r Profilaksis
Ya Tidak Clipper Pukul : ........./.......... Chlorhexidine body wa sh Ya, Nama Obat :
Hasil : (+) / (-) Silet Lavement Sabun lain NA Dosis ............. Diberikan Jam : ............
NA Ya Tidak Tidak
ASA Scoring :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasikan 4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan menganam jiwa
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan aktivitas tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.

Catatan : 1. Bagian PRE OP diisi oleh perawat ruangan (IPD)

2. Bagian DURANTE dan yang terkait durante ops (hal 1. atas) diisi oleh perawat OT
3. Bagian POST OPS diisi oleh perawat ruangan (IPD). Jika px kontrol ke OPD, diisi oleh perawat OPD
 Sirkulasi Udara OT Air Count OT Kelembaban Ruang OT Antibiotik Tambahan Saat Op Disinfeksi Kulit
DURANTE OPS

....................... ................................. Ya, Nama Obat : Chlorhexidine Alkohol 70 %

................... X / jam
Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis : .........................Pukul : Povidone iodir .......................
(+) (-) (+) (-) Ya, Jenis ............ NA Tidak
Suhu Ruang Implan Jumlah Staf Indikator Instrumen / Alat Steril
Ya, Jenis : ................................. NA ............................ Orang Internal Tidak ada
.........................˚C Sterilisasi CSSD : Ya Tidak External
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak di temukan gejala Keterangan ( isi info penting / Beri
Post Op hari ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tanda √ )
Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain Drain : Tertutup Terbuka
Aff drain Aff Oleh : Perawat Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
POST OPS

Identifikasi ILO
Nyeri/nyeri tekan
Demam
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi /
pemakaian radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri Tanda "√" pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Organ / Rongga
Superfisial Organ/Rongga Sal. Gastrointestinal Intra-Abdominal Sendi / Bursa Vaginal Cuff
Dalam (Fascial / Otot) Sal.Genital perempuan Endokardium Peri / miokardium .........................
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka Kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi viseral
Formula penghitungan angka kejadian Ssi
Jumlah psn dgn SSI x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi kategori bersih dan bersih terkontaminasi

Mengetahui,
KPPI RS Karu/ Katim
Form PPI 004

FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG VENTILATOR

FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP HARI

Ruang : Tgl MRS :

Bulan / Tahun : Diagnosa :
Tangg
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dilakukan, tanda - bila

Intubasi
Ekstubasi

Beri tanda √ bila

tidak dilakukan
Cuci tangan sesuai 5 moment
Oral hygiene 2-3 x/day
Posisi kepala 30˚ - 45˚
Ganti/bersihkan peralatan bila dipakai bersama
Kaji kemampuan Px bernafas sendiri
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%) Kriteria Beri tanda √ p
Nilai PEEP min (tulis angka terendah haian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian
VAC

Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau

turun (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3 cmH2Omin naik ≥ 20 % A
dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil
TEMPERATUR
36°C - 38°C
> 38°C
B
< 36°C
LEUKOSIT
IVAC

4000 - 11.999 /mmᶟ

≥ 12000/mmᶟ C
 ≤ 4000/mmᶟ
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada antibi
Nama Ab 1 :
Nama Ab 2 :
Nama Ab 3 :
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Possible/Probable

Tidak ada / ada non-purulen

VAP

Ada, purulent
Hasil Pemeriksaan Kultur Sputum
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast/candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast/candida
Keterangan :
VAC (Ventilator Associated Contion) : Bila memenuhi kriteria A
IVAC (Infection-related Ventilator-Associated Complication :
VAC + kriteria B dan C + antibiotik baru
Possible VAP (Ventilator Associated Pneumonia) :
IVAC + Kriteria D atau E1
Probable VAP : IVAC + Kriteria E2
D
E1
E2
Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi haria n
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien me
dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator. Sebelum diserahkan, harap kolom
menjadi denominator penghitungan. Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian k
sensitifitasnya.
 Stiker Identitas

al Total
Keterangan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

ada item yang sesuai

otik yang diberikan

Formula Penghitungan Angka

pasien dan bundle prevention yang dilakukan. Kejadian VAP :
ngalami pneumonia akibat pemasangan ventilator Jumlah psn dgn VAP x 1000
total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan Jumlah hari pemasangan ventilator
eterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan
KPPI RS Mengetahui,

Head Nurse
Form PPI 002

Pasien Terpasang FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG CVC

CVC / PICC FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP HARI
S
Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Item Pencegahan BSI Tanggal
Lokasi
(Blood Stream Infection) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
SubclaviculaPasang

Beri tanda √ bila dilakukan,

Jugularis Lepas

tanda - bla tidak dilakuan.

Femuralis Cuci tangan sesuai 5 moment
Cephalic Pemasangan dengan teknik aseptik :
.................. 1. Gunakan masker, penutup kepala,
gown steril, duk steril saat inserasi, sarung
tangan steril
2. Bersihkan area inserasi dg antiseptik
No. CVC Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
12 4 Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
7 3 GEJALA BSI
5 ..... a. Kuman pada kultur darah
Jenis CVC Demam ≥ 38°C
4 lumen Hipothermi ≤ 36°C
3 lumen b. Hipotensi
2 lumen Apneu
1 lumen Bradicardi
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN d
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien ter
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akh
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula penghitungan angka kejadian CLABSI (Centrl Line-Associated Bloodstream Infection)/ IADP
Jumlah psn dgn CLABSI X 1000
Jumlah hari pemasangan CVC

Mengetahui,
KPPI RS Karu/ Katim
tiker Label Pasien

Total
Keterangan
26 27 28 29 30 31 (hari)
 i ext 104
pasang CVC.
ir.
Form PPI 001

Pasien Terpasang Kateter FORMULIR MONITORING

Urin PASIEN TERPASANG KATETER URIN
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP HARI

Ruang : Tgl MRS :

Bulan / Tahun : Diagnosa :
Tanggal
Jenis Cath Item Pencegahan ISK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Silikon Pasang
Folley Lepas

Beri tanda √ bila dilakukan, tanda - bila

Metal Nama Pemasang
Cuci tangan sesuai 5 moment
Pemasangan dengan teknik aseptik
Fiksasi dengan baik
Urin bag di bawah bladder
Posisi kateter baik/tdk tertekuk, terlipat
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak bladder training dgn klem
tidak dilakuan.

No. Cath
Tidak membuka sambungan antara cath
dan selang urin bag
6 Perineal hygiene dg air dan sabun 2x/hari
8 Gelas ukur terpisah antara pasien
10 Ada indikasi pemakaian kateter urin
12 GEJALA ISK
14 Demam ≥ 38°C
16 Nyeri supra-pubic
18 Urgency/anyang2an
a
20 Frequency/sering kencing
 22 Dysuria/nyeri saat kencing
....... Nyeri costovertebral angel
b Kuman biakan urine ≥ 10⁵/ml
c Pyuria ( ≥ 10 leukosit urin )
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom y
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan dan berapa lama tiap pasien terpas
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPC
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI (Catheter associated Urinary Tract Infections)
Jumlah psn dgn Ca-UTI X 1000
Jumlah hari pemasangan Kateter Urine
Men
KPPI RS Karu
 Stiker Label Pasien

Total
25 26 27 28 29 30 31 (hari) Keterangan
ang tersedia
ang.
N.
akhir.

getahui,
/ Katim
 Data Survillans Pemakaian Alat Invasive IVL (Diisi oleh PJ Pasien Setiap Shift)

Bulan : Nama : Alamat :

Ruang : Register: Dx Masuk :

Tanggal Total
Lokasi Item Pencegahan Plebithis Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
Metacarpal
Chepalik Pasang
Vena basillc Ruang pasang
Digital Lepas
Median Cubiti Nama pemasang
Medantebrachial Masih ada alasan pemasangan
............... Pemasangan sesuai prosedur : hand hygiene
No. IV Tidak dilakukan re-palpasi setelah desinfeksi
18 20 22 Fiksasi dengan baik, bersih tidak basah
24 26 Menggunakan closed sistem pada saat terapi
Dilakukan desinfeksi sebelum infeksi melalui IVL
Jenis cairan Tidak ada bekuan darah/clothing
Hipotonis < 250 mOs m/L GEJALA PLEBITIS
Isotonis 250 0 Tidak ada nyeri kemerahan atau bengkak
Hipertonis
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan <
1a.
2,5 cm, tidak ada bengkak, tidak ada
pengerasan

Gol Obat yang diberikan 1b. Nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,
ada bengkak ≥2,5cm, tidak ada pengerasan

Antibiotik 2 Nyeri, kemerahan > 4cm, bengkak < 7,5cm,

ada pengerasan < 7,5 cm

Analgesik 3 Nyeri, kemerahan > 7,5cm, bengkak >7,5cm,

pengerasan >7,5 cm

Gastroprotektan antipenetik 4 Nyeri, kemerahan >7,5cm, bengkak >7,5cm,

pengerasan > 7,5 cm, keluar cairan purulen

Keterangan
1. Isi kolom dengan tanda centang (√) bila sesuai dengan kriteria dan tanda (0) bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
2. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung/dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
3. Ganti IV kateter jika skala penilaian 2 atau lebih, kecuali pada kasus nyeri.
Mengetahui,
KPPI RS Karu/ Katim