RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282

FORM SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

Instalasi : Hari / Tanggal :

Ruangan : Observer : Jam : s/d

SEBELUM SETELAH SETELAH SETELAH METODE CUCI

TENAGA KESEHATAN SEBELUM
KONTAK KONTAK TERPAPAR KONTAK TANGAN
NO PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN
(LINGKARI SALAH SATU) 6 LANGKAH
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 D P CS PL PR FT GZ MP
2 D P CS PL PR FT GZ MP
3 D P CS PL PR FT GZ MP
4 D P CS PL PR FT GZ MP
5 D P CS PL PR FT GZ MP
6 D P CS PL PR FT GZ MP
7 D P CS PL PR FT GZ MP
8 D P CS PL PR FT GZ MP
9 D P CS PL PR FT GZ MP
10 D P CS PL PR FT GZ MP
11 D P CS PL PR FT GZ MP
12 D P CS PL PR FT GZ MP
13 D P CS PL PR FT GZ MP
14 D P CS PL PR FT GZ MP
15 D P CS PL PR FT GZ MP
16 D P CS PL PR FT GZ MP
17 D P CS PL PR FT GZ MP
18 D P CS PL PR FT GZ MP
19 D P CS PL PR FT GZ MP
20 D P CS PL PR FT GZ MP
21 D P CS PL PR FT GZ MP
22 D P CS PL PR FT GZ MP
23 D P CS PL PR FT GZ MP
24 D P CS PL PR FT GZ MP
25 D P CS PL PR FT GZ MP
26 D P CS PL PR FT GZ MP
27 D P CS PL PR FT GZ MP
28 D P CS PL PR FT GZ MP
29 D P CS PL PR FT GZ MP
30 D P CS PL PR FT GZ MP
31 D P CS PL PR FT GZ MP
32 D P CS PL PR FT GZ MP
33 D P CS PL PR FT GZ MP
34 D P CS PL PR FT GZ MP
35 D P CS PL PR FT GZ MP
36 D P CS PL PR FT GZ MP
37 D P CS PL PR FT GZ MP
38 D P CS PL PR FT GZ MP
39 D P CS PL PR FT GZ MP
40 D P CS PL PR FT GZ MP
TOTAL MOMEN
% KEPATUHAN % KETEPATAN CUCI TANGAN
Jumlah momen ya : jumlah seluruh momen x 100 (Jumlah benar : jumlah total x 100)

Keterangan :
D : Dokter 5 Momen Kebersihan Tangan :
P : Perawat 1. Hand Hygiene sebelum kontak dengan pasien
CS : Cleaning Service 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan aseptic
PL : Petugas Lab 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
PR : Petugas Radiologi 4. Hand Hygiene setelah kontak dengan pasien
FT : Fisioterapi 5. Hand Hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
GZ : Gizi
MP : Mahasiswa Praktek