CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA

TAHUN 2020

RUANG .... Tanggal :

No TEMUAN Paraf karu / ka.

INDIKATOR REKOMENDASI / RTL
. Ya Tidak NA KETERANGAN inst
A. PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai
6
(recapping)
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami
7
penyakit infeksi
NILAI 1 0 0 100%
B. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut,
9
lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2 dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis
limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3 (limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair
dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan
3 masker di leher, di jidat, disaku dan menulis, menerima
telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
APD yang tidak disposable dibersihkan setiap
4
hari/setiap selesai dipakai
5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tissu,
1 tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%
atau 4%
Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan
2
koridor ruangan
3 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
4
kondisi bersih
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
F. MANAJEMEN LINEN
1 Penyiapan linen tertata rapi di almari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya
Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang
4 diletakkan dilantai atau tempat yang tidak semestinya,
tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
G. MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non
1
kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 1 0 0
 Skoring Nilai Kepatuhan :
1
x100% = 100% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 1 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 PERSONEL 100%
2 MANAJEMEN LINGKUNGAN #DIV/0!
3 MANAJEMEN LIMBAH #DIV/0!
4 ALAT PELINDUNG DIRI #DIV/0!
5 FASILITAS HAND HYGIENE #DIV/0!
6 MANAJEMEN LINEN #DIV/0!
7 MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG INTERNIS Tanggal : 2020-02-03

No TEMUAN Paraf karu / ka.

INDIKATOR REKOMENDASI / RTL
. Ya Tidak NA KETERANGAN inst
A. PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
Masih melakukan recapping krn tdk d
Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai KIE kembali tentang penyuntikan yang
6 sediakan nampan dan tidak ada troley yg
(recapping) aman
mobile untuk membawa safety box
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami
7
penyakit infeksi
NILAI 6 1 0 86%
B. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik Tidak di cek setiap hari Edukasi kepada Kepala Ruangan
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut,
9 Masih ada kucing dan kecoa Laporan ke kesling
lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
NILAI 7 4 0 64%
C. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2 dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis
limbah
KIE tentang pengeloaan limbah yang
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah Pemilahan limbah masih salah, ada
benar dan komunikasi dengan
3 (limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair limbah non medis (sampul perekat) yg d
manajemen tentang limbah flabot infus
dan benda tajam) buang ke infeksius.
yang bisa di olah menjadi limbah non B3
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
NILAI 5 1 0 83%
D. ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan
3 masker di leher, di jidat, disaku dan menulis, menerima
telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
APD yang tidak disposable dibersihkan setiap
4
hari/setiap selesai dipakai
5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
NILAI 5 0 0 100%
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tissu,
1 tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%
atau 4%
Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan
2
koridor ruangan
Laporan Ke Penunjang Non Medis
3 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel Tidak ada t4 sampah
tentang pengadaannya
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
4
kondisi bersih
NILAI 3 1 0 75%
F. MANAJEMEN LINEN
1 Penyiapan linen tertata rapi di almari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya
Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang
4 diletakkan dilantai atau tempat yang tidak semestinya,
tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
NILAI 4 0 0 100%
G. MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non
1
kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
 NILAI 3 0 1 100%
TOTAL NILAI 33 7 1

Skoring Nilai Kepatuhan : 33 x100% = 83% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 40 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 PERSONEL 86%
2 MANAJEMEN LINGKUNGAN 64%
3 MANAJEMEN LIMBAH 83%
4 ALAT PELINDUNG DIRI 100%
5 FASILITAS HAND HYGIENE 75%
6 MANAJEMEN LINEN 100%
7 MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN 100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI GIZI
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG GIZI Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. BAHAN MAKANAN
Daging / ikan sebelum disimpan dilakukan
1
pembersihan
2 Sayuran sebelum dismpan dilakukan pembersihan
3 Telur sebelum dismpan dialkukan pembersihan
Bumbu masak sebelum disimpan dilakukan
4
pembersihan
NILAI 1 0 0 100%
B. PENGATURAN PENYIMPANAN
Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah
1
disimpan
2 Ada rotasi penyimpanan (First In First Out
3 Ada kartu stock / chek di setiap barang
Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan
4
jenisnya
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. KEAMANAN DAN KEBERSIHAN GUDANG
1 Bebas binatang (serangga,kecoa,tikus)
2 Tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm
Jarak antar penyimpanan barang paling atas
3
dengan langit - langit ±60 cm
Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15
4
cm
5 Suhu ruangan 20º-24ºC
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN
1 Air tidak terkontaminasi
2 Pembuangan air kotor lancar
3 Tempat sampah tertutup
4 Rapat dari serangga dan tikus
Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan
5
bersih
6 Penyimpanan alat tertata rapi
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
E. TENAGA PENGOLAH
1 Penampilan bersih
Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
2
makanan
Memakai APD (tutup kepala, masker, celemek,
3 sarung tangan plastik, penjepit) saat menjamah
makanan
4 Berkuku pendek
5 Tidak memakai perhiasan di tangan
6 Petugas uji kuman E.Coli
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
F. PROSES PENGOLAHAN
1 Cara pengolahan makanan bersih
Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis
2
dan spesifikasi
Tempat persiapan meja peracikan bebas semut,
3
kecoa, tikus dan kucing
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara
4
penggunaanya
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
G. CARA PENGANGKUTAN
1 Alur pengangkutan makanan sesuai standar
2 Alat pengangkutan makanan bersih
Trolley membawa makanan terpisah dengan alat
3
makan kotor
4 Makanan dibawa dalam kontainer tertutup
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
H. PENYAJIAN MAKANAN
1 Kebersihan alat penyajian baik
2 Penampilan petugas bersih
3 Tehnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati
Tehnik penyajian yang baik, makanan dilakukan
4
wrapping
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
I. PENYIMPANAN DI LEMARI PENDINGIN
1 Sesuai dengan bahan makanan
2 Sesuai suhu
 Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak sering buka
3
tutup
4 Ada form pengontrol suhu
5 Fomulir diisi secara rutin
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
J. FASILITAS
1 Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan berfungsi
2 APD lengkap
3 Poster kebersihan tangan
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
K. KEBERSIHAN RUANGAN
1 Lantai tidak licin
2 Permukaan tidak berdebu
3 Tidak ada lawa-lawa
4 Tempat sampah tertutup
5 Penempatan tempat sampah tertutup sesuai lokasi
6 Kamar mandi bersih, tidak berbau
Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari
7
peralatan
8 Rak penyimpanan bersih
9 Kelengkapan APD kebersihan ruangan
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 1 0 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 1 x100% = 100% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 1 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 BAHAN MAKANAN 100%
2 PENGATURAN PENYIMPANAN #DIV/0!
3 KEAMANAN DAN KEBERSIHAN GUDANG #DIV/0!
4 TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN #DIV/0!
5 TENAGA PENGOLAH #DIV/0!
6 PROSES PENGOLAHAN #DIV/0!
7 CARA PENGANGKUTAN #DIV/0!
8 PENYAJIAN MAKANAN #DIV/0!
9 PENYIMPANAN DI LEMARI PENDINGIN #DIV/0!
10 FASILITAS #DIV/0!
11 KEBERSIHAN RUANGAN #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI CSSD
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG CSSD Tanggal :

TEMUAN Paraf
No. INDIKATOR REKOMENDASI/ RTL
Ya Tidak NA KETERANGAN karu

A. ALUR
1 Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian, pengemasan,
2
sterilisasi dan penyimpanan)

NILAI 1 0 0 100%

B. PETUGAS
1 Penampilan bersih
2 Memakai APD
3 Berkuku pendek dan tidak pakai cat kuku
4 Tidak memakai perhiasan di tangan
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. PENGEMASAN DAN LABELING
1 Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
2 Tanda indicator di bubuhkan
3 Seal kondisi rapat
4 Petugas menggunakan APD
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. STERILISATOR
1 Kondisi bersih
2 Alat selalu siap pakai
3 Ada bukti kalibrasi alat
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
E. TEMPAT PENYIMPANAN ALAT
1 Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
2 Temperature ruangan 20 – 24 0 dan kelembaban 40 – 60%
3 Ada kartu control temperature dan kelembaban
Penyimpanan alat dalam rak / lemari khusus dengan jarak dari
4
lantai ± 60cm, dari dinding ± 25 cm
5 Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
F. PENDISTRIBUSIAN
1 Ada pencatatan / pendokumentasian alat yang didistribusikan
2 Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
G. FASILITAS LAIN DAN KEBERSIHAN
1 Sarana cuci tangan lengkap
2 Tersedia APD lengkap
3 Toilet dalam kondisi bersih
4 Ada tempat / lemari B3
5 Tersedia eye wash
6 Tersedia Spill Kit
7 Alat kebersihan disimpan rapi
8 Penataan ruangan baik
9 Tidak terdapat makan dan minuman di tempat kerja
10 Ada bukti hasil pemeriksaan air
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 1 0 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 1 x100% = 100% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 1 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 ALUR 100%
2 PETUGAS #DIV/0!
3 PENGEMASAN DAN LABELING #DIV/0!
4 STERILISATOR #DIV/0!
5 TEMPAT PENYIMPANAN ALAT #DIV/0!
6 PENDISTRIBUSIAN #DIV/0!
7 FASILITAS LAIN DAN KEBERSIHAN #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI LOUNDRY
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG LAUNDRY Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. ALUR
1 Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2 Area bersih dan kotor terpisah
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. PENCUCIAN
1 Mesin cuci infeksius terpisah
2 Tersedia chemical sesuai kebutuhan
3 Tersedia air panas
4 Petugas menggunakan APD
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. DISTRIBUSI
1 Troli linen bersih dan kotor terpisah
2 Ada dokumen pendistribusian
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. PETUGAS
1 Petugas menggunakan APD yang sesuai
2 Tidak menggunakan perhiasan tangan
3 Kuku pendek dan tidak menggunakan cat kuku
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
E. FASILITAS DAN KEBERSIHAN
1 Tersedia sarana cuci tangan lengkap
2 Tersedia APD lengkap
3 Tersedia tempat / lemari B3 / Spillkit
Temperature ruang penyimpanan 20-24 0C dan
4
kelembaban 40-60 %
5 Kamar mandi bersih, tidak berbau
6 Penyimpanan linen bersih tertata rapi di lemari tertutup
NILAI 1 0 0 100%
TOTAL NILAI 1 0 0

Skoring Nilai Kepatuhan :

1
x100% =
100% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 1 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 ALUR #DIV/0!
2 PENCUCIAN #DIV/0!
3 DISTRIBUSI #DIV/0!
4 PETUGAS #DIV/0!
5 FASILITAS DAN KEBERSIHAN 100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI LABORATORIUM DAN BANK DARAH
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG LABORATORIUM Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Jendela kaca bersih
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tida klicin
5 Suhu ruangan 22-26ºC
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah dalam kondisi bersih sesuai
1
dengan kebutuhan
2 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
3 Limbah cair ke Spoolhoek
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
APD yang re-use dibersihkan setiap hari / setiap
3
selesai dipakai
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. FASILITAS
1 Tersedia handrub, wastafel lengkap
2 Tersedia eye wash
3 Kamar mandi bersih, tidak berbau
4 Ada Almari B3 dan spilkit lengkap
NILAI 1 1 0 50%
TOTAL NILAI 1 1 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 1 x100% = 50% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 2 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 MANAJEMEN LINGKUNGAN #DIV/0!
2 MANAJEMEN LIMBAH #DIV/0!
3 ALAT PELINDUNG DIRI #DIV/0!
4 FASILITAS 50%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RADIOLOGI
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

RUANG RADIOLOGI Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu, Tidak
1
ada lawa-lawa
2 Lantai bersih, kering dan tidak licin
3 Jendela kaca bersih
4 Gorden dicuci 3 bulan sekali/ jika kotor
5 Toilet bersih, tidak berbau
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. MANAJEMEN LINEN
1 Tersedia almari linen bersih yang bersih dan tertutup
2 Tersedia baju ganti untuk pasien, diganti setiap hari
3 Ada tempat linen kotor, dalam keadaan bersih dan tertutup
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
2 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
3 Ada almari B3 dan spilkit lengkap
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
APD yang re-use dibersihkan setiap hari / setiap selesai
3
dipakai
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan lengkap, dan handrub di setiap
1
ruangan tindakan
NILAI 1 0 0 100%
TOTAL NILAI 1 0 0

Skoring Nilai Kepatuhan :

1
x100% =
100% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 1 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 MANAJEMEN LINGKUNGAN #DIV/0!
2 MANAJEMEN LINEN #DIV/0!
3 MANAJEMEN LIMBAH #DIV/0!
4 ALAT PELINDUNG DIRI #DIV/0!
5 FASILITAS HAND HYGIENE 100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI RUANG ISOLASI
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

Ruang .... Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. JENIS TRANSMISI
1 Kontak
2 Droplet
3 Airborne
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. FASILITAS
Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan
1
berfungsi
2 APD lengkap sesuai kebutuhan
Tersedia tempat pembuangan limbah sesuai
3
jenisnya
4 Tersedia kamar mandi didalam
5 Poster dan tanda peringatan
NILAI 1 1 0 50%
C. LINGKUNGAN
1 Ruangan selalu tertutup
2 Desinfeksi ruangan setiap pasien pulang
3 Exhaust fan berfungsi dengan baik
4 Tekanan positif / negatif*
5 Suhu ruangan 22-26ºC
6 Ventilasi alami/mekanis /campuran*
7 Arah aliran udara terkontrol
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 1 1 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 1 x100% = 50% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 2 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 JENIS TRANSMISI #DIV/0!
2 FASILITAS 50%
3 LINGKUNGAN #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI FARMASI
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

Ruang .... Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu. Tidak ada
1
lawa-lawa
2 Lantai bersih, kering dan tidak licin
3 Rak obat dalam kondisi bersih tidak berdebu
4 Kardus obat/alat di lantai dialasi palet dan tertata rapi
Tidak terdapat makan dan minuman di tempat penyiapan obat dan di
5
kulkas obat
Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus, semut, lalat , kucing
6
dll)
7 Suhu ruangan 22-26ºC
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
2 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
3 Ada almari B3 dan spilkit lengkap
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 APD yang re-use dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
NILAI 2 1 0 67%
D. FASILITAS DAN HAND HYGIENE
1 Tersedia fasilitas hand hygiene lengkap
2 Petugas tidak ber kuku panjang dan tidak memakai perhiasan tangan
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 2 1 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 2 x100% = 67% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 3 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 MANAJEMEN LINGKUNGAN #DIV/0!
2 MANAJEMEN LIMBAH #DIV/0!
3 ALAT PELINDUNG DIRI 67%
4 FASILITAS DAN HAND HYGIENE #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI KAMAR OPERASI
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

KAMAR OPERASI Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya TIDAK NA KETERANGAN
A. MENEJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari, kursi,trolly tindakan dll) bersih tidak ada
1
debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Suhu OK 19-24ºC,Kelembaban 40-60%
6 Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam area OK
7 Petugas yang ada di dalam ruang OK dibatasi secukupnya
Tidak keluar masuk ruangan OK selama operasi berlangsung
8
(pintu ditutup kembali)
9 Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai
10 Kamar mandi bersih, tidak berbau
11 Baik (ada bukti maintenance, filter diganti tiap 6 bulan)
12 Exhaust berada di sisi bawah dan berfungsi dengan baik
13 Sandal OK tidak digunakan untuk kamar mandi
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
B. MANAJEMEN LINEN
1 Almari linen bersih
Linen bersih dipisah menurut jenisnya, didistribusikan menurut
2
ketentuan FIFO
3 Linen kotor dipisah menurut jenisnya
4 Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam OK
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
C. MENAJEMEN LIMBAH
1 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
2 Ada spoelhok dalam kondisi bersih
3 Ada Almari B3 dan Spill Kit lengkap
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
D. APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Sepatu/alas kaki OK tertutup dan mudah dibersihkan
NILAI 1 2 0 33%
E. FASILITAS HAND HYGIENE
1 Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun CHG 4%,
2 Ada handrub di setiap OK
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
F. MENAJEMEN PERALATAN OKA
1 Peralatan medis dalam kondisi bersih
Suction dalam kondisi bersih, kering (jika tidak dipakai) dan
2
diganti setiap selesai operasi (satu pasien)
3 Manset dicuci setiap minggu/tampak kotor
Instrumen steril disimpan dengan aman, bersih, bebas debu
4
dan bebas dari benda lain
NILAI 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 1 2 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 1 x100% = 33% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 3 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 PERSONEL #DIV/0!
2 MANAJEMEN LINGKUNGAN #DIV/0!
3 MANAJEMEN LIMBAH #DIV/0!
4 ALAT PELINDUNG DIRI 33%
5 FASILITAS HAND HYGIENE #DIV/0!
6 MANAJEMEN LINEN #DIV/0!
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI KAMAR JENAZAH
RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2020

KAMAR JENAZAH Tanggal :

TEMUAN
No. INDIKATOR REKOMENDASI / RTL Paraf karu
Ya Tidak NA KETERANGAN
A. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Jalur masuk dan keluar jenazah dibedakan
2 Ketersediaan air bersih mencukupi
Ruang pemulasaran jenazah bebas dari debu, jamur dan lawa-
3
lawa
Ruang pemulasaran jenazah bebas dari serangga, kecoa, semut,
4
lalat, tikus dan kucing
5 Sistem sirkulasi udara yang baik
6 Ada tempat sampah yang tertutup
7 Air limbah bekas pencucian jenazah mengalir ke IPAL
1 1 0 50%
B. ALAT PELINDUNG DIRI DAN FASILITAS
1 Tersedia APD lengkap sesuai kebutuhan
2 Tersedia tempat APD
3 APD digunakan dengan benar sesuai indikasi
APD yang tidak sekali pakai setelah digunakan dicuci dan
4
disimpan di almari tertutup untuk digunakan kembali.
5 Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius
6 Tersedia fasilitas kebersihan tangan
7 Tersedia Almari B3 dan Spillkit lengkap
Tersedia kantong jenazah ketika transfer jenazah dengan penyakit
8
menular
2 0 0 100%
C. KEBERSIHAN TANGAN
Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tissue, tempat
1
sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2% atau 4%.
2 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih.
3 Kepatuhan petugas untuk melakukan kebersihan tangan
0 0 0 #DIV/0!
TOTAL NILAI 3 1 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 3 x100% = 75% Katagori Kepatuhan : Petugas Unit Petugas Supervisi
Keterangan : 4 * < 75 % = Minimal
YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator * 75 % - 84 % = Cukup
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan * > 85 % = Baik
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan (.................................) (Ns. ZULKIFLI, S.Kep)

NO INDIKATOR PERSEN
1 KEBERSIHAN LINGKUNGAN 50%
2 ALAT PELINDUNG DIRI DAN FASILITAS 100%
3 FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN #DIV/0!