PETUNJUK PENGISIAN FORM SURVEILANS HAIs

Ruangan : (diisi nama ruangan)

Bulan : (diisi bulan pengisian form)

Jumlah TT (Tempat Tidur di ruang perawatan)

1. Jumlah Pasien Tirah baring diisi jumlah total pasien yang dirawat hari itu
(termasuk pasien yang ekstra bed)
2. Jumlah Pasien HAP diisi jumlah pasien yang dinyatakan HAP (Hospital
Acquired Pneumonia) oleh Dokter yang merawat di hari itu dan HAP didapatkan
di RSUD dr Doris Sylvanus. Indikator HAP lihat Profil Indikator Komite PPI.
3. Jumlah Pasien Decubitus Grade II diisi jumlah pasien yang mendapatkan
Decubitus (luka tekan akibat tirah baring) grade II dan luka tekan tersebut
didapatkan di RSUD dr Doris Sylvanus. Indikator Decubitus Grade II lihat
Profil Indikator Komite PPI.
4. Jumlah Pasien terpasang Kateter diisi jumlah pasien yang menggunakan
kateter di hari itu
5. Jumlah Pasien ISK terkait pemasangan kateter urine diisi jumlah pasien yang
dinyatakan mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK) setelah pemasangan
kateter ≥ 48 jam dan pemasangan kateter dilakukan oleh petugas di RSUD dr
Doris Sylvanus. Indikator ISK lihat Profil Indikator Komite PPI.
6. Jumlah pasien terpasang infus perifer diisi jumlah iv catheter/venflon/iv
stopper yang terpasang perifer dipasien pada hari itu
7. Jumlah Pasien Phlebitis diisi jumlah pasien yang mengalami
phlebitis/inflamasi terkait pemasangan iv catheter/stopper/abocath pada hari
itu. Indikator Phlebitis lihat Profil Indikator Komite PPI
8. Jumlah pasien terpasang vena sentral (CVC/CVL) diisi jumlah pasien yang
terpasang central vena line/catheter, HD Cath
9. Jumlah Pasien Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) diisi jumlah pasien yang
dinyatakan mengalami IADP setelah 48 jam pemasangan kateter vena sentral
dilakukan di RSUD dr Doris Sylvanus dan dinyatakan oleh Dokter yang
merawat. Indikator IADP lihat Profil Indikator Komite PPI.
10. Jumlah Pemasangan Transfusi Darah diisi jumlah pemberian transfuse yang
diberikan pada pasien pada hari itu
11. Jumlah penyulit/infeksi transfuse darah diisi jumlah kejadian penyulit atau
infeksi : reaksi alergi terkait pemasangan transfuse
12. Jumlah rekam medik yang kurang lengkap (cukup jelas)
13. Jumlah seluruh rekam medik hari itu (cukup jelas)
14. Jumlah pasien pulang (cukup jelas)
 PETUNJUK PENGISIAN FORM SURVEILANS HAIs BULANAN

1. Tgl diisi tanggal kejadian infeksi

2. Nama Pasien yang mengalami kejadian HAIs diisi dengan nama lengkap pasien
sesuai rekam medik
3. Tgl Lahir diisi tanggal lahir pasien yang mengalami kejadian HAIs
4. Usia diisi usia pasien saat dirawat
5. NO. MR diisi nomor rekam medik pasien yang mengalami kejadian HAIs
6. Isi dengan Cek list (V) pada kolom pilihan ISK, HAP, Decubitus, IADP, Phlebitis
pada kejadian HAIs
7. Keterangan diisi data penunjang yang mendukung penyebab terjadinya HAIs,
bisa obat/cairan penyebab phlebitis, pembuluh darah yang collaps, dll. Hasil
kultur dan diagnose penyakit.
 PETUNJUK PENGISIAN FORM SURVEILANS

KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

1. Tgl diisi tgl pengisian form

2. Nama Pasien diisi nama lengkap pasien (sesuai rekam medik) yang dilakukan
operasi
3. Tgl lahir diisi tanggal lahir pasien yang dilakukan operasi
4. NO MR diisi nomor rekam medik
5. Tgl op diisi tanggal dilakukan operasi
6. Tgl infeksi diisi tanggal dinyatakan IDO oleh Dokter yang merawat
7. Diagnosa Operasi diisi sesuai laporan operasi (lihat rekam medik laporan
operasi)
8. Jenis Operasi diisi ceklist (V) pada kolom jenis bersih/bersih tercemar/kotor
(lihat Profil Indikator Komite PPI)
9. ASA Score diisi ceklist (V)sesuai ASA Score yang ditetapkan oleh Anestesi (lihat
form anestesi intra op)
10. Lama Operasi diisi lamanya operasi (…jam…menit) lihat laporan operasi di
rekam medik
11. Jenis operasi CITO atau Elektif diisi sesuai laporan operasi di rekam medik
12. Antibiotik diisi apakah Profilaksis atau terapi.