PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA TIMUR

KEUCHIK GAMPONG TIBA RAYA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / TR / AP / I / 2019

Keuchik Gampong Tiba Raya Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahawa :
Nama : Asriati
Tempat/Tgl lahir : Tiba Raya, 12 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Gampong Tiba Raya Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Tiba RayaKecamatan Mutiara
TimurKabupaten Pidie dan menurut laporan ianya telah kehilangan ATM BRI dengan nomor
Rekening 160001000611501 yang diperkiran hilang/tercecer dalam perjalanan dari Beureunuen
menuju ke Sigli pada tanggal 03 Februari 2109.

Demikian surat keterangan kehilangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Tiba Raya, 10 Februari 2019
Keuchik Gampong Tiba Raya

MURDANI