DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................. i

Daftar Isi .......................................................................................................... ii

BAB I. Pendahuluan ....................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2. Tujuan Pedoman ........................................................................................ 1

1.3. Ruang Lingkup .......................................................................................... 1

1.4. Batasan Operasional .................................................................................. 2

1.5. Landasan Hukum ....................................................................................... 2

BAB II. Standar Ketenagaan .......................................................................... 3

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ......................................................... 3

2.2. Distribusi Ketenagaan ............................................................................... 4

2.3. Pengaturan Jaga ......................................................................................... 4

BAB III. Standar Fasilitas .............................................................................. 6

3.1. Denah Ruang ............................................................................................. 6

3.2. Standar Fasilitas ........................................................................................ 7

BAB IV. Tata Laksana Pelayanan ................................................................. 10

4.1. Pendaftaran dan Pencatatan ....................................................................... 10

4.2. Pengelolaan Spesimen ............................................................................... 10

4.3. Pemeriksaan Laboratorium ....................................................................... 12

4.4. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium .......................................................... 14

4.5. Nilai Rujukan/Nilai Normal dan Nilai Kritis ............................................ 14

4.6. Pengelolaan Limbah .................................................................................. 19

4.7. Laporan Hasil dan Arsip .......................................................................... 19

4.8. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ............................................................. 19

ii
BAB V. Logistik ............................................................................................ 20

5.1 Permintaan Barang Non Stok…………………………………….............20

5.2 Permintaan Barang Rutin (Reagen/Alkes..……………………….............20

5.3 Permintaan Barang Ke Gudang Logistik…...…………………….............20

BAB VI. Keselamatan Pasien ........................................................................ 21

6.1. Pengertian .................................................................................................. 21

6.2. Tujuan........................................................................................................ 21

6.2.1. Tujuan Umum ........................................................................................ 21

6.2.2. Tujuan Khusus........................................................................................ 21

6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien ............................................................ 22

BAB VII. Keselamatan Kerja ........................................................................... 23

7.1. Pengertian .................................................................................................. 23

7.2. Tujuan........................................................................................................ 23

7.3. Tata Laksana.............................................................................................. 24

BAB VIII. Pengendalian Mutu ......................................................................... 26

8.1. Pra Analitik ............................................................................................... 26

8.2. Analitik ...................................................................................................... 26

8.3. Pasca Analitik ............................................................................................ 27

8.4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) .......................................................... 27

BAB IX. Penutup ............................................................................................. 28

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro adalah adalah laboratorium
klinik kesehatan yang melayani pemeriksaan specimen klinik berupa cairan tubuh,
untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk
menunjang diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan
deteksi dini keadaan kesehatan seseorang.

Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro merupakan unit pelaksanan

teknis di dalam struktur organisasi RSUD Tgk. Chik Ditiro dan sebagai unit
pelaksana teknis maka Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro harus memiliki
pedoman pelayanan yang akan mengimplementasikan Kebijakan Pelayanan
Laboratorium.

1.2. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman Pelayanan Laboratorium dibuat agar pelayanan laboratorium
memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan , sehingga tercapai standar
mutu dan keselamatan pasien yang diharapkan.

1.3. RUANG LINGKUP

Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro melaksanakan pelayanan specimen
klinik di bidang hematologi, kimia klinik,sebagian mikrobiologi klinik , sebagian
parasitologi klinik dan imunologi klinik. Beberapa parameter pemeriksaan yang tidak
dapat dikerjakan di laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro akan di rujuk ke
laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan laboratorium RSUD Tgk. Chik
Ditiro, sehingga laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro dikategorikan sebagai
Laboratorium Madya.
Pelayanan laboratorium di Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro
meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, IGD dan pasien luar rumah sakit yang
dikirim dari praktik dokter atau rumah sakit lain serta atas kemauannya sendiri ingin
mendapatkan pelayanan laboratorium di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli.
Untuk pelayanan laboratorium di luar rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi dari Kepala Instalasi Laboratorium dan dipilih berdasarkan reputasi
yang baik dan memenuhi standar Undang-Undang serta adanya pemberitahuan
informasi secara jelas kepada pasien apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke
laboratorium di luar Rumah Sakit.

4
1.4. BATASAN OPERASIONAL

Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli buka 24 jam sehari, 7 hari
seminggu dan menerima semua parameter pemeriksaan patologi klinik, beberapa
parameter untuk mikrobiologi, dan parameter yang tidak dapat dikerjakan di
laboratorium RS akan di rujuk ke laboratorium rujukan . RSUD Tgk. Chik Ditiro
Sigli

1.5. LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium Klinik RSUD Tgk. Chik Ditiro

Sigli didasarkan pada :

a. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.

c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

d. Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis, Departemen

Kesehatan, 1997.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 /Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Tingkat Propinsi , Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan.
i. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan 1998.
j. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan 2004.
k. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1075/MENKES/SK/VII/2003 Tentang
Pedoman Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kerja.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pada dasarnya kegiatan laboratorium kesehatan harus dilakukan oleh petugas

yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta
memperoleh/memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang
menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Setiap laboratorium harus menetapkan
seorang atau sekelompok orang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berkaitan dengan pemantapan mutu dan keamanan kerja.
Kualifikasi tenaga laboratorium yang bekerja di Laboratorium Rumah Sakit
Umum Tgk. Chik Ditiro Sigli meliputi penanggung jawab Medis Instalasi
laboratorium, dokter spesialis patologi klinik, kepala Analis/Ruang laboratorium,
Wakil Kepala Ruang laboratorium, penanggung jawab unit Pemeriksaan, petugas
administrasi dan pelaksana (pranata laboratorium)
Adapun jumlah tenaga laboratorium yang ada saat ini pada Instalasi
Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli Sebagai berikut:
Tabel 2.1
Jumlah Tenaga Laboratorium Berdasarkan Kualifikasi Pendidikan

JUMLAH TENAGA
NO. KUALIFIKASI JUMLAH
PENDIDIKAN PNS BAKTI

1 Spesialis Patologi Klinik 2 - 2

2 D-III + S1 Kesmas 1 - 1
3 D III Analis 7 10 17
4 SMAK 2 - 3
5 SMA 1 - 1
Jumlah 23

Keterangan :
a. Spesialis Patologi Klinik adalah : Penanggun jawab Medis/kepala Instalasi
Laboratorium dan Staf Medis Patologi Klinik
b. Analis Kesehatan adalah : lulusan D3 analis kesehatan (bergelar A. Md. AK)

c. SMAK adalah : Tenaga lulusan Sekolah Menengah Analis Kesehatan (setara

SMA)

d. SMA adalah : Sekolah Menengah Atas sebagai tenaga administrasi

6
2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggungjawab sebagai
berikut :

Tabel 2.2
Distribusi Tenaga Berdasarkan Jabatan dan Tanggungjawab

NO. NAMA JABATAN NAMA PEJABAT

Penanggungjawab Medis/Kepala Instalasi
1. dr. Mauluddin, Sp. PK
Laboratorium
2 Staf Medis Patologi Klinik dr. Adriyani, Sp. PK

3. Kepala Analis/Kepala Ruang Laboratorium Samsul Bahri, SKM

4. Wakil Kepala Ruang Laboratorium Budiati, A. Md. AK

5. Penanggungjawab Registrasi dan Sampling Fitriani

6. Penanggungjawab Kimia Klinik dan Serologi Nurhayati, A. Md. AK

7. Penanggungjawab Hematologi dan Parasitologi Khairunnufus

8. Penanggungjawab Urinalisa Fahriani, A. Md. AK

9. Penanggungjawab Mikrobiologi Zabaniah, A. Md. AK

10. Penanggungjawab Administrasi dan Logistik Muhammad Junaidi

2.3. PENGATURAN JAGA.

Pengaturan Shift jaga dibagi dalam tiga shift yang terdiri dari :
1. Shift Pagi
a. Penanggungjawab/Kepala Instalasi, dokter Spesialis Patologi Kliniki,
Kepala Analis/Kepala Ruang, Wakil Kepala Ruang dan Penanggungjawab
Unit Pemeriksaan jam dinas sebagai berikut :
 Masuk jam 08.00 Wib
 Pulang jam 16.45 Wib
dengan jumlah hari kerja dalam seminggu 5 hari kerja (Sabtu dan Minggu
libur)
b. Analis Pelaksana jam dinas sebagai berikut
 Masuk jam 08.00 Wib
 Pulang jam 14.00 Wib

7
 dengan jumlah hari kerja dalam seminggu 6 hari kerja (hari libur
disesuaikan dengan dinas malam)

2. Shift Sore
Jadwal masuk dan pulang Analis Pelaksana sebagai berikut :
 Masuk jam 14.00 Wib
 Pulang jam 20.00 Wib
3. Shift Malam
Jadwal masuk dan pulang Analis Pelaksana sebagai berikut :
 Masuk jam 20.00 Wib
 Pulang jam 08.00 Wib
Untuk Analis pelaksana yang dinas malam, setelah dua malam bertugas
akan diberikan libur lepas jaga satu hari, sedangkan untuk hari – hari libur
yang menjadi haknya akan diatur oleh kepala instalasi.

8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruangan

Denah Instalasi Laboratorium

Laboratorium
Patologi
Anatomi

Keterangan :
Ruang Laboratorium terdiri dari dua lantai yaitu :

a. Lantai Satu (lantai dasar), terdiri dari :

1. Teras

2. Ruang Tunggu Pasien

3. Ruang Registrasi dan Sampling

4. Tangga lantai 2

5. Gudang

6. Laboratorium Patologi Anatomi

7. Ruang Urinalisa

8. Ruang Penympanan Reagensia

9. Ruang Hematologi

10. Ruang Kimia Klinik

11. Ruang dokter/Ruang Kepala Instalasi

12. Ruang Staf

9
 13. Toilet Staf

14. Toilet Pasien

b. Lantai dua digunakan untuk laboratorium Mikrobiologi.

3.2. STANDAR FASILITAS

3.2.1. Ruangan
Semua ruangan harus mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan dan
memperoleh sinar matahari/cahaya dalam jumlah yang cukup. Secara umum, tersedia
ruang terpisah untuk :
1. Rurang penerimaan : ruang tunggu pasien dan ruang pengambilan spesimen
masing-masing sekurang-kurangnya mempunyai luas 6 m2
2. Ruang pemeriksaan : banyaknya ruangan tergantung jumlah dan jenis
pemeriksaan yang dilakukan, masing-rnasing sekurang-kurangnya mempunyai
luas 15 s/d 30 m2 Untuk bank darah dan pemeriksaan mikrobiologi sebaiknya
masing-masing memiliki ruangan terpisah
3. Ruang administrasi/pengolahan hasil : sekurang-kurangnya mempunyai luas 6 m2
4. Ruang Cuci alat
5. Ruang dokter
6. Ruang Kepala Instalasi Laboratorium

Persyaratan kontruksi ruang laboratorium di rumah sakit adalah sebagai

berikut :
1. Dinding terbuat dari bahan porselin atau keramik setinggi 1,50 m dari atas lantai,
sisanya dicat dengan warna terang
2. Tinggi langit-langlt antara 2,7O - 3,3O m dari lantai
3. Lebar pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
4. Ambang bawah jendela minimal 1,00 m dari lantai
5. Semua stop kontak dan saklar dipasang minimal 1,40 m dari lantai
6. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang dan
tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia
7. Meja beton dilapisi porselin/keramik dengan tinggi 0,80- 1,00 m
8. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran
9. Dinding ruang dapur, kamar mandi/toilet dilapisi porselin atau keramik minimal
1,50m dari lantai.

10
3.2.2. Fasilitas Penunjang
Fasilitas penunjang rumah sakit meliputi :
1. Kamar mandi, WC pasien dan petugas
2. Penampungan/pengolahan limbah laboratorium
3. Keselamatan dan keamanan kerja
4. Ventilasi : 1/3 x Iuas lantai atau AC 1 PK/20m2 atau disesuaikan dengan
kebutuhan
5. Penerangan : 5 Watt/m2 atau disesuaikan dengan kebutuhan
6. Air bersih, mengalir : 50 liter/pekerja/hari atau disesuaikan dengan kebutuhan
7. Daya listrik : 2200 V A s/d 3300 V A. atau disesuaikan dengan kebutuhan

3.2.3. Peralatan Laboratorium.

Tabel 3.1
Peralatan Laboratorium di Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

No. Kondisi
Nama Alat Jumlah Keterangan
Baik Rusak
Auto Analyzer Chemistry Sat 450
1 1 1 KSO
beserta perangkat komputer
Auto Analyzer Chemistry Liasys
2 1 1
beserta perangkat komputer
3 Photometer Biolizer 100 1 1
4 I-Chroma 1 1 KSO
5 I-Chamber 1 1 KSO
AFT 500 Electrolytes Analyzer KSO
6 1 1
Cornley
7 Rotator 1 1
8 Setifuger 32 Hole 1 1
9 Setifuger 24 Hole 1 1
10 Mikro pipet 1-10 ml 1 1
11 Mikro pipet 1-5 ml 1 1
12 Mikro pipet 1000 µl 2 1 1
13 Mikro pipet 500 µl 2 1 1
14 Mikro pipet 100 µl 1 1
15 Mikro pipet 5- 50 µl 1 1
16 Mikro pipet 250 µl 1 1
17 Mikro pipet 10 µl 1 1
18 Mikro pipet 5 µl 5 2
19 Hematologi Mythic 18 3 Diff 1 KSO
20 Hematologi Cell Dyn Ruby 5 Diff 1 KSO
21 Urinalisis InSight U 120 Ultra 1 KSO
22 Mikroskop Binoculer 5 3 2
Diperbaiki
23 Water bath 1 1
di IPRS

11
24 I-Stat 1 Analizer Agda 1 1
25 Kulkas 5 3 2
26 Rak tabung reaksi 10 10
27 Rak westergren 2 1 1
GenExpert/TCM dan perangkat Bantuan
28 1 1 Dinkes Prvinsi
Komputer
29 Mikrobiologi TDR-X060 Mindray 1 1
Mikrobiologi TDR-300 B
30 1 1
Mindray
31 Mikrobiologi TDR-J 100 Mindray 1 1
32 BCG ( Bio savety Cabinet) 1 1
32 Autoclav 1 1
32 Incubator 1 1
33 Oven 2 2
34 Pengukur Mac Farland 1 1
35 Kompor Listrik Pengaduk Media 1 1
36 Timbangan Analitik 1 1
Komputer kerja dan
37 2 2
perangkatnya

3.2.4. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium.

Tabel 3.1
Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium

STANDAR LAB JUMLAH /

NO JENIS KELENGKAPAN
MADYA KETERANGAN

1 Alat Pemadam Api Ringan Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan

(APAR)
2 Desinfektan Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
3 Wadah sampah jarum Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
4 Pemancur air 0 0
5 Perlengkapan PPPK 0 0
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
7 Masker Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
Jas lab kancing belakang , lengan
8 panjang dengan karet pada Sesuai jumlah Ada sesuai jumlah
petugas lab petugas lab
lengan
9 Alas kaki tertutup Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan

10 Wastafel dengan sabun

1 3
cair
11 Handrub 1 Ada sesuai kebutuhan

12
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

Pasien yang datang kelaboratorium terdiri dari beberapa jenis berdasarkan

permintaan pemeriksaan laboratorium , sebagai berikut :

a. Pasien dari IGD

b. Pasien dari rawat jalan

c. Pasien dari rawat inap

d. Pasien dari dokter luar rumah sakit

e. Pasien dari luar rumah sakit atas permintaan sendiri

f. Pasien Medical Check-Up (MCU)

Pendaftaran untuk pasien Rumah Sakit dilakukan di bagian masing-masing asal

pasien, tapi formulir permintaan dari bagian asal pasien disimpan dilaboratorium
sebagai arsip dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy (program
computer) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.

Pendaftaran untuk pasien yang membawa formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium dari dokter luar, langsung dilakukan di laboratorium dan hasil
laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy (program komputer) maupun hardcopy di
buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.
Untuk pasien-pasien MCU, pendaftaran dilakukan melalui Tim MCU, arsip
permintaan dan hasil laboraotium akan dicatat dan disimpan di laboratorium bentuk
softcopy (program computer) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan
laboratorium.

4.2. PENGELOLAAN SPESIMEN.

Semua bahan pemeriksaan/sampel dianggap infeksius karena berasal dari

manusia yang tidak diketahui apakah infeksius atau tidak.Semua bahan pemeriksaan
(sampel) diberikan identitas pasien minimal 3 identitas yang meliputi nama, RM dan
tanggal lahir.

Pada surat permintaan pemeriksaan laboratorium, identitas pasien yang ditulis

meliputi :
 Tanggal permintaan

13
  Nama pasien

 Tanggal lahir pasien/Jenis kelamin

 Alamat pasien

 Status pasien

 Nomor CM

 Diagnosa

 Dokter pengirim

 Contreng pemeriksaan yang dikehendaki oleh dokter yang meminta

4.2.1. Pengelolaan Serum

Darah dibiarkan membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 10

– 20 menit, kemudian dicentrifuge pada 3000 rpm selam 5 – 15 menit. Serum
dipisahkan dari komponen darah yang lain. Serum yang memenuhi syarat apabila
tidak lisis (kelihatan merah) atau keruh (lipemik).

4.2.2. Pengelolaan darah EDTA

Sampel darah yang telah diambil dialirkan kedalam tabung yang telah berisi
EDTA dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung dengan hati-hati
sebanyak 8-10 kali. Pada saat hendak dilakukan pemeriksaan dilakukan pencampuran
kembali dengan cara dibolak-balikkan sebanyak 8 – 10 kali.

4.2.3. Pengelolaan Urine

Untuk uji carik celup, urine tidak memerlukan perlakuan khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan dalam waktu < 1 jam, sedangkan untuk
pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengeloaan terlebih dahulu dengan cara :

a. Urine sebanyak ± 10 ml dimasukkan ke dalam tabung centrifuge

b. Urine dicentrifuge selama 5 menit 3000 rpm

c. Supernatan urine dibuang dengan menyisakan 1 ml, kemudiaan dikocok untuk

meresuspensikan sedimen.

14
4.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

4.3.1. Hematologi

Laboratorium Klinik RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli memiliki 2 alat

hematologi analiser yang berfungsi sebagai alat utama dan alat “backup”. Alat
utama adalah analiser dengan kemampuan 5 differensiasi sel lekosit sedangkan
alat “backup” memiliki kemampuan 3 differensiasi sel lekosit. Pemeriksaan
laboratorium lain yang tercakup dalam hematologi adalah LED, pemeriksaan
hapusan darah/ morfologi darah, pemeriksaan golongan darah.

4.3.2. Faal Hemostasis

Faal hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang

dapat dilakukan di Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli adalah
pemeriksaan Cloting Time dan Bleeding Time

4.3.3. Kimia Klinik

Parameter Kimia klinik dilaboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli yang
dapat diperiksa adalah :

 SGOT/AST

 SGPT/ALT

 Bilirubin Total

 Bilirubin Direk

 Bilirubin Indirek

 Alkaline Phosfatase

 Gamma GT

 LDH

 Protein Total

 Albumin

 Globulin

 Gula Darah Sewaktu

 Gula Darah Puasa

 Gula Darah 2 jam PP

15
  HbA1c

 Ureum

 Creatinin

 Asam Urat

 Cholesterol Total

 Trigliserida

 HDL-Cholesterol

 LDL-Cholesterol

4.3.4. Elektrolit dan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan elektrolit yang dapat dilakukan di Instalasi Laboratorium
RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli meliputi pemeriksaan :
 Natrium
 Kalium
 Chlorida
 Kalsium.
Dengan menggunakan metode ISE. Untuk pemeriksaan Anlisa Gas Darah
dipakai catridge ( reagen kering ) menggunakan alat I-Stat
4.3.5. Urinalisa
Untuk pemeriksaan urine meliputi pemeriksaan :
g. Pemeriksaan makroskopis yang terdiri dari :
 Pemeriksaan Fisika : Warna dan kekruhan
 Pemeriksaan Kimiawi :
- PH
- Berat Jenis
- Protein
- Glukosa
- Bilirubin
- Keton
- Urobilinogen
- Nitrit
- Leukosit
- Blood
h. Pemeriksaan Mikroskopis : Pemeriksaan sedimen urine

16
 4.3.6. Serologi/Imunologi

Untuk pemeriksaan serologi/imunologi umumnya menggunakan rapid tes,

dan untuk saat ini belum ada autoanalyzer untuk pemeriksaan imunoserologi.

Pemeriksaan yang tersedia di Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro

Sigli meliputi pemeriksaan :

 HBsAg
 HBeAg
 Anti HBs
 Anti Hbe
 HCV ( Anti Body )
 HIV ( Anti Body )
 Sifilis ( Anti Body )
 Anti Tuberculosis
 Dengue IgG, Ig M

4.3.7. Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan adalah pengecatan Gram,

pengecatan Ziel Nielsen dan Pemeriksaan TCM

4.4. WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM

Hasil Tunggu pasien untuk kasus biasa akan selesai dalam waktu maksimal <
140 menit, kasus sito dan kasus Instalasi Gawat darurat dalam waktu maksimal < 60
menit, apabila alat laboratorium berfungsi dengan baik.

4.5. NILAI RUJUKAN/NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS

Bila ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, maka dilaporkan
dengan system pelaporan yang formal (yang benar).
a. Laboratorium menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis pemeriksaan,
bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh petugas laboratorium ke
penanggungjawab laboratorium, bila sudah ada konfirmasi yang jelas dari
penanggungjawab laboratorium maka petugas laboratorium melaporkan
hasil ke perawat ruangan / dokter yang meminta pemeriksaan melalui via
telepon, sebelum hasil dikeluarkan dan didokumentasikan di buku laporan.

b. Hasil pemeriksaan dicatat di form hasil pemeriksan laboratorium.

17
 c. Hasil pemeriksaan untuk pasien rawat inap dan IGD akan diambil oleh
petugas ruangan/IGD, dengan membawa buku ekspedisi untuk
ditandatangani perawat yang bersangkutan sebagai bukti bahwa hasil
laboratorium sudah diambil..

4.5.1. Daftar Nilai Rujukan/Nilai Normal

Tabel 4.1
Daftar Nilai Rujukan/Nilai Normal

No. Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan/Nilai Normal

Hematologi
1 Haemaglobin ♂ 14-18 gr%. ♀ 12-16 gr%
2 Leukosit 4.000-10.000 / mm3 darah
3 Eritrosit ♂4,5-6 jt, ♀4-5,5 jt/mm3 darah
4 Trombosit 150 - 400 ribu / mm3 darah
5 Hematokrit ♂ 40-54 %. ♀ 37-47 %
6 LED ♂ 0-15 mm/jam. ♀ 0-20 mm/jam
7 Diff Tell
● Eosonofil 1-3%
● Basofil 0-1%
● N. Batang 2-6%
● N. Segmen 50 - 70 %
● Limfosit 20 - 40 %
● Monosit 2-8%
8 Waktu Pendarahan 1 - 4 menit
9 Waktu Pembekuan 1 - 7 menit

Kimia Klinik
10 SGOT/AST ♂ < 38 u/l, ♀ < 32 u/l
11 SGPT/ALT ♂ < 41 u/l, ♀ < 31 u/l
12 Bilirubin Total < 1,2 mg/dl
13 Bilirubin Direk < 0,25 mg/dl
14 Bilirubin Indirek
15 Alkaline Phosfatase 60 - 270 u/l
16 Gamma GT ♂ 8 - 61 u/l.♀ 5 - 36 u/l
17 LDH 226 - 451 u/l
18 Protein Total 6,6 - 8,7 gr/dl
19 Albumin 3,8 - 4,4 gr/dl
20 Globulin 1,3 - 3,2 gr/dl

18
21 Gula Darah Sewaktu < 199 mg/dl
22 Gula Darah Puasa 70 - 125 mg/dl
23 Gula Darah 2 jam PP < 199 mg/dl
24 HbA1c < 6.5 %
25 Ureum 15 - 45 mg/dl
26 Creatinin ♂ 0,7-1,2.♀0,5-0,9 mg/dl
27 Asam Urat ♂ 3,4-7,0.♀2,5-6,0 mg/dl
28 Cholesterol Total < 200 mg/dl
29 Trigliserida < 200 mg/dl
30 HDL-Cholesterol ♂ ˃ 35, ♀ ˃ 45 mg/dl
31 HDL-Cholesterol < 150 mg/dl

Elektrolit
32 Natrium 3,5 - 5,1 mmol/L
33 Kalium 136,00 - 145,00 mmol/L
34 Chlorida 98,00 - 107,00 mmol/L
35 Kalsium 2,20 - 2,55 mmol/L

Serologi/Imunologi
36 HBsAg (-) Negatif
37 HBeAg (-) Negatif
38 Anti HBs (-) Negatif
39 Anti Hbe (-) Negatif
40 HCV ( Anti Body ) (-) Negatif
41 HIV ( Anti Body ) (-) Negatif
42 Sifilis ( Anti Body ) (-) Negatif
43 Anti Tuberculosis (-) Negatif
44 Dengue IgG, Ig M (-) Negatif
45 Widal :
Salmonella Typhi O (-) Negatif
Salmonella Typhi H (-) Negatif
Salmonella Paratyphi A (-) Negatif
Salmonella Paratyphi B (-) Negatif

Parasitologi
46 Malaria/DDR (-) Negatif
47 Filaria (-) Negatif

19
 Endokrin
48 T3 1,4-2,6 nmol/l
49 T4 64,-154,4 nmol/l
50 TSH 0,5-5,0 µIU/ml

Urinalisa
51 Warna −
52 Kekeruhan Tidak Keruh
53 PH 4,6 - 7,2
54 Berat Jenis 1.015 - 1.025
55 Protein (-) Negatif
56 Glukosa (-) Negatif
57 Bilirubin (-) Negatif
58 Keton (-) Negatif
59 Urobilinogen (-) Negatif
60 Nitrit (-) Negatif
61 Lekosit (-) Negatif
62 Blood (-) Negatif
63 Sedimen urine :
● Eritrosit 0-1 / LPB
● Leukosit 0-5 / LPB
● Epitel
● Silinder (-) Negatif
● Kristal

Mikrobiologi
64 Sputum B TA (-) Negatif
65 BTA Lesi (-) Negatif
66 TCM (-) Negatif

20
4.5.2. Nilai Kritis
Tabel 4.1
Daftar Nilai Kritis

PARAMETER
NO NILAI RENDAH NILAI TINGGI
PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
Haemoglobin < 7 g/dl > 20 g/dl
1
Haemoglobin bayi baru lahir < 10 g/dl > 22 g/dl
> 60 %
Hematokrit < 20 %
2 > 71% pertama kali
Hematokrit bayi baru lahir < 33 %
periksa
Leukosit < 2.000/µl > 30.000/µl
3
Leukosit anak < 2.000/µl > 43.000/µl
< 20.000/µl tanpa
4 Trombosit laporan > 1.000.000/µl
sebelumnya
5 Masa pendarahan > 30 menit
Tampak sel leukemik (Progranulositik atau
6 Sediaan apus blas) Tampak reaksi leukomoid abnormal
Ditemukan parasit atau malaria
KIMIA KLINIK

6 Ureum > 215 mg/dl

1-30 hari > 1.5 mg/dl
1-23 bln > 2.0 mg/dl
7 Kreatinin 2-11 thn > 2.5 mg/dl
12-15 thn > 3.0 mg/dl
> 16 thn > 10.0 mg/dl
Asam Urat > 25 mg/dl
8
Asam Urat anak > 12 mg/dl
Gula Darah < 40 gr/dl > 450 gr/dl
9 Gula Darah Anak < 46 gr/dl > 445 gr/dl
Gula Darah Bayi < 30 gr/dl > 325 gr/dl
10 Bilirubin (umur dibawah 1 th) > 15.0 mg/dl

ELEKTROLIT
Kalium < 2.8 mmol/l > 6.2 mmol/l
11
Kalium bayi < 2.8 mmol/l > 7.8 mmol/l
12 Natrium < 120 mmol/l > 160 mmol/l

13 Chlorida < 80 mmol/l > 120 mmol/l

14 Calsium < 1.65 mmol/l > 3.25 mmol/l

21
4.6. PENGELOLAAN LIMBAH

a. Sampah Medis berupa peralatan flebotomi seperti spuit dan jarumnya

dimasukkan kedalam wadah tahan tusuk, sedangkan tabung specimen
dimasukkan ketempat sampah dengan plastik warna kuning kuning dan
diteruskan ke bagian pengelolaan limbah rumah sakit untuk dimusnahkan
sesuai dengan SPO.
b. Sampah Medis berupa sisa specimen / cairan tubuh akan dibuang ke bak
pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah cair
RS.
c. Sampah bukan medis , seperti kertas, tissue, plastik dan lain-lain akan
dimasukkan kedalam plastik warna hitam, kemudian diambil oleh petugas
sampah rumah sakit untuk dimusnahkan sesuai dengan SPO.

4.7. LAPORAN HASIL DAN ARSIP.

Laporan hasil laboratorium akan dibuat arsip dalam bentuk hardcopy dan
softcopy. Rekapitulasi hasil laboratorium juga dibuat dalam bentuk Buku Laporan
Kinerja Laboratorium dan dalam bentuk Laporan Bulanan.

4.8. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT.

Pemeliharaan alat-alat laboratorium dilakukan oleh prinsipal alat dengan
jadwal 1x/ bulan. Perawatan harian dan mingguan dilakukan oleh analis pekerja
laboratorium. Kalibrasi alat dikerjakan sesuai dengan kebutuhan. Untuk alat
elektrolit , kalibrasi otomatis dilakukan oleh alat beberapa kali sehari. Untuk alat
kimia klinik kalibrasi akan dilakukan setiap hari Senin atau bila kontrol kualitas tidak
baik ( tidak masuk dalan batas kontrol / tidak terkontrol ). Sementara itu beberapa
mikropipet akan dikalibrasi 1 x / tahun dengan mengirimnya ke Badan Kalibrasi
tersertifikasi.

22
 BAB V
LOGISTIK

Untuk keperluan logistik laboratorium diatur sesuai dengan peraturan dan

proses yang ditetapkan oleh Rumah Sakit yaitu :

5.1. Permintaan Barang Non Stok

a. Mengisi formulir permintaan non stok

b. Permintaan harus disetujui oleh kepala instalasi ( tanda tangan )

c. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis (tanda tangan)

d. Formulir yang sudah disetujui diberikan kepada bagian Logistik / Pengadaan

5.2. Permintaan Barang Rutin ( Reagen / Alkes )

a. Mengisi buku pemesanan barang

b. Disetujui oleh Kepala Instalasi ( tanda tngan )

c. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis (tanda tangan)

d. Diserahkan Ke bagian logistik farmasi

5.3. Pengambilan Barang Ke Gudang Logistik (Atk, Bhp Rumah Tangga )

a. Mengisi buku pemesanan barang

b. Disetujui oleh Kepala Instalasi ( tanda tngan )

c. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis (tanda tangan)

d. Diserahkan Ke bagian logistik / Pengadaan

23
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. PENGERTIAN.
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari
harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.
Dilaboratorium, Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional
yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada
kesalahan sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan
pencetakan hasil dan penyerahan hasil, serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil.
Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan salah satu
tindakan untuk keselamatan pasien.

Keselamatan pasien di laboratorium meliputi semua fasilitas dan peralatan

yang dipakai harus aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler,
peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analizer yang dipilih adalah alat
yang menunjang mutu dan keselamatan pasien.

Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio

nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti
standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman
diri ( APD ).

6.2. TUJUAN

6.2.1. Tujuan Umum

Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RSUD Tgk. Chik

Ditiro

6.2.2. Tujuan Khusus

a. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan di laboratorium RSUD Tgk.
Chik Ditiro

b. Mengumpulkan, menganalisa, mengevaluasi data dan mengusulkan jalan

keluar pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang
berhubungan dengan laboratorium
c. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di Laboratorium

24
6.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Tata laksana keselamatan pasien di laboratorium adalah sebagai berikut:

a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO)

b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium

c. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD)
d. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap
KTD, mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan
lebih aman untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak
lanjut untuk dilakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut
e. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja
bulanan dengan direksi yaitu :
a. Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan Indentitas pasien
b. Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif
c. Kejadian pasien jatuh

d. Kejadian yang berhubungan dengan satndar pengendalian infeksi ( cuci tangan

)
e. Melakukan semua standar pengendalian infeksi

f. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien

25
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 43 tahun 2013 Bab

VIII menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan kerja (K3) laboratorium
merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium
melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan specimen
yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang
selalu kontak dengan specimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi
infeksi juga terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang
ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai
SPO serta mengontrol bahan/specimen secara baik menurut praktik laboratorium
yang benar.

Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk

menjamin :

a. Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam

melakukan kerja.

b. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.

c. Agar fakto-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara efisien.

7.2. TUJUAN
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap
pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari
paparan cairan tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.

26
7.3. TATA LAKSANA.
a. Gedung.

1. Design laboratorium harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan

sirkulasi udara yang adekuat.

2. Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan
kimia berbahaya

3. Design laboratorium harus dibuat sedemikian rupa agar dapat menghindari

panas sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar gas yang terbuka
untuk menghindari bahaya kebakaran

4. Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan terpisah
sejauh mungkin

5. Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko sampai

sekecil mungkin

6. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )

7. Sistem pembuangan limbah yang aman

b. Peralatan Laboratorium.

1. Semua alat di laboraotirum memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga

pekerja tidak terpapar aliran listrik

2. Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pengecatan bakteri.

c. Alat Pengaman Diri

Jenis alat pelindung yang digunakan petugas laboratorium meliputi : sarung
tangan, baju kerja, masker, sepatu. Sarung tangan harus selalu dipakai pada saat
melakukan tindakan diperkirakan akan terjadi kontak dengan darah, cairan tubuh,
secret, dan benda yang terkontaminasi. Cuci tangan harus selalu dilakukan pada
saat sebelum memakai dan melepas sarung tangan. Sarung tangan harus berbeda
untuk setiap pasien.
Baju kerja berupa gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian kerja
wajib digunakan selama di laboratorium. Tujuan pemakaian gaun pelindung
untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau
cairan tubuh yang lain yang dapat mencemari baju atau seragam. Baju kerja harus
segera diganti bila terkena kotoran,darah atau cairan tubuh yang lain. Sepatu kerja
digunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga dapat mencegah
terperciknya sampel ke kaki petugas dan mencegah terlukanya kaki petugas
karena terkena tusukan benda tajam yang terjatuh.

27
d. Monitoring Kesehatan
Keadaaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar kesehatan
yang telah ditentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan para petugas
laboratorium dilakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Pemeriksaan foto toraks bagi pegawai yang bekerja dengan bahan yang
diduga mengandung bakteri tuberculosis.
2. Pemberian imunisasi
3. Pemantauan kesehatan pegawai dilakukan setiap 6 bulan sekali secara rutin.

e. Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan

1. Mencegah penyebaran bahan infeksi :
Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang
sesuai setiap habis kerja.
2. Menempatkan sisa specimen dalam wadah yang tahan bocor
3. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama bekerja
4. Mencuci tangan dengan sabun/desinfektan sebelum dan sesudah bekerja
5. Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terjadi resiko percikan bahan
infeksi saat bekerja.
6. Mencegah infeksi melalui tusukan.
7. Bila terjadi luka tusukan maka setiap pekerja wajib melakukan pemeriksaan/
test Panel Hepatitis dan HIV.

28
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. PRA ANALITIK

Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap diperiksa.
Cakupan kegiatan pranalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan laboratorium
(order test) , identitas pasien, persiapan pengambilan specimen, metode pengambilan
specimen, waktu pengambilan specimen, pemilihan tabung / wadah specimen,
transportasi specimen, penempelan identitas pada tabung specimen , preparasi
specimen (sentrigugasi, pipetisasi, dll) sebelum dilakukan tes pada alat analitik.
Kegiatan-kegiatan pra analitik diatas sangat mempengaruhi hasil akhir suatu tes
laboratorium.
Pengendalian mutu prea analitik harus dimulai dari sejak persiapan pasien
sampai sentrifugasi specimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu preanalitik
adalah :

1. Apakah persiapan pasien sudah benar ?

2. Puasa ?

3. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ?

4. Apakah pesanan tes sudah benar ?

5. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?

6. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah benar ?

7. Apakah sampel hemolitik ?

8.2. ANALITIK
Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang dipakai
dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan. Cara memastikan alat dan
reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas dengan
langkah sebagai berikut :

1. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional

2. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol

3. Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai rentang nilai ditetapkan
4. Lihat grafik control harian, apakah sesuai dengan “rule” yang ditetapkan , bila
sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai
5. Bila hasil tidak sesuai dengan rentang nilai yang ditetapkan, cek bahan control,

29
 cek reagen, cek panjang gelombang pada alat, cek cuvet baca pada alat, cek
lampu pada alat; perbaiki semua hal ini bila dianggap ada masalah.
6. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi

8.3. PASCA ANALITIK

Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil
laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh pasien yang
benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk didalamnya
adalah :

1. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium

2. Validasi pengetikan hasil laboratorium

3. Ekpertisi dokter

4. Validasi Penyerahan hasil laboratorium

8.4. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME)

Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan Mutu yang dikerjakan dengan
(minimal) menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (PNPME)
dan dapat diperluas dengan mengikuti Pemantapan Mutu Laboratorium secara
Internasional (EQAS).

PNPME dikerjakan 1x dalam setahun dengan cara melakukan pemeriksaan

sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan menerima hasil control
kualitas tersebuat dalam bentuk sertifikat.

30
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman dalam semua
kegiatan pelayanan laboratorium. Bila ada perubahan yang harus dilakukan untuk
tujuan Keselamatan pasien dan peningkatan mutu, maka Pedoman ini dapat dirubah
mengikuti standar yang ada.

31