FORMULIR MONITORING PADA PASIEN OPERASI

Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn) Lama Operasi Operasi Karena Trauma Prosedur Operasi Multipr

_____/______/________ Isi jam/Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS □ Ya

____/_____ □ Appendictomy
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi □ Abdominal hysterectomy ASA Sc

_____/______/_______ □Elektif □Darurat □1 □2 □3 □4 □ ORIF □1

□ Explorasi CBD
Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah □ …………………………… Klasifik

_______kg □ Spesialis □ Associate Specialist □ Bersih

□ Konsultan □ ……………...………. □ Bersih

Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyak

□ Infeks

□ ≥ 38°C □ < 38°C ................. g/dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak □ Infeks
Merokok Penyakit Saat Ini Radioterapi Sebelumnya □ Infeks
PRE OPS

□ Ya □ Tidak □ DM □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak □ ........

□ Hipertensi □ NA □ .......................
Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Opr Profilak

□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : □□/□□ □ Chlorhexidine bodywash □ Ya, Na

Hasil : (+) / (-) □ Silet Mechanical Bowel □ Sabun Lain □ NA

□ NA □ Ya □ Tidak □ Tidak
ASA Scoring :

1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 4. Pasien ada gangguan

2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 5. Pasien ada gangguan

3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan aktivitas tindakan dapat mening
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan (IP/OPD) 3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan (IP). Jika px kontrol ke

2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OT 4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infection

Sirkulasi Udara OT Kamar Bedah Kelembaban Ruang OT Antibiotik Tambahan Saat Op Disinfe

………… x / jam .......................... .......................... □ Ya, Nama Obat : ................... □ Chlorh

DURANTE OPS

Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis : ........... Pukul : .......... □ Povid

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis ……….. □NA □ Tidak

Suhu Ruang Implant Jumlah Staf Indikat

……......... ° C □Ya, Jenis : ……………….. □ NA ………………. Orang □ Intern

Sterilisasi CSSD :
□ Ya □ Tidak □ Extern
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala
Post Op hari ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Rwt Luka

Dressing : Transparan

Hypavix

Buang cairan/membuka drain

Aff drain

Angkat Jahitan
 Antibiotik

Kontrol RS/ER

Kontrol Rawat Jalan

POST OPS

Identifikasi IDO

Nyeri lokal dan sakit

Demam (≥ 38°C)

Kemerahan

Drainase purulen / pus

Bengkak terlokalisir

Kuman pada kultur pus

Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI

BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga

□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal □ Sendi / Bursa

□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □ Endokardium □ Peri/miokardium

Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi

Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak inflamasi & tidak membuka traktus respiratorius/orofaring,traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius dimana luka op

Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring.

Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan insisi yang

Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak infeksi atau perforasi viseral.

Formula penghitungan angka kejadian SSI

Jumlah psn dgn SSI x 100

Jumlah total operasi dengan luka insisi

 Stiker Label Pasien

tiprosedur dgn insisi yg sama

□ Tidak

Score

□2 □3 □4 □5

sifikasi Luka

rsih □ Terkontaminasi

rsih Terkontaminasi □ Kotor

yakit Infeksi Lain

feksi kulit □ Infeksi mulut/gigi

feksi mata □ Infeksi THT

feksi paru □ Infeksi GI tract

....................

filaksis

, Nama Obat : .............................

Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........

dak

an sistemik berat dan mengancam jiwa.

an berat, dilakukan / tidak dilakukan

ninggal dalam 24 jam.

l ke OPD, diisi oleh perawat OPD

ion Prevention Control Link Nurse) di masing-masing unit

nfeksi Kulit

hlorhexidine □ Alkohol 70%

vidone iodine □ ................

ikator Instrumen/Alat Steril

ternal □ Tidak ada

ternal
la
Keterangan (Isi info penting / Beri tanda √ )
28 29 30

Drain : □ Vakum □ Dialirkan

Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter

 □ Vaginal Cuff

□ …………………..

a operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup.

ang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.

Dibuat oleh, Mengetahui ,

IPCLN Charge Nurse