PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG I

Jalan KEBON TUBUH GELGEL. Telp.(0366) 2376

INSTRUMEN MONITORING PEMBERSIHAN DAN PENYETERILAN

ALAT MEDIS DI RUANG STERILISASI UPTD. PUSKESMAS KLUNGKUNG I

BULAN : UGD/VK Tahun :

No Indikator Penilaian ya Tidak keterangan
1. A. PEMBERSIHAN ALAT
Fasilitas

1. Terdapat Petugas

2. Tersedia ruangan dekontaminasi

3. Air mengalir

4. Tersedia larutanen Klorin

5. Ada sikat

6. Tersedia APD

7. Ada tempat sampah infeksi dan non

infeksi

B. PROSES PEMBERSIHAN ALAT KRITIS

DAN REUSE
1. Proses pembersihan dilakukan hanya di ruang
sterilisasi
2. Menggunakan APD

3. Alat yang kotor direndam dengan larutan

klorin 0,5 % selama 10 menit
4. Alat di sikat hingga bersih dari kotoran, darah
dsb
5. Bilas dengan air mengalir hingga bersih.
 C. PROSES STERILISASI ALAT

1. Proses pemisahan alat

a. alat tindakan sesuai set (partus set,
hecting set)
b. alat reuse
2. Penyeterilan alat sesuai
a. alat medis disterilisasi dengan sterilisator
b. alat reuse dengan ultraviolet
3. Melakukan pembungkusan alat

4. Labeling indikator melakukan penanggalan

steril dan ekspired
5. Susun alat steril sesuai dengan jenisnya di rak
penyimpanan

Cara penghitungan :
.
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = ……………

Gelge,.........................
Petugas PPI

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG I

Jalan KEBON TUBUH GELGEL. Telp.(0366) 2376

INSTRUMEN MONITORING PEMBERSIHAN DAN PENYETERILAN

ALAT MEDIS DI RUANG STERILISASI UPTD. PUSKESMAS KLUNGKUNG I

BULAN : Poli IV Tahun :

No Indikator Penilaian ya Tidak keterangan
1. A. PEMBERSIHAN ALAT
Fasilitas

1. Terdapat Petugas

2. Tersedia ruangan dekontaminasi

3. Air mengalir

4. Tersedia larutanen Klorin

5. Ada sikat

6. Tersedia APD

7. Ada tempat sampah infeksi dan non

infeksi

B. PROSES PEMBERSIHAN ALAT KRITIS

DAN REUSE
1. Proses pembersihan dilakukan hanya di ruang
sterilisasi
2. Menggunakan APD

3. Alat yang kotor direndam dengan larutan

klorin 0,5 % selama 10 menit
4. Alat di sikat hingga bersih dari kotoran, darah
dsb
5. Bilas dengan air mengalir hingga bersih.
 C. PROSES STERILISASI ALAT

1. Proses pemisahan alat

a. alat tindakan sesuai set (partus set,
hecting set)
b. alat reuse
2. Penyeterilan alat sesuai
c. alat medis disterilisasi dengan sterilisator
d. alat reuse dengan ultraviolet
3. Melakukan pembungkusan alat

4. Labeling indikator melakukan penanggalan

steril dan ekspired
5. Susun alat steril sesuai dengan jenisnya di rak
penyimpanan

Cara penghitungan :
.
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = ……………

Gelge,.........................
Petugas PPI

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG I

Jalan KEBON TUBUH GELGEL. Telp.(0366) 2376

INSTRUMEN MONITORING PEMBERSIHAN DAN PENYETERILAN

ALAT MEDIS DI RUANG STERILISASI UPTD. PUSKESMAS KLUNGKUNG I

BULAN : Poli V Tahun :

No Indikator Penilaian ya Tidak keterangan
1. A. PEMBERSIHAN ALAT
Fasilitas

1. Terdapat Petugas

2. Tersedia ruangan dekontaminasi

3. Air mengalir

4. Tersedia larutanen Klorin

5. Ada sikat

6. Tersedia APD

7. Ada tempat sampah infeksi dan non infeksi

B. PROSES PEMBERSIHAN ALAT KRITIS

DAN REUSE
1. Proses pembersihan dilakukan hanya di
ruang sterilisasi
2. Menggunakan APD

3. Alat yang kotor direndam dengan larutan

klorin 0,5 % selama 10 menit
4. Alat di sikat hingga bersih dari kotoran,
darah dsb
5. Bilas dengan air mengalir hingga bersih.
 C. PROSES STERILISASI ALAT

1. Proses pemisahan alat

a. alat tindakan sesuai set (partus set,
hecting set)
b. alat reuse
2. Penyeterilan alat sesuai
e. alat medis disterilisasi dengan sterilisator
f. alat reuse dengan ultraviolet
3. Melakukan pembungkusan alat

4. Labeling indikator melakukan penanggalan

steril dan ekspired
5. Susun alat steril sesuai dengan jenisnya di rak
penyimpanan

Cara penghitungan :
.
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = ……………

Gelge,.........................
Petugas PPI

(............................................)