FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Tanggal :
Ruangan :

No PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke
orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke orang
lain gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam kotak
khusus ( tahan tusuk dan tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup
rapat atau di segel dan di buang ke tempat
penyimpanan sampah sementara

Keterangan: Kategori Fasilitas :

 < 75 % : Fasilitas minimal
 76 % - 84 % : Fasilitas intermediate
 > 85 % : Fasilitas Baik

Skoring nilai kepatuhan : Supervisi/IPCN

Total YA
----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK

(…..………….)