MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN NON MEDIS

RS. KHUSUS THT - BEDAH KL PROKLAMASI BSD

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
OK Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
Rawat
Inap Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
Rawat
Jalan Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
LAB Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN NON MEDIS
RS. KHUSUS THT - BEDAH KL PROKLAMASI BSD
BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong
plastic hitam
UGD
Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong
plastic hitam
Poli
Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong
plastic hitam
Basement
Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Keterangan :
L : Libur (Total Jumlah Dilakukan )/(Total Dilakukan dan tidak
√ : Dilakukan dilakukan)×100
x : Tidak dilakukan
Penanggung Jawab Ruangan/Unit ICPN
(…..............................................) (…..................................)
 MONITORING KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RS. KHUSUS THT - BEDAH KL PROKLAMASI BSD
BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain

OK Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
Rawat
Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Inap
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
Rawat
Jalan Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
LAB Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
 MONITORING KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RS. KHUSUS THT - BEDAH KL PROKLAMASI BSD
BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
UGD Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
Poli Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan bedan tajam habis pakai ke orang lain
Basement Jika harus diberikan ke orang lain gunakan kontainer
Limbah benda tajam dimasukan ke Safety Box
Limbah benda tajam setelah ¾ penuh diangkat

L : Libur
√ : Dilakukan (Total Jumlah Dilakukan )/(Total Dilakukan dan tidak
x : Tidak dilakukan dilakukan)×100

Mengetahui IPCN
Penanggung Jawab Ruangan/Unit

(…..............................................) (…..................................)
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
RS. KHUSUS THT - BEDAH KL PROKLAMASI BSD
BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
NO PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Memastikan
1 penggunaan APD
sewaktu
membuang darah
Memastikan
2
tumpahan darah
tidak ada di lantai
Memastikan
membuang darah
3 ataupunkomponen
darah pada tempat
yang sudah ada
Memastikan
pembersihan areal
4 yang terkena
tumpahan darah
langsung
dilakukan dengan
Memastikan APD
5 yang digunakan
dibuang kelimbah
infeksius
Memastikan
6 setelah melakukan
prosedur tersebut
segera melakukan
Keterangan : L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan