CHECKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN ALAT

PUSKESMAS KELURAHAN KAMPUNG MELAYU

TAHUN 2020

BULAN : April
RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB :

TANGGAL
NO ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kusen Jendela
2 Kaca
3 Lantai
4 Langit-langit
5 Dinding
6 Meja
7 Kursi
8 Wastafel
9 Dispenser
10 Komputer
11 Lemari
12 Kulkas
13 Pintu
14 Filling Kabinet
15 Bed Pasien
16 Alat Kesehatan

KETERANGAN :
Isilah dengan huruf B / K
B : Bersih (tidak ada : bercak, debu, bau, jentik, lawa-lawa)
K : Kotor (ada : bercak, debu, jentik, licin, lawa-lawa, bau)

CHECKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN ALAT

PUSKESMAS KELURAHAN KAMPUNG MELAYU
TAHUN 2020

BULAN : Mei
RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB :

TANGGAL
NO ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kusen Jendela
 2 Kaca
3 Lantai
4 Langit-langit
5 Dinding
6 Meja
7 Kursi
8 Wastafel
9 Dispenser
10 Komputer
11 Lemari
12 Kulkas
13 Pintu
14 Filling Kabinet
15 Bed Pasien
16 Alat Kesehatan

KETERANGAN :
Isilah dengan huruf B / K
B : Bersih (tidak ada : bercak, debu, bau, jentik, lawa-lawa)
K : Kotor (ada : bercak, debu, jentik, licin, lawa-lawa, bau)
N DAN ALAT
AYU

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jakarta, ………………………………………………
Penanggung Jawab

( …………………………………………………………. )
NIP. ……………………………………………………..

N DAN ALAT
AYU

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta, ………………………………………………
Penanggung Jawab

( …………………………………………………………. )
NIP. ……………………………………………………..
 CHECKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TOILET
PUSKESMAS KELURAHAN KAMPUNG MELAYU
TAHUN 2020

BULAN : Januari
RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB :

TANGGAL
NO ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Closet
5 Ember
6 Wastafel

KETERANGAN :
Isilah dengan huruf B / K
B : Bersih (tidak ada : bercak, debu, bau, jentik, lawa-lawa)
K : Kotor (ada : bercak, debu, jentik, licin, lawa-lawa, bau)
OILET
AYU

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jakarta, ………………………………………………
Penanggung Jawab

( …………………………………………………………. )
NIP. ……………………………………………………..