Nomor :

Lamp : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara
Limbah B3

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara limbah B3 dengan data –
data sebagai berikut :

A. Kerterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon dr. Yogi Triatmakusuma
2. Alamat Jl. Cendrawasih No. 134 RT 003/ RW 002 Kelurahan Brang Biji
Kecamatan Sumbawa.

3. Nomor Telp/Fax 081333547744

4. Alamat E-mail yogitriatmakusuma@gmail.com

B. Kerterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
2. Alamat Jl. Hasanuddin No. 33 Kelurahan Bugis Kecamatan Sumbawa.

3. Nomor Telp/Fax (0371) 2620023

4. Jenis Usaha Kesehatan
5. Nomor/ Tanggal
Akte Pendirian**
6. NPWP 80.397.749.5-913.000
Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin
7 Izin-izin yang 1. Izin Tempat Usaha 1. 569/HO/KPPT/2016
. diperoleh 2. Izin Mendirikan Bangunan 2. 300/IMB/KPPT/2015
3. Rekomendasi atas UKL- 3. 009/2082/DLH/2017
UPL Kegiatan RS Surya
Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa
Berikut data yang akan kami lampirkan:

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat / letak luas titik koordinat)

2. Jesis - jenis limbah yang akan dikelola
3. Jumlah limbah B3 ( untuk perjenis limbah ) yang akan dikelola
4. Tata letak penempatan limbah ditempat penyimpanan sementara terlampir
5. Desain konstruksi tempat penyimpanan terlampir
6. Lay out kegiatan terlampir
7. Perlengkapan system tanggap darurat terlampir

Sumbawa, 20 Desember 2017

Direktur Klinik Surya Medika

PKU Muhammadiyah Sumbawa

Dr. Yogi triatmakusuma

Lampiran:

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat / letak luas titik koordinat)

 Lokasi TPS LB3 di Klinik Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
 Nama tempat : Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(TPSLB3)
 Letak luas titik koordinat TPS B3 :
a. Luas lahan terpakai adalah 4 x 2 = 6 m2
b. Titik koordinat lokasi bangunan tempat penyimpanan :
NO TITIK GARIS LINTANG GARIS BUJUR
1 Titik 1 829’51.42’S
2 Titik 2 11725’18.54’E 829’51.83’S
3 Titik 3 11725’18.26’E 829’52.66’S
4 Titik 4 11725’18.00’E 829’52.26’S

2. Jesis - jenis limbah yang akan dikelola

1) Limbah Infeksius
a. Definisi :
Limbah yang terkontaminasi organisme patogen (bakteri, virus, parasit, atau jamur)
yang tidak secara rutin ada lingkungan dan organisme tersebut dalam jumlah dan
virulensi yang cukup untuk menularkan penyakit pada manusia rentan.
b. Limbah yang dikelola :
Kultur laboratorium, kapas, materi, atau peralatan yang teresentuh pasien yang
terinfeksi, tissu,lap pembersih, bahan atau peralatan yang kontak langsung dengan
pasien yang terkena infeksi, air pencuci, hasil metabolisme pasien seperti nana, tinja,
dan muntahan pasien tanpa resiko penularan yang tinggi, dll.
2) Limbah Patologis
a. Definisi :
Limbah berasal dari pembiakan dan stock bahan yang sangat infeksius, otopsi, organ
binatang percobaan dan bahan lain yang telah diinokulasi, terinfeksi atau kontak dengan
bahan yang sangat infeksius.
 b. Limbah yang dikelola : Bagian tubuh manusia dan hewan (limbah anatomis), darah dan
cairan tubuh yang lain, janin.
3) Limbah Sitotoksis
a. Definisi :
Limbah dari bahan yang terkontaminasi dari persiapan dan pemberian obat sitotoksis
untuk kemoterapi kanker yang mempunyai kemampuan untuk membunuh atau
mengahambat pertumbuhan sel hidup.
b. Limbah yang dikelola : Dari materi yang terkontaminasi pada saat persiapan dan
pemberian obat, misalnya spuit, ampul, kemasan obat kadaluarsa, larutan sisa urine,
tinja, muntahan pasien yang mengandung obat sitotoksik.
4) Limbah Benda Tajam
a. Definisi :
merupakan materi yang dapat menyebabkan luka iris atau luka tusuk. Semua benda
tajam ini memiliki potensi bahaya dan dapat menyebabkan cedera melalui sobekan atau
tusukan. Benda- benda tajam yang terbuang mungkin terkontaminasi oleh darah, cairan
tubuh, bahan mikrobiologi, bahan beracun, atau radioaktif.
b. Limbah yang dikelola :
jarum, jarum suntik, skalpel, pisau bedah, peralatan infus, gergaji bedah, dan pecahan
kaca.
5) Limbah Farmasi
a. Defimisi :
Limbah farmasi mencakup produksi farmasi. Kategori ini juga mencakup barang yang
akan di buang setelah digunakan untuk menangani produk farmasi, misalnya botol atau
kotak yang berisi residu, sarung tangan, masker, slang penghubung darah atau cairan,
dan ampul obat.
b. Limbah yang dikelola :
obat-obatan, vaksin, dan serum yang sudah kadaluarsa, tidak digunakan, tumpah, dan
terkontaminasi, yang tidak diperlukan lagi.
 6) Limbah Kimia
a. Definisi :
Mengandung zat kimia yang berbentuk padat, cair, maupun gas yang berasal dari
aktivitas diagnostic dan eksperimen serta dari pemeliharaan kebersihan rumah sakit
dengan menggunakan desinfektan.
b. Limbah yang dikelola :
Reagent di laboratorium, film untuk rontgen, desinfektan yang kadaluarsa atau sudah
tidak diperlukan lagi, solven.
7) Limbah Radioaktif
a. Definisi :
Bahan yang terkontaminasi dengan radioisotop yang berasal dari penggunaan medis
atau riset radio nukleida. Limbah ini dapat berasal dari antara lain : tindakan kedokteran
nuklir, radio-imunoassay dan bakteriologis; dapat berbentuk padat, cair atau gas.
b. Limbah yang dikelola :
Cairan yang tidak terpakai dari radioaktif atau riset dilaboratorium, peralatan kaca,
kertas absorben yang terkontaminasi, urine dan ekskreta dari pasien yang diobati atau
diuji dengan radionuklida yang terbuka.
8) Limbah Logam yang Bertekanan Tinggi/Berat
a) Definisi : Limbah yang mengandung logam berat dalam konsetrasi tinggi termasuk
dalam subkategori limbah kimia berbahaya dan biasanya sangat toksik. Contohnya
adalah limbah merkuri yang berasal dari bocoran peralatan kedokteran yang rusak.
b) Limbah yang dikelola :
Thermometer, alat pengukur tekanan darah, residu dari ruang pemeriksaan gigi, dan
sebagainya.

3. Jumlah limbah B3 ( untuk perjenis limbah ) yang akan dikelola

NO JENIS LIMBAH VOLUME SATUAN

1 Limbah Infeksius 1 Kg/Hari
2 Limbah Patologis - Kg/Hari
3 Limbah Sitotoksis 0,50 Kg/Hari
4 Limbah Benda Tajam 0,50 Kg/Hari
5 Limbah Farmasi 0,75 Kg/Hari
6 Limbah Kimia 0,25 Kg/Hari
7 Limbah Radioaktif - Kg/Hari
Limbah Logam yang Bertekanan - Kg/Hari
8
Tinggi/Berat

Karakteristik perjenis limbah B3 yang akan dikelola :

a. Mudah terbakar
Limbah mudah terbakar adalah limbah yang bila berdekatan dengan api, percikan api,
gesekan atau sumber nyala lain akan mudah menyala atau terbakar dan bila telah menyala
akan terus terbakar hebat dalam waktu lama.
Contoh : cat akan menyala ketika kontak dengan api karena mengandung alkohol < 24%
volume dan / atau pada <60° C.
b. Infeksius
Limbah yang menyebabkan infeksi adalah limbah laboratorium yang terinfeksi penyakit
atau limbah yang mengandung kuman penyakit, seperti bagian tubuh manusia yang
diamputasi dan cairan tubuh manusia yang terkena infeksi.
Contoh : jarum suntik bekas untuk menyuntik pasien apabila digunakan kembali karena
dapat menularkan penyakit, misalnya penularan penyakit HIV.
c. Korosif (corrosive)
Limbah yang bersifat korosif adalah limbah yang menyebabkan iritasi pada kulit atau
mengkorosikan baja, yaitu memiliki pH sama atau kurang dari 2,0 untuk limbah yang
bersifat asam dan lebih besar dari 12,5 untuk yang bersifat basa.
Contoh : aki mobil menyebabkan pengkaratan pada lempeng besi dan baja.
Lampiran 4

Tata letak penempatan limbah

Lampiran 5

Atap dan lantai TPS LB3

Lampiran 6

Perlengkapan tanggap darurat

Lampiran 7

Foto fisik bangunan TPS,papan nama TPS dan symbol b3

lampiran 8

wadah penampungan