POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2018
% ◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
100 35
95 34
90 33
85 32
80 31
75 30
70 29
65 28
60 27
55 26
50 25
45 24
40 23
35 22
30 21
25 20
20 19
15 18
10 17
5 16
0 15
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi merah: suhu
S = Diisi oleh petugas shift sore biru: kelembapan
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415
PPI RS
CHECKLIST MONITORING KELEMBABAN PENYIMPANAN LINEN
RUANG : __________________________
BULAN : ______________________ 2017

% P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist kelembaban diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik kelembaban
* Kelembaban penyimpanan linen adalah 35-75%
* Pengisian kelembaban wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU PENYIMPANAN LINEN
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2016

◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Suhu penyimpanan linen 22-27 °C
* Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat menjaga kualitas linen
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU RUANGAN
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2019

◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Suhu penyimpanan linen 22-27 °C
* Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU KULKAS
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2018
◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Suhu penyimpanan obat 4 - 6 °C
* Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU KULKAS
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2016

◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Suhu penyimpanan linen 22-27 °C
* Pengisian suhu wajib dilakukan setiap hari
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU FREEZER
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2016

◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
-11
-12
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Suhu penyimpanan linen 22-27 °C
* Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat menjaga kualitas linen
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA RS. III NGANJUK
PPI RS
CHECKLIST MONITORING SUHU KULKAS
RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2018

◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
-11
-12
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi
S = Diisi oleh petugas shift sore
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu
* Pengisian suhu wajib dilakukan setiap hari
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK

CHECKLIST MONITORING SUHU RUANG DAHLIA

RUANG : __________________________
BULAN : ________________________ 2019
◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KETERANGAN :
P = Diisi oleh petugas shift pagi MERAH : Suhu penyimpanan obat oral dan alkes : 26 ˚C- 32˚C
S = Diisi oleh petugas shift sore BIRU : Suhu penyimpanan obat injeksi, tetes mata dan tetes telinga : 15 ˚C- 25˚C
* Checklist suhu diisi dengan titik - titik sehingga membentuk grafik suhu * Pengisian suhu wajib dilakukan oleh masing-masing ruangan setiap hari untuk menjamin stabilitas obat