FORMULIR MONITORING SUHU KULKAS

Ruang Gawat Darurat

Bulan: ___________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
oC
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1

: PETUNJUK PENGISIAN
.Di setiap awal shift yaitu jam 08.00, jam 14.00, dan jam 20.00 WIB dilakukan pembacaan suhu kulkas di termometer kulkas ini .1 ______________ ,Banyumas
.Petugas yang melakukan adalah yang terdaftar di nomer urut 1 (Penanggung Jawab Shift) dalam daftar jaga tiap shift .2 Kepala Unit Farmasi
Baris tabel teratas menyatakan Tanggal, baris di bawahnya menyatakan siklus Shift yaitu P = Pagi & S = Siang & M = Malam .3
.Kolom paling kiri menyatakan Suhu dalam derajad Celcius .4
Isikan suhu terbaca termometer di baris yang sesuai dan tanggal & shift yang sesuai dengan memberikan tanda bulatan menggunakan .5
.ball-point, jangan melewati sel yang dituju. Hubungkan tiap titik yang terjadi setiap shift sehingga menjadi garis grafik ________________________
Bila suhu melewati batas 20-28 oC segera catat dan laporkan ke Unit Sarana .6
 FORMULIR MONITORING SUHU RUANGAN
Ruang KIA
Bulan: ___________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
oC
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15

: PETUNJUK PENGISIAN
.Di setiap awal shift yaitu jam 08.00, jam 14.00 & jam 20.00 dilakukan pembacaan suhu ruangan di termometer ruangan ini .1 ______________ ,Banyumas
.Petugas yang melakukan adalah yang terdaftar di nomer urut 1 (Penanggung Jawab Shift ) dalam daftar jaga tiap shift .2 Kepala Unit KIA
Baris tabel teratas menyatakan Tanggal, baris di bawahnya menyatakan siklus Shift yaitu P = Pagi, S = Siang & M = Malam .3
.Kolom paling kiri menyatakan Suhu dalam derajad Celcius .4
Isikan suhu terbaca termometer di baris yang sesuai dan tanggal & shift yang sesuai dengan memberikan tanda bulatan menggunakan .5 ________________________
.ball-point, jangan melewati sel yang dituju. Hubungkan tiap titik yang terjadi setiap shift sehingga menjadi garis grafik
Bila suhu melewati batas 20-28 oC segera catat dan laporkan ke Unit Sarana .6