FORMULIR PEMANTAUAN SUHU

Bulan :
Nama Ruangan :
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Suhu P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
> 30
30
29.5
29
28.5
28
27.5
27
26.5
26
25.5
25
24.5
24
23.5
23
22.5
22
21.5
21
20.5
20
19.5
19
18.5
18
17.5
17
RH

paraf

*Catatan:

Diketahui Oleh
Kepala Ruangan

( )
 Apoteker :
Bulan : SIA :
Tahun : MONITORING SUHU PRODUK CCP (COLD CHAIN PRODUCT ) SIPA :
SUHU OBAT : 2 °C -8 °C

TANGGAL PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
°C
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 KET
10
9.5
9
8.5
8
7.5
suhu kulkas obat

7
6.5
6
5.5
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Petugas

Paraf
Bila hasil pengukuran diluar persyaratan hubungi :
Contac person : Batam,
NB: Penandaan Warna Apoteker Penanggung Jawab
pagi BIRU
siang MERAH
malam HIJAU
 Apoteker :
Bulan : SIA :
Tahun : MONITORING SUHU PRODUK CCP (COLD CHAIN PRODUCT ) SIPA :
SUHU OBAT : 2 °C -8 °C

TANGGAL PENGUKURAN
°C 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 8 14 19 Keterangan
10
9.5
9
8.5
8 F
7.5
suhu kulkas obat

7
6.5
6
5.5
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Petugas
Paraf
Bila hasil pengukuran diluar persyaratan hubungi :
Contac person : Batam,
NB: Penandaan Warna Apoteker Penanggung Jawab
pagi BIRU
siang MERAH
malam HIJAU
SHIFT URAIAN
1 2
1 PAGI ( 08.00)
Suhu ruangan (oC)
PARAF
2 SORE (14.00)
Suhu ruangan (oC)
PARAF

SHIFT URAIAN
1 2
1 PAGI (08.00)
RH (%)
PARAF
2 SORE (14.00)
RH (%)
PARAF
2 3 4 5 6

2 3 4 5 6
7 8 9 10 11

7 8 9 10 11
 KONTROL SUHU RUANGAN ( IN ) °C PADA DISPLAY THERMOMETER

TANGGAL PENGUKURAN
11 12 13 14 15

KONTROL KELEMBABAN ( % ) PADA DISPLAY THERMOMETER

TANGGAL PENGUKURAN
11 12 13 14 15
RMOMETER

TANGGAL PENGUKURAN
16 17 18 19 20

OMETER

TANGGAL PENGUKURAN
16 17 18 19 20
20 21 22 23 24

20 21 22 23 24
25 26 27 28 29

25 26 27 28 29
29 30 31

29 30 31