FORM PEMANTAUAN KUALITAS SUHU DAN KELEMBAPAN

LABORATORIUM KLINIK KASIH SEHAT BERAU

BULAN : SEPTEMBER 2023

PEMBACAAN : 08.00
KUALITAS SUHU : 18℃ - 28℃
KUALITAS KELEMBAPAN : 40% - 60%

HASIL PENGUKURAN
TANGGAL
SUHU KELEMBAPAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Note : KepMenKes No. 1405 Tahun 2002 ttg Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri

Membuat, Mengetahui,

() ()
 N KELEMBAPAN
HAT BERAU

TTD

Perkantoran dan Industri

Berau,
Menyetujui,

()
 FORMAT CHECK LIST SUHU KULKAS

RUANG : LAB. KLINIK KASIH SEHAT

BULAN / :
TAHUN
MERK :
SUHU : 2 - 8℃

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
℃ P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
﹢8

﹢7

﹢6

﹢5

﹢4

﹢3

﹢2

-18

-19

-20

-21

-22

-23

-24

-25

-26

-27

-28

-29

PARAF

Catatan Membuat, Mengetahui, Menyetujui,

⁃ Toleransi Suhu Kulkas : 2 - 8℃ Analis Koordinator Manager
⁃ Toleransi Suhu Freezer : (-18) - (-30)℃
⁃ P = Pagi Jam 09.00
⁃ S = Sore Jam 03.00
(…...........................)
(…...........................) (…...........................)
RUANG : LAB. KLINIK KASIH SEHAT
BULAN / :
TAHUN
MERK :
SUHU : (-18) - (-30)℃

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
℃ P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
﹢8

﹢7

﹢6

﹢5

﹢4

﹢3

﹢2

-18

-19

-20

-21

-22

-23

-24

-25

-26

-27

-28

-29

PARAF

Catatan Membuat,
⁃ Toleransi Suhu Kulkas : 2 - 8℃ Analis
⁃ Toleransi Suhu Freezer : (-18) - (-30)℃
⁃ P = Pagi Jam 09.00
⁃ S = Sore Jam 03.00

(…...........................)
 FORMAT CHECK LIST SUHU KULKAS

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

Mengetahui,
Koordinator
(…...........................)
 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S

Menyetujui,
Manager
(…...........................)