CHECK LIST PROGRAM MAINTENANCE

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA

TAHUN 2016
(*lingkari salah satu)
BULAN : …………………… 2016 GAS MEDIK AREA I : ICU, Bogenvile, Vip, Teratai, R.Bayi, Kamar Operasi & IGD
II : R. Anggrek, R. Sakura, R. Mawar, R. Dahlia.
KETERANGAN : Y = Ya T= Tidak

TANGGAL
NO KOMPONEN PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Pintu akses ruang gas medis terkunci

Alarm tanda oksigen menipis (tekanan 1-2 bar)

2
berfungsi baik

3 Pengaman tabung dikaitkan dengan benar

Selang flexibel logam (drat & kepala Nozle) kondisi

4 baik

5 Kran/valve penghubung selang flexible kondisi baik

Kran penghubung tabung cadangan dan tabung yg

6 dipakai kondisi baik

7 Kran koneksi ke ruangan pengguna kondisi baik

8 Regulator tekanan oksigen normal

9 Tabung isi tertutup segel

10 Kebersihan ruangan gas medik terpelihara

Catatan Trouble :
MASALAH / KERUSAKAN TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Kepala Sub Divisi IPS Petugas IPS,
(………………………………………...) (………………………...)
 CHECK LIST PROGRAM MAINTENANCE CENTRAL GAS MEDIK
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
TAHUN .......

BULAN : ………..................................……………

KETERANGAN : Y = Ya T= Tidak
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KOMPONEN PEMERIKSAAN
Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis Ceklis
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Area O2 LIQIUD Center (belakang AKS)
a. Safety valve dalam kondisi baik
b. Ball valve (stop kran) dalam kondisi baik
c. Indikator tekanan normal
d. Indikator isi normal
e. Sambungan instalasi dalam konsisi baik
f. Pembersihan bunga es
g.
h.
2 N2O
a. Selang flexibel logam (kepala Nozzle)
b. Kran/ valve penghubung flexible kondisi baik
c. Kran penghubung ke tabung kondisi baik
d. Regulator tekanan oksigen normal
e. Sambungan pipa ke regulator baik
f.
g.
h.

Catatan Trouble :
MASALAH / KERUSAKAN TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Kaur IPS, K3 & Kesling Petugas IPS,

(………………………………………...) (………………………...)