LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : Januari Tahun : 2022

Nama : MAIZANORA, S.Kep

NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

NO MR

1 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada                 3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3  
 
individu (LHKK) 0,0025
2 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada     1 1 1 1 1                                                
keluarga (LHKK) 0,0033
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
                                                             
masyarakat (LHKK) 0,0007

1
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

4 Melaksanakan skrining
                                      10     7     12       15
pada individu / kelompok  
(laporan) 0,0066
5 Merumuskan diagnosis
                3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3    
keperawatan pada individu  
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas
diagnosis keperawatan dan                   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3    
masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
                3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3        
individu (Merumuskan,    
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
    1 1 1 1 1                                                     1
keluarga (Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi
terapeutik dalam pemberian     1 1 1 1 1     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3         1
asuhan keperawatan
(Caper) 0,004;
10 Melaksanakan imunisasi
1 1 1
pada individu dalam rangka                     4                     7              
  0 2 5  
melakukan upaya preventif
(CK/ logbook) 0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang  
                1   1                 1     1     1       1
kompleks di area

2
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

Komunitas (Caper) 0,005 ;

12 Melakukan perawatan luka                                                              
(Caper) 0,008;
13 Melakukan edukasi
Kesehatan pada individu 1 1 1 1
                3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3   3 3 3 3  
pasien dalam rangka   3 0 5 5
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan
1 1 1 1
kesehatan pada individu                   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3   3 3 3 3  
3 0 5 5
pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
1 1 1 1
pada pasien / petugas/                 3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3   3 3 3 3  
  3 0 5 5
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
    3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok                 1   1                                     1
 
(Caper) 0,0031

3
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

19 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
pasien / petugas /
pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi (Caper)     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3
0,001
20 Melakukan konsultasi
1 1 1 1
keperawatan dan   1 1 1 1 1     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3   3 3 3 3  
  3 0 5 5
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3
promotive (Caper) 0,008
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya                                                              
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
(Caper) 0,0046                                                              

24 Melakukan evaluasi
1 1 1 1
tindakan keperawatan pada  
                3 3 3 3 3 3   3 3 3 3
3
3  
0
3 3
5
3 3  
5
individu (Caper) 0,0015;

4
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan pada     1 1 1 1 1                                                
keluarga (Caper) 0,005;

26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan pada
kelompok (Caper) 0,004;                                                              

27 Melakukan
1 1 1 1
pendokumentasian   1 1 1 1 1     3 3 3 3 3 3   3 3 3 3 3   3 3 3 3  
  3 0 5 5
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 31 Januari 2022

Perawat yang Bersangkutan

KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes

NIP. 19780607 200501 2 009 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : Februari Tahun : 2022

5
Nama : MAIZANORA, S.Kep
NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

NO MR

1 Melakukan pengkajian
3     3             3         3 3 3       3   3 3   3      
keperawatan lanjutan pada 3
individu (LHKK) 0,0025
2 Melakukan pengkajian
            1 1 1 1 1                                        
keperawatan lanjutan pada
keluarga (LHKK) 0,0033
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
masyarakat (LHKK) 0,0007
4 Melaksanakan skrining 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
                                 
pada individu / kelompok   2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9   2
(laporan) 0,0066

6
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

5 Merumuskan diagnosis
3 3     3             3         3 3 3       3   3 3   3 3 3  
keperawatan pada individu
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas
diagnosis keperawatan dan 3 3     3             3         3 3 3       3   3 3   3 3 3  
masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
3 3     3             3         3 3 3       3   3 3   3 3 3    
individu (Merumuskan,  
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
          1 1 1 1 1                                          
keluarga (Merumuskan,    
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
terapeutik dalam pemberian 3 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3 3    
2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 2
asuhan keperawatan
(Caper) 0,004;
10 Melaksanakan imunisasi
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
pada individu dalam rangka                                          
2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 2  
melakukan upaya preventif
(CK/ logbook) 0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang     1 1     1   1 1       2 1 1         1 1   1             1
kompleks di area
Komunitas (Caper) 0,005 ;
12 Melakukan perawatan luka
(Caper) 0,008;

7
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

13 Melakukan edukasi
Kesehatan pada individu
pasien dalam rangka
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
kesehatan pada individu 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3
3 2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 3 2
pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
pada pasien / petugas/ 3 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3 3
2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 2
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok               1         1                                
   
(Caper) 0,0031

19 Melakukan upaya
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
peningkatan kepatuhan 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3
3 2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 3 2
kewaspadaan standar pada

8
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

pasien / petugas /
pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi (Caper)
0,001
20 Melakukan konsultasi
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
keperawatan dan 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3
3 2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 3 2
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotive (Caper) 0,008
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
(Caper) 0,0046

24 Melakukan evaluasi
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
tindakan keperawatan pada 3
3
2 5
3  
8
 
0 2
  3  
3 7 1
3 3 3  
8 3
3
9
3 3   3
3
3
2
individu (Caper) 0,0015;

25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan pada             1 1 1 1 1                                        
keluarga (Caper) 0,005;

9
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 2
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S R M Perawat Atasan

26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan pada
masyarakat (Caper)

27 Melakukan
1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
pendokumentasian 3 3       3   3 3 3   3 3 3   3 3
3 2 5 8 0 2 3 7 1 8 3 9 3 2
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 28 Februari 2022

Perawat yang Bersangkutan

KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes

NIP. 19780607 200501 2 009 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : Maret Tahun : 2022

Nama : MAIZANORA, S.Kep

NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku

10
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
NO MR

1 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan 3 3 3 3   3               3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
3
pada individu (LHKK)
0,0025
2 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan               1 1 1 1 1                                      
pada keluarga (LHKK)
0,0033
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
masyarakat (LHKK)
0,0007
4 Melaksanakan skrining
pada individu / kelompok
(laporan) 0,0066
5 Merumuskan diagnosis
3 3 3 3   3               3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
keperawatan pada individu 3
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas 3 3 3 3 3   3               3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3

11
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
diagnosis keperawatan
dan masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada individu 3 3 3 3 3   3               3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3    
 
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada keluarga               1 1 1 1 1                                          
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi
terapeutik dalam
3 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3    
pemberian asuhan
keperawatan (Caper)
0,004;
10 Melaksanakan imunisasi
pada individu dalam 1
                5                         7                    
rangka melakukan upaya 2  
preventif (CK/ logbook)
0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang                 1         1               1 1                
kompleks di area
Komunitas (Caper) 0,005 ;
12 Melakukan perawatan luka
(Caper) 0,008;
13 Melakukan edukasi 3 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3

12
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n

Kesehatan pada individu

pasien dalam rangka
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan
kesehatan pada individu 3 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien / petugas/ 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
3
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok               1         1                                  
 
(Caper) 0,0031

19 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
kewaspadaan standar 3
pada pasien / petugas /

13
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
(Caper) 0,001
20 Melakukan konsultasi
keperawatan dan 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
3
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan               1 1 1 1 1                                      
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotive (Caper) 0,008
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
(Caper) 0,0046

24 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
3
pada individu (Caper)
0,0015;
25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan               1 1 1 1 1                                      
pada keluarga (Caper)
0,005;
26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan

14
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
pada kelompok (Caper)
0,004;
27 Melakukan
pendokumentasian 3 3 3 3   3 3 5 3 3 3   9 3 3 3 3 3   3     3 3 3   3 3 3 3
3
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 31 Maret 2022

Perawat yang Bersangkutan

KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes

NIP. 19780607 200501 2 009 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : April Tahun : 2022

Nama : MAIZANORA, S.Kep

NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

15
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
NO MR

1 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan 3         3 3 3         3 3 3   3     3   3   3     3 3 3
3
pada individu (LHKK)
0,0025
2 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan
pada keluarga (LHKK)
0,0033
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
masyarakat (LHKK)
0,0007
4 Melaksanakan skrining 1 1 1
    5 7                           8       9 6        
pada individu / kelompok   2 5 1
(laporan) 0,0066
5 Merumuskan diagnosis
3 3         3 3 3         3 3 3   3     3   3   3     3 3 3  
keperawatan pada individu
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas
diagnosis keperawatan 3 3         3 3 3         3 3 3   3     3   3   3     3 3 3  
dan masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan 3 3         3 3 3         3 3 3   3     3   3   3     3 3 3      
 
pada individu
(Merumuskan,

16
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada keluarga     1
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi
terapeutik dalam 1 1 1
3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3       1
pemberian asuhan 3 2 5 1
keperawatan (Caper)
0,004;
10 Melaksanakan imunisasi
pada individu dalam 1 1 1
      5 7           5               8       9 6            
rangka melakukan upaya 2 5 1  
preventif (CK/ logbook)
0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang                     1   1                                    
kompleks di area
Komunitas (Caper) 0,005 ;
12 Melakukan perawatan luka
(Caper) 0,008;
13 Melakukan edukasi
Kesehatan pada individu 1 1 1
3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3  
pasien dalam rangka 3 2 5 1
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan 3 3   5 7
1
3 3 3   9
1
5 3 3 3   3 3
1
3 8 3   3 9 6 3 3 3  
2 5 1
kesehatan pada individu

17
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n

pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien / petugas/
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok                   1   1                                    
 
(Caper) 0,0031
19 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar 1 1 1
3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3  
pada pasien / petugas / 3 2 5 1
pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
(Caper) 0,001
20 Melakukan konsultasi
1 1 1
keperawatan dan 3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3  
3 2 5 1
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048

18
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotive (Caper) 0,008
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
(Caper) 0,0046

24 Melakukan evaluasi
1 1 1
tindakan keperawatan 3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3  
3 2 5 1
pada individu (Caper)
0,0015;
25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada keluarga (Caper)
0,005;
26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada MASYARAKAT

27 Melakukan
1 1 1
pendokumentasian 3   5 7 3 3 3   9 5 3 3 3   3 3 3 8 3   3 9 6 3 3 3  
3 2 5 1
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

19
 Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 30 April 2022
Perawat yang Bersangkutan

KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes

NIP. 19780607 200501 2 009 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : Mei Tahun : 2022

Nama : MAIZANORA, S.Kep

NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
22
3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
NO MR

1 Melakukan pengkajian
                3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
keperawatan lanjutan  

20
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
22
3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
pada individu (LHKK)
0,0025
2 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan
pada keluarga (LHKK)
0,0033
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
masyarakat (LHKK)
0,0007
4 Melaksanakan skrining
pada individu / kelompok
(laporan) 0,0066
5 Merumuskan diagnosis
                3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
keperawatan pada individu  
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas
diagnosis keperawatan                 3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
 
dan masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada individu                 3     3 3       3     3     3 3   3     3 3    
   
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana     1
tindakan keperawatan
pada keluarga
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)

21
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
22
3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi
terapeutik dalam 1 2 2 1 1 3
              3 5 3 3 3     3 3   3 3   3   3 3     1
pemberian asuhan   0 0 5 5 0 0
keperawatan (Caper)
0,004;
10 Melaksanakan imunisasi
pada individu dalam 4 2 2 1 1 3
                    5                                
rangka melakukan upaya 5 0 5 5 0 0  
preventif (CK/ logbook)
0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang                 1   1 1         1   1 1               1      
kompleks di area
Komunitas (Caper) 0,005 ;
12 Melakukan perawatan luka
(Caper) 0,008;
13 Melakukan edukasi
Kesehatan pada individu
                3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
pasien dalam rangka  
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan
kesehatan pada individu                   3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien / petugas/
pengunjung sebagai

22
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
22
3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n

upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok               1   1 1         1   1 1               1      
 
(Caper) 0,0031
19 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
                3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
pada pasien / petugas /  
pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
(Caper) 0,001
20 Melakukan konsultasi
keperawatan dan                 3     3 3       3     3     3 3   3     3 3
 
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotive (Caper) 0,008

23
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
22
3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
(Caper) 0,0046

24 Melakukan evaluasi
1 2 2 1 1 3
tindakan keperawatan               3 5 3 3 3     3 3   3 3   3   3 3
  0 0 5 5 0 0
pada individu (Caper)
0,0015;
25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada keluarga (Caper)
0,005;
26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada kelompok (Caper)
0,004;
27 Melakukan
1 2 2 1 1 3
pendokumentasian               3 5 3 3 3     3 3   3 3   3   3 3
  0 0 5 5 0 0
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 31 Mei 2022

Perawat yang Bersangkutan

24
 KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes
NIP. 19780607 200501 2 009 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

Bulan : Juni Tahun : 2022

Nama : MAIZANORA, S.Kep

NIP : 19800515 200501 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Gol/Ruang : III d
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda centang (√) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom S bila tindakan keperawatan dilakukan dengan supervisi,kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja,
dan kolom M bila tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri.

KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
NO MR

1 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan 3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
 
pada individu (LHKK)
0,0025
2 Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan
pada keluarga (LHKK)
0,0033

25
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
3 Melakukan pengakajian
keperawatan dasar pada
masyarakat (LHKK)
0,0007
4 Melaksanakan skrining
pada individu / kelompok
(laporan) 0,0066
5 Merumuskan diagnosis
3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
keperawatan pada individu  
(LHKK) 0,002
6 Membuat prioritas
diagnosis keperawatan   3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
dan masalah keperawatan
(LHKK) 0,0022
7 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada individu   3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3      
 
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,002
8 Menyusun rencana
tindakan keperawatan
pada keluarga     1
(Merumuskan,
menetapkan tindakan)
(LHKK) 0,001
9 Melakukan komunikasi   3 3 4   2 3 3 3 1 3   3 3 4 3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3       1
4 2 7 6
terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan (Caper)
0,004;

26
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
10 Melaksanakan imunisasi
pada individu dalam 3 4 2 1
                    4                                    
rangka melakukan upaya 4 2 7 6  
preventif (CK/ logbook)
0,002
11 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang     1 1   1       1         1                                
kompleks di area
Komunitas (Caper) 0,005 ;
12 Melakukan perawatan luka
(Caper) 0,008;
13 Melakukan edukasi
Kesehatan pada individu
3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
pasien dalam rangka  
melakukan upaya
preventif (Ceper) 0,0044
14 Melakukan Pendidikan
kesehatan pada individu   3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
pasien; (CK) 0,0025

15 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien / petugas/ 3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3
 
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi ;(CK) 0,003

16 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi Kesehatan pada

27
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
individu (Caper) 0,002
17 Melakukan pendidikan
kesehatan pada individu
pasien (Caper) 0,0025;
18 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok   1 1   1       1         1                                
 
(Caper) 0,0031
19 Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien / petugas /
pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
(Caper) 0,001
20 Melakukan konsultasi
keperawatan dan 3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
 
kolaborasi dengan dokter
(Caper) 0,0048
21 Melakukan edukasi
Kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
Kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotive (Caper) 0,008
22 Melaksanakan edukasi
Kesehatan pada
masyarakat dalam upaya
promotive (Caper) 0,0056
23 Melakukan pendidikan
kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)

28
 KET TANDA
TANGGAL
TANGAN
TINDAKAN
NO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
31
S R M
Perawa Atasa
t n
(Caper) 0,0046

24 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan 3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
 
pada individu (Caper)
0,0015;
25 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada keluarga (Caper)
0,005;
26 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada kelompok (Caper)
0,004;
27 Melakukan
pendokumentasian 3         3 3 3   3   3 3   3 3 3   3 3 3 3 3 3   3 3 3 3  
 
tindakan keperawatan
(Caper) 0,002;

Mengetahui Kepala Puskesmas Tanjung Paku Solok, 30 Juni 2022

Perawat yang Bersangkutan

SRI YULIANTI, MARS

NIP. 19740703 200501 2 006 MAIZANORA, S.Kep
NIP. 19800515 200501 2 011

29