Lap Hepatitis April 2022

PENCATATAN DAN PELAPORAN
HEPATITIS B
2022
PUSKESMAS : AIR SUGIHAN JALUR 25
Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:
1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

For semua data bumil diisi di form 3E2
Data Dasar
Puskesmas m
3E2
Data Dasar Puskesmas Wajib diisi 3 (Lihat Laporan Bulanan dan tahunan)
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa Laporan bulanan/tahunan otomatis
terisi
Bulanan T
TAHUNAN
a
h
Ja u
1Januari Februari Maret
9 n
N
Grafik
April Mei Juni
Agustus Septem
Juli ber
Oktober November Desem

ber
AN PELAPORAN
ITIS B
022
Perhatian :
ata bumil diisi di form 3E2 1 Klik Enable editing
2 Penulisan Tanggal :
disesuikanndengan settingan komputer
settingan komputer yang bisa dilihat dipojok kanan bawah komputer
oran Bulanan dan tahunan) apakah bulan dulu baru tanggal atau tanggal dulu baru bulan
bulanan/tahunan otomatis
Keterangan form
TAHUNAN 3E2 dan 33_bep B
3 3
E E
2 2
_
H
e
Grafik p
B
wah komputer
Data Dasar
Tahun Laporan 2022 (Tahun Wajib diisi)
Nama Puskesmas : PAMPANGKabupaten : OKI
Kode Puskesmas : P1602130101 Provinsi : Sumatera Selatan
Kecamatan : PAMPANGAN
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

NO Desa/keluarahan
Penduduk Bumil berkunjung Jan Feb Mar April
1 PULAU BETUNG 2,059 32 200 3 2 7 2
2 JUNGKAL 1,493 35 137 1 2 4 3
3 PAMPANGAN 3,037 37 254 3 3 3 2
4 TANJUNG KEMANG 621 10 74 1 1 0 0
5 SERIMENANG 960 20 104 2 1 0 2
6 MENGGERIS 1,064 24 93 2 1 0 0
7 BANGSAL 478 9 51 1 1 3 2
8 KURO 1049 28 106 1 1 1 2
9 SERDANG 959 20 94 1 1 1 2
10 JERMUN 749 12 83 1 1 0 2
11 SECONDONG 886 21 110 2 1 0 2
12 SRIMULYA 985 18 100 1 1 1 2
13
14
15
16
17
18
19
20
Luar Wilayah
Jumalh #VALUE! 266 1,406 19 16 20 21
Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
sar
HOM
E
a Selatan
Jumlah bayi yang lahir

Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
14
10
11
2
5
3
7
5
5
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 76
desa yang ada

angka yg ada di KIA)
umil akan muncul paling bawah

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) Tahun 2022 FORM : 3E2
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : OKI

KODE-PUSKESMAS : P1602130101 PROVINSI : Sumatera Selatan HOME
KECAMATAN : PAMPANGAN
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg

No Registrasi/Tanggal NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Pemeriksaan Pekerjaan Status
Kehamilan Taksiran Partus
GPA Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk
PDP Memulai ARV adequat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 08 April 2022 1603015309990003 Reska Handayani/Iswandi 22 TH 081994822455 PULAU BETUNG Tdk Bekerja G2P0A1 36 Mgg 10 April 2022 R
2 10 April 2022 1602124311010001 WITRI/REKSI 21TH PULAU BETUNG Tdk Bekerja G2P1A0 3 Mgg 13 Januari 2023 NR
3 10 April 2022 1602125405970001 SISKARANI/DODI.S 25 TH PULAU BETUNG Tdk Bekerja G2P1A0 6 mgg 22 Desember 2022 NR
4 12 April 2022 1602124505950003 MALITA/NANG 28 TH SERDANG Tdk Bekerja G2P1A0 20 Mgg 02 September 2022 NR
5 12 April 2022 1602126708030001 AYU/RANDI 19 TH SERDANG Tdk Bekerja G1P0A0 12 Mgg 10 Oktober 2022 NR
6 15 April 2022 1602125001020002 BUNAYA/JOKO 20 TH SRIMULYA Tdk Bekerja G1P0A0 16 Mgg 02 September 2022 NR
7 15 April 2022 1602125710910004 YANTI/MULYADI 31 TH SECONDONG Wiraswasta G3P2A0 20 Mgg 28 Agustus 2022 NR
8 17 April 2022 1602124107730065 DIANA /NANgSaRI 49TH PAMPANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 25 mgg 11 Juli 2022 NR
9 20 April 2022 1602195901070002 ANGGELA/IDRIS 19TH 083152091896 KURO Tdk Bekerja G1P0A0 5 Mgg 15 November 2022 NR
10 20 April 2022 1602125507870011 TATI/YOGA 35 TH MENGGERIS PNS/BUMN/TNI G3P2A0 15 Mgg 03 September 2022 NR
11 22 April 2022 1602124709960004 PUSPITA/EDO 25 TH 81282302865 JERMUN Tdk Bekerja G2P1A0 12 Mgg 24 Oktober 2022 NR
12 22 April 2022 1602125210820001 RODINA/DEDI 40 TH 81271456622 JUNGKAL Tdk Bekerja G4P1A2 20 Mgg 17 Agustus 2022 NR
13 24 April 2022 1602124107010059 MARDEWI/AGUS 21TH 081278015179 SERIMENANG Tdk Bekerja G1P0A0 8 Mgg 02 November 2022 NR
14 24 April 2022 1602124101020002 SOLINA/REDO 20 TH 08317807560 SERIMENANG Wiraswasta G2P1A0 16 Mgg 02 September 2022 NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
R
R
CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepa
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Faskes Mengetahui Jumlah anak balita yang balita + balita +
Diperiksa DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Rujukan TTL Status anak Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? dilahirkan (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
Hep B (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1
saat ini (Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Y 1 POSKESDES 08 April 2022 < 24 Jam < 24 Jam
HO
ME
Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket
DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
41 42 43 44 45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
KODE PUSKESMAS : P1602130101 PROVINSI : Sumatera Selatan
HOME
KECAMATAN : PAMPANGAN TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bu
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PULAU BETUNG 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
2 JUNGKAL 35 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
3 PAMPANGAN 37 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
4 TANJUNG KEMANG 10 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
5 SERIMENANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
6 MENGGERIS 24 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
7 BANGSAL 9 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
8 KURO 28 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
9 SERDANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
10 JERMUN 12 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
11 SECONDONG 21 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
12 SRIMULYA 18 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Wilayah kerja 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 19 0 0 0 0.00 0 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 19 0 0 0 0.00 0 0
LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : OKI H
KODE PUSKESMAS : P1602130101 PROVINSI : Sumatera Selatan O
KECAMATAN : PAMPANGAN TAHUN : 2022 M
BULAN : JANUARI E
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PULAU BETUNG 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 JUNGKAL 35 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 PAMPANGAN 37 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 TANJUNG KEMANG 10 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 SERIMENANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MENGGERIS 24 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 BANGSAL 9 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 KURO 28 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 SERDANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 JERMUN 12 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 SECONDONG 21 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 SRIMULYA 18 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Wilayah Kerja 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

HOME
BULAN : JANUARI
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PULAU BETUNG 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 JUNGKAL 35 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 PAMPANGAN 37 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 TANJUNG KEMANG 10 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 SERIMENANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 MENGGERIS 24 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 BANGSAL 9 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 KURO 28 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 SERDANG 20 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 JERMUN 12 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 SECONDONG 21 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
12 SRIMULYA 18 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Wilayah Kerja 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 266 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
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0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
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0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
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% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
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% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
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% balita
mendapat mendapat
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pengobatan pengobatan
PDP
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HOME
BULAN : FEBRUARI
Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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BULAN : FEBRUARI E

HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

HOME
BULAN : FEBRUARI

diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
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untuk Keterangan
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18 19
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HOME
BULAN : MARET
Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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BULAN : MARET E

HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

HOME
BULAN : MARET

diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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BULAN : APRIL E

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BULAN : APRIL

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BULAN : MEI E

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BULAN : MEI

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LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
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N-1
N-1 N
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

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LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

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diobati diobati
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(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
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ARV ARV
35 36 37 38
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KASKADE PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS : 0
KECAMATAN : PAMPANGAN
TAHUN : 2022
300 1.2
250 1
200 0.8
150 0.6
100 0.4
0.2
50
0 0
0
0 ∑ Bayi Lahir dari Ibu Reaktif ∑ Bayi dibe
Estimasi ∑ bumil ∑ bumil diperiksa
Estimasi ∑ ∑ bumil % Bumil ∑ Bumil Persentase ∑ Bayi Lahir

bumil diperiksa Diperiksa Reaktif Bumi Reaktif dari Ibu
Reaktif
Dalam Wilayah 266 14 5.26 1 7.14 1

Luar Wilayah 0 0 0
Total 266 14 5.26 1 7.14 1
HOME
0 Persentase bayi Reaktif

Persentase bayi Non Reaktif
ahir dari Ibu Reaktif ∑ Bayi diberi HBIg
∑ Bayi Persentase ∑ bayi diberi Persentase ∑bayi usia Persentas

diberi Bayi Diberi HBO <24 Bayi Diberi bayi usia 9- 9-12 ∑ bayi usia e bayi
HBIg HBIG Jam HB0 <24 Jam 12 bulan bulan 9-12 bulan Persentase Non
diperiksa Reaktif Non Reaktif bayi Reaktif Reaktif
1 100.00 1 100.00 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0
1 100.00 1 100.00 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOME
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Mengetahui
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status
Kehamilan HIVnya?
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk (Y/T)
PDP Memulai ARV adequat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penjelasan kolom
1 No no urut pencatatan 9 Status GPA : Diisi status GPA si ibu 21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya?
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0 Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Pasangan Diperiksa SIFILIS
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Jumlah anak dilahirkan
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Tempat
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Tgl
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Profilaksis ARV (Tanggal)
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 tgl DBS EID
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Hasil
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17 dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Tgl Konfirmasi EID
1. Tidak Bekerja 18 diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Hasil
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi
3. Wiraswasta 20 faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Hasil
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Diperiksa anak balita yang balita + balita + HBsAg
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
: Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33 balita + dirawat di PDP (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
: Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34 balita + mendapat ARV (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
: Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35 bayi ditangani/ dirujuk (Y/T) : diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
: diisi tempat sibu melahirkan 36 Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
: diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37 Hasil : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38 HB0 : diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39 HBIG : diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40 DPT/HB 1 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41 DPT/HB 2 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42 DPT/HB 3 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
43 Tgl HBsAg : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
44 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
45 Tgl Anti HBs : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
46 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
HO
ME
-12 bulan)
Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket
Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
44 45 46 47
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten : HOME
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :
Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
Penjelasana kolom
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
1 No : Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
2 NAMA DESA KELURAHAN : Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
3 Estimasi Jumlah Bumil : Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
4 Jumlah Bumil diperiksa R : Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
5 Jumlah Bumil diperiksa NR : Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
6 Total : total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%) : jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
8 % BUMIL REAKTIF : jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI : jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : persentase jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
Form 3E3_Hep B

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang di
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang di
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang
39 N NR : diisi jumlah bayi yang
40 Jumlah : diisi semua bayi yang di
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kol
44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yan
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba

KET
HBSAG REAKTIF USIA
Non Non Non
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)
: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)

Lap Hepatitis April 2022

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PENCATATAN DAN PELAPORAN

Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

Oktober November Desem

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

Jumlah bayi yang lahir

desa yang ada

umil akan muncul paling bawah

PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : OKI

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg

Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ balita HIV % balita HIV

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS