LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Formulir P 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR Perawat Terampil (1)

BULAN : JULI

NAMA : Ani Supartini, A.MK UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Tamblong

NIP : 19790116 200701 2 022 KABUPATEN / KOTA : Kota Bandung
JABATAN : Perawat Mahir PROVINSI : Jawa Barat
GOLONGAN RUANG : III/b

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 25
2 Keluarga 1 1 2
3 Kelompok 1 1 1 3
4 Masyarakat 1 1
2. Implementasi keperawatan 0
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
40
2 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2 3
6. Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya
Promotif 4
1 1 1 1
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 2 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2 3 40
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 3 2 3 8
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya 0
preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
individu 0
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya
preventif 250
34 37 40 35 34 33 37
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana 0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal 4
1 1 1 1
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
penularan infeksi 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
medikal bedah 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
maternitas 0
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
komunitas 4
1 1 1 1
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan
Paliatif 0

27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur 0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
3
1 1 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh 200
18 18 18 18 20 18 18 18 18 18 18 18
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
8
2 2 2 2 2
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 25
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey /
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek 0
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 0
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey /
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina 0
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku 0

b. Dalam bentuk makalah 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
Pembina 0
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan Keperawatan 0
E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan
1. Pelatihan Fungsional 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6. Kunjungan kinerja 0
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan keperawtaan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0

III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Keperawatan 0

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.

1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi. 0
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
keperawatan. 0
D. Perolehan penghargaan.
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 0
b. Tingkat Nasional 0
c. Tingkat Provinsi 0
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat
1. Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III 0
b. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
c. Magister (S2) 0
d. Doktor (S3) 0
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3) 0
b. Magister (S2) 0
c. Sarjana (S1) / Diploma IV 0

MENGETAHUI, BANDUNG, JULI 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. BUDHI BM SONJAYA ANI SUPARTINI, A.MK

NIP. 197311052005011006 NIP. 19790116 200701 2 022
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Formulir P 1
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR Perawat Terampil (1)

BULAN : AGUSTUS

NAMA : Ani Supartini, A.MK UNIT ORGANISASI : UPT Puskemas Tamblong

NIP : 19790116 200701 2 022 KABUPATEN / KOTA : Kota Bandung
JABATAN : Perawat Mahir PROVINSI : Jawa Barat
GOLONGAN RUANG : III/b
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Keluarga 1 1 2
3 Kelompok 1 1 1 3
4 Masyarakat 1 1
2. Implementasi keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3 3 3 30
6. Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya 1
Promotif 3
1 1 1
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 2
30
3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 2 2 2 6
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada 0
pasien untuk
10. Melakukan mencegah
isolasi pasienrisiko cedera
sesuai pada individu
kondisinya dalampreventif
dalam upaya rangka upaya
pada
preventif
individu 0

11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

preventif 150
37 37 38 38 37
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 13
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana
0
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 1 1 3
18. darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
penularan infeksi 13
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
medikal bedah 0
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 2
10
3 2 3 2
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area 0
maternitas
UNSUR YANG DINILAI

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.

 JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area 1 1 1 1 4
23. komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0
pembedahan perawatan
26. Memberikan pada tahappada
pre/intra/post operasi
pasien dalam rangka melakukan Perawatan
Paliatif 0
27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0

28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur 0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
3
1 1 1 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh 150
14 13 14 13 14 13 14 13 14 14 14 14
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1
9
1 1 1 1 1 1 1 1 1
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 2 2 2 2 8
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2
24
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey /
evaluasi di bidang
a. Dalam bentuk pelayanan keperawatan
buku/majalah yang dipublikasikan
ilmiah internasional :
yang diterbitkan
internasional yang terindek 0

b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional

0
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan 0
diakuikarya
2. Membuat oleh organisasi profesi
ilmiah/karya dan
ilmiah Instansi
hasil Pembina
penelitian / pengkajian / survey /
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri
a. Dalam bentukdi bidang pelayanan
buku yang keperawatan
diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional:
0
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi 0
pembina
UNSUR YANG DINILAI
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri
a. Dalam bentukdi bidang
buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
0

b. Dalam bentuk makalah 0

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam 0
6. pertemuan ilmiahdi bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat artikel
0
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a. Buku yangyang dipublikasikan
diterbitkan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi 0
Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
0
b. Dalam bentuk makalah 0
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di 0
bidangKompetensi
E. Pengembangan Pelayanan Keperawatan
di bidang pelayanan keperawatan

1. Pelatihan Fungsional 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 1 1 1 4
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan
a. memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6. Kunjungan kinerja 0
UNSUR YANG DINILAI
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
 JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina1. di bidang pelayanan
Melaksanakan keperawtaan
kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0

III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A.
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan 0
Keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.

1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi. 0

C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0
D. keperawatan.
Perolehan penghargaan.

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :

a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 0
b. Tingkat Nasional 0
c. Tingkat Provinsi 0
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat
1. Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III 0
b. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
c. Magister (S2) 0
d. Doktor (S3) 0
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3) 0
b. Magister (S2) 0
c. Sarjana (S1) / Diploma IV 0

MENGETAHUI, BANDUNG, AGUSTUS 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ANI SUPARTINI, A.MK

dr. BUDHI BM SONJAYA NIP. 19790116 200701 2 022
NIP. 197311052005011006
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
komunitas 4
1 1 1 1
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan
Paliatif 0

27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur 0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
4
1 1 1 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh 220
18 16 18 17 18 16 15 18 15 18 15 18 18
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
8
1 1 1 2 1 1 1
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 25
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
4
1 1 1 C C C 1
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/intra/post operasi 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
0

27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
4
1 1 1 C C C 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
230
15 18 16 16 15 17 18 16 14 18 17 C C C 18 15 17
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 2 1 1 1 1 C C C 2 1 1 14
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
8
2 2 2 C C C 2
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 C C C 2 2 1 25
 UNSUR YANG DINILAI
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
komunitas 4
1 1 1 1
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan
Paliatif 0

27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur 0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
4
1 1 1 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh 0
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
8
2 2 2 2
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25
 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
4
1 1 1 1
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi 0
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
0

27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
0
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
4
1 1 1 1
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
0
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus ceder
0
35. Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
8
2 2 2 2
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 25
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYA
JABATAN FUNGSIONAL PERAW

NAMA : Ani Supartini, A.MK

NIP : 19790116 200701 2 022
JABATAN : Perawat Mahir
GOLONGAN RUANG : III/b

NO BUTIR KEGIATAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
4 Masyarakat
2. Implementasi keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
6. Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya Promotif
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencega
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preve
asuhan keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melaku
preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melak
upaya rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya reh
pada individu

NO BUTIR KEGIATAN

16. Memberikan oksigenasi sederhana

17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
 21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera
35. Melakukan perawatan luka
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

NO BUTIR KEGIATAN

II. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bidang pela
keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang terind
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisas
dan Instansi
2. Membuat Pembina ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bidang pe
karya ilmiah/karya
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di b
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di b
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmia
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yan
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

NO BUTIR KEGIATAN

D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang pelayanan keperaw
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

1. Pelatihan Fungsional
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
h. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh S
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
 6. Kunjungan kinerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di b
pelayanan keperawatan

1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instan
di bidang pelayanan keperawatan

NO BUTIR KEGIATAN

III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.
1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi.
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan.
D. Perolehan penghargaan.
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
1. Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana (S1) / Diploma IV
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
c. Sarjana (S1) / Diploma IV
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

: Ani Supartini, A.MK

: 19790116 200701 2 022
: Perawat Mahir

JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN JAN *
JULI *
WATAN
an
engkajian keperawatan dasar
25
a 2
ok 3
kat 1
i keperawatan
an komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 40
nakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya Promotif 4
an Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 40
an Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 8
litasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
ada individu dalam rangka upaya preventif 0

an isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu 0

nakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 250
an restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif
keperawatan 0
litasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
f asuhan keperawatan 15
an range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
habilitatif pada individu 0
mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
ividu 0
JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN JAN *
JULI *
ikan oksigenasi sederhana 0
an tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 4
litasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 15
an intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0
an intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 12
 an intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0
an intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 4
an intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0
an tindakan terapi komplementer/holistik 0
an tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
a/post operasi 0
ikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif 0
ikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
ng ajal dalam pelayanan keperawatan 0

an tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0

an tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
an tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
an tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
an tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4
an tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 200
an massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera 0
an perawatan luka 12
ikan perawatan pada pasien terminal 0
an isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera 0
erawatan
an pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 8
an dokumentasi tindakan keperawatan 25
JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN JAN *
JULI *
OFESI
elar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
ulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
ya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bidang pelayanan
yang dipublikasikan :

entuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 0

entuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
entuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 0
ansi Pembina ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bidang pelayanan
ya ilmiah/karya
yang tidak dipublikasikan:

entuk buku 0
entuk makalah 0
ya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
perawatan yang dipublikasikan :
entuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
 ya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
perawatan yang tidak dipublikasikan:
entuk buku 0
entuk makalah 0
an prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0
ikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0
yaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
kan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
n dalam bentuk:

ng diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0

majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina 0
kan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
n:
entuk buku 0
entuk makalah 0
JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN JAN *
JULI *
edoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang pelayanan keperawatan
ku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan
0

mpetensi di bidang pelayanan keperawatan

ngsional 0
akarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0
nis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a lebih dari 960 jam 0
a antara 641 - 960 jam 0
a antara 481 - 640 jam 0
a antara 161 - 480 jam 0
a antara 81 - 160 jam 0
a antara 30 - 80 jam 0
a kurang dari 30 jam 0
a kurang dari 30 jam 0
najerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
a lebih dari 960 jam 0
a antara 641 - 960 jam 0
a antara 481 - 640 jam 0
a antara 161 - 480 jam 0
a antara 81 - 160 jam 0
a antara 30 - 80 jam 0
a kurang dari 30 jam 0
ormance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
nerja 0
mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
atan

n kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
ayanan keperawatan 0

JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN JAN *
JULI *
AN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
bidang pelayanan keperawatan
elatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
Tim Penilai / Uji Kompetensi.
ota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi. 0
ndukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
egiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan. 0
gaan.
penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
puluh) tahun 0
puluh) tahun 0
luh) tahun 0
/tanda jasa atas prestasi kerjanya
Internasional 0
Nasional 0
Provinsi 0
janaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
rampilan
Muda / Diploma III 0
(S1) / Diploma IV 0
(S2) 0
S3) 0
hlian
S3) 0
(S2) 0
(S1) / Diploma IV 0
AWATAN Formulir P 2
Perawat Terampil (1)

UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Tamblong

KABUPATEN / KOTA : Bandung
PROVINSI : Jawa Barat

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)

PEB * MARET * APRIL * MEI * JUNI * JUMLAH
AGUST * SEPT * OKT * NOP * DES *

24 25 25 25 25 149
2 2 2 2 2 12
3 3 3 3 3 18
1 1 1 1 1 6

30 45 50 50 42 257
4 4 4 4 4 24
30 45 50 50 42 257
6 8 8 8 6 44

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
150 260 200 270 250 1380

0 0 0 0 0 0

13 18 15 18 18 97

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)
PEB * MARET * APRIL * MEI * JUNI * JUMLAH
AGUST * SEPT * OKT * NOP * DES *
0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 24
13 18 18 18 18 100
0 0 0 0 0 0
10 14 15 12 12 75
 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 24
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 24
150 220 230 250 218 1268
0 0 0 0 0 0
10 12 14 12 12 72
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

6 8 8 8 6 44
24 25 25 25 25 149
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)
PEB * MARET * APRIL * MEI * JUNI * JUMLAH
AGUST * SEPT * OKT * NOP * DES *

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)
PEB * MARET * APRIL * MEI * JUNI * JUMLAH
AGUST * SEPT * OKT * NOP * DES *

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)

PEB * MARET * APRIL * MEI * JUNI * JUMLAH
AGUST * SEPT * OKT * NOP * DES *

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS
dr. SITI NURHASIJATI NINGSIH
NIP. 19681120 199903 2 004
 Formulir P 2
Perawat Terampil (1)

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
 DAFTAR USUL PEN
PERA

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

I
1 Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Jabatan
Jabatan Asisten Apoteker
Masa kerja Golongan
Unit Kerja

II

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1 2
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
4 Masyarakat
2. Implementasi keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
6. Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya Promotif
7. Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan
8. Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk menc
9. individu dalam rangka upaya preventif

10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada individu
11. Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya pre
12.

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1 2
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka mela
asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka me
pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya r

16. Memberikan oksigenasi sederhana

17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infek
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap

26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27. Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka a
pelayanan keperawatan

28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera
35. Melakukan perawatan luka
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1 2
37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera
3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bida
yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang teri
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organi
2. Pembina
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di bi
yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sen
keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sen
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1 2
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemua
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawata
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperaw
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang pelayanan kep
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang Pela

E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

1. Pelatihan Fungsional
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
 a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
h. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memp
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1 2
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6. Kunjungan kinerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembin
keperawtaan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan ole
pelayanan keperawatan

III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.
1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi.
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan.
D. Perolehan penghargaan.
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Per
1. Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana (S1) / Diploma IV
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
c. Sarjana (S1) / Diploma IV

Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Tim Penilai

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKAT KREDIT
PERAWAT MAHIR

MASA PENILAIAN
KETERANGAN PERORANGAN
: Ani Supartini, A.MK
: 19790116 200701 2 022
: N. 592 809
: Bandung/ 16 Januari 1979
: Perempuan
: D3 Keperawatan
: Perawat Mahir
:-
: 16 Tahun 04 Bulan
: UPT Puskesmas Tamblong

UNSUR YANG DI NILAI

AN
MA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA
2 3

an asuhan keperawatan
melakukan upaya Promotif
elayanan keperawatan
pelayanan keperawatan
elindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada

upaya preventif pada individu

ka melakukan upaya preventif
idu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

AN
MA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
MA DAN SUB UNSUR
LAMA
2 3
sor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif

ngan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif

ndisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu

wat darurat/bencana/kritikal
aman dan bebas risiko penularan infeksi
ederhana pada area medikal bedah
ederhana di area anak
ederhana di area maternitas
ederhana di area komunitas
ederhana di area jiwa

gan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi

melakukan Perawatan Paliatif

ual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam

utuhan nutrisi
utuhan eliminasi
utuhan mobilisasi
utuhan istirahat dan tidur
utuhan kebersihan diri
yaman dan pengaturan suhu tubuh
aitan dengan kasus cedera

AN
MA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA
2 3
n kasus cedera

uai dengan kondisinya

n bidang tugas Perawat

n keperawatan
/ pengkajian / survey / evaluasi di bidang pelayanan keperawatan

yang diterbitkan internasional yang terindek

yang diterbitkan nasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
n / pengkajian / survey / evaluasi di bidang pelayanan keperawatan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan

n secara nasional
profesi dan instansi pembina
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan

AN
MA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA
2 3

dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

n
nya di bidang pelayanan keperawatan
n lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

nal
profesi dan instansi Pembina
h di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

njuk Teknis di bidang pelayanan keperawatan

aksana / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan

watan

banding-lapangan
erawatan dan memperoleh Sertifikat
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat

AN
MA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA
2 3

arget kinerja)

ang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan

embangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang

AWATAN

engan bidang Pelayanan Keperawatan

Fungsional Perawat.
tugas pelayanan keperawatan.

na Karya Satya :
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
 Formulir P 3
Perawat Terampil (1)

: JULI S/D DESEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7

149
12
18
6

257
24
257
44

0
1380

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
 BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7
97

0
24
100
0
75
0
24
0
0

0
0
0
0
24
1268
0
72
0
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7
0

44
149
 0
0
0

0
0

0
0

0
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7
0
0
0

0
0

0
0

0
0
 0
0
0
0
4
0
0
0

0
0
0
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

……………………....…tanggal……………..………

Pejabat Pengusul

NIP :

……………………....…tanggal……………..………

Ketua Tim Penilai

NIP :

……………………....…tanggal……………..………

Pejabat Penilai
NIP :
 Formulir P 3
Perawat Terampil (1)

I PENILAI
JUMLAH
8

I PENILAI
 JUMLAH
8

I PENILAI
JUMLAH
8
I PENILAI
JUMLAH
8
I PENILAI
JUMLAH
8
 Formulir P 3
Perawat Terampil (8)

…....…tanggal……………..………

gusul

…....…tanggal……………..………

enilai

…....…tanggal……………..………

ilai
 LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

ANGKA KREDIT YANG LALU :

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN

HASIL
1 2 3
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Individu 149
2 Keluarga 12
3 Kelompok 18
4 Masyarakat 6
2. Implementasi keperawatan
257
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 257
5. asuhan keperawatan
257
6. Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka 24
7. melakukan upaya Promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 257
8. pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam 44
9. pelayanan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0
10. pengamanan/pelindung
Melakukan isolasi pasienfisik pada
sesuai pasien untuk
kondisinya dalam upaya 0
11. preventif pada individu
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
melakukan upaya preventif 1380
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0
keperawatan

13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan 97

14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan 0

15. berbagai kondisi dalam
Melatih mobilisasi pada rangka melakukan
pasien dengan upayakondisi
berbagai 0
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada 0
16. Memberikan oksigenasi sederhana
0
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN
HASIL
1 2 3
24
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 24
17. darurat/bencana/kritikal
24
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 100
dan bebas risiko penularan infeksi 100
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0
sederhana pada area medikal bedah 0
75
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 75
20.
sederhana di area anak
75
0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0
21.
sederhana di area maternitas
0
24
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 24
sederhana di area komunitas
24
0
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0
sederhana di area jiwa
0
0
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0
25. intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 0
operasi 0
0
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0
26. melakukan Perawatan Paliatif
0
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0
27. pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0
dalam pelayanan keperawatan 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0
28.
nutrisi 0
0
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
eliminasi 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0
30. mobilisasi
0
0
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 24
32. kebersihan diri
24
1268
33. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh 1268
34. Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan 0
dengan kasus ceder 72
35. Melakukan perawatan luka 72
72
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
 37. Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus
cedera 0

3. Evaluasi Keperawatan
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya 44

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN

HASIL
1 2 3
149
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 149
149
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas Perawat

B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan

keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian / survey / evaluasi di bidang pelayanan
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0
diterbitkan internasional yang terindek

b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0

diterbitkan nasional

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan 0
Instansi Pembina
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku
/ evaluasi di bidang pelayanan 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
bentuk bukusendiri di bidang pelayanan
yang diterbitkan dan diedarkan 0
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 0
4. dan instansi
Membuat pembina ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
bentuk bukusendiri di bidang pelayanan 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan buku dan bahan-bahan lainnya di
1. Menerjemahkan/menyadur
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

0

SATUAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN HASIL
 SATUAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan instansi Pembina 0
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0

b. Dalam bentuk makalah 0
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk
Teknis di bidang pelayanan keperawatan

1. Membuat buku standar / Pedoman / Petunjuk Pelaksana /

Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0

E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

1. Pelatihan Fungsional 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
lapangan 0

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan

dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 4
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam 0

b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
kinerja) 0

6. Kunjungan kinerja 0
 F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan

1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN
HASIL
1 2 3
III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Keperawatan 0

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.

1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi. 0
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat.

1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

pelayanan keperawatan. 0

D. Perolehan penghargaan.

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 0

b. Tingkat Nasional 0

c. Tingkat Provinsi 0

E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas

bidang JabatanKeterampilan
1. Perawat Fungsional Perawat
a. Sarjana Muda / Diploma III 0
b. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
c. Magister (S2) 0
d. Doktor (S3) 0
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3) 0
b. Magister (S2) 0
c. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
Ket : Jika di kolom keterangan dikosongkan, nilai AK sama untuk semua jenjang

TIM PENILAI

NIP :
 DATA TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

NAMA : Ani Supartini, A.MK JABATAN

NIP : 19790116 200701 2 022 UNIT KERJA
GOL/TMT : IIIb/ 01 April 2021 MASA PENILAIAN

FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN

ANGKA KREDIT
KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
4 5 6 7 8

0.001 0.149
0.002 0.024
0.004 0.072
0.006 0.036

0.0008 0.2056
0.0021 0.5397
0.0042 1.0794
0.004 0.096
0.004 1.028
0.006 0.264
0.001 0
0.006 0
0.002 2.76

0.002 0

0.002 0.194

0.002 0
0.002 0
0.0008 0
0.0019 0
FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN
ANGKA KREDIT
KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
4 5 6 7 8
0.0043 0.1032
0.0106 0.2544
0.0213 0.5112
0.0012 0.12
0.0029 0.29
0.0019 0
0.0047 0
0.0016 0.12
0.004 0.3
0.008 0.6
0.0018 0
0.0044 0
0.0089 0
0.0026 0.0624
0.0065 0.156
0.0131 0.3144
0.001 0
0.0025 0
0.005 0
0.002 0
0.0049 0
0.0098 0
0.0017 0
0.0041 0
0.0083 0
0.0019 0
0.0049 0
0.0097 0
0.002 0
0.005 0
0.0101 0
0.0031 0
0.0062 0
0.021 0
0.0042 0
0.0032 0
0.0064 0
0.001 0
0.002 0
0.0039 0.0936
0.0077 0.1848
0.001 1.268
0.002 2.536
0.0015 0
0.0025 0.18
0.0063 0.4536
0.0126 0.9072
0.006 0
 0.002 0

0.004 0.176

FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN

ANGKA KREDIT
KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
4 5 6 7 8
0.0008 0.1192
0.002 0.298
0.004 0.596

25% AK
kenaikan
pangkat

20 0

12.5 0

6 0

8 0
4 0

8 0
4 0

7 0
3.5 0

2.5 0

2 0

7 0

FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN

KEGIATAN NILAI ANGKA KREDIT
 FREK BOBOT
ANGKA KREDIT
KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
4 5 6 7 8

3.5 0

3 0
1.5 0

3 0

0.5 0

3 0

15 0
9 0
6 0
3 0
2 8
1 0
0.5 0
0.5 0

7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0

0.5 0

0.3 0
 0.5 0
FREK JUMLAH KEGIATAN
ANGKA KREDIT
KEGIATAN BOBOT DIUSULKAN DISETUJUI
4 NILAI 6 7 8
5

0.4 0

0.04 0

0.04 0

3 0
2 0
1 0

35% AK
kenaikan
pangkat
25% AK
kenaikan
pangkat
15% AK
kenaikan
pangkat

4 0
5 0
10 0
15 0

15 0
10 0
5 0
 Bandung, ……………………………………….

PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA

NIP : NIP :
 Formulir CL P (1)

: Perawat Mahir
: UPT Puskesmas Tamblong
: Juli s/d Desember

KETERANGAN (Tugas
Pokok)
9

Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil
Mahir
KETERANGAN (Tugas
Pokok)
9
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Penyelia
KETERANGAN (Tugas
Pokok)
9
Terampil
Mahir
Penyelia

KETERANGAN (Tugas
Pokok)
KETERANGAN (Tugas
Pokok)
9
KETERANGAN (Tugas
Pokok)
9
g, ……………………………………….

S PENGELOLA