FORMULIR P1

(1)
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan peng-
kajian keperawatan
berupa pengkajian
pada dasar :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi
pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisi
data untuk
merumuskan diagnose
keperawatan analis
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan
tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu
 FORMULIR P1
(2)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindak-
an keperawatan :
a. Tindakan kepera-
watan Dasar :
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan Kepera-
watan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun
program
penyuluhan
dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyu-
luhan kepada
individu
c. Melakukan penyu-
luhan kepada
keluarga
d. Melakukan penyu-
luhan kepada
kelompok
e. Melakukan penyu-
\
luhan kepada
masyarakat
 FORMULIR P1
(3)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Menyelenggarakan
pelatihan kader
dengan :
a. Menyusun ran-
cangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsul-
tasi penyusunan
program pelatihan
kader
c. Melaksanakan
pelatihan kader
d. Membimbing
kader di lapangan
8. Pertolongan persalin-
an :
a. Normal tanpa
episiotomi
b. Normal dengan
episiotomi
c. Persalinan dengan
pertolongan
khusus
9. Melaksanakan tugas
anestesi :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
10. Melaksanakan tugas
intrumentor Asisten
pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar

d. Operasi khusus
 FORMULIR P1
(4)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11. Melaksanakan tugas
limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederha-
na pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi
evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan
keperawatan
1. Bertugas sebagai
pengelola di Rumah
Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim
Perawatan
2. Bertugas sebagai
pengelola di
Puskesmas sebagai :
a. Penanggung
jawab Puskesmas
b. Penanggung
jawab Puskesmas
Pembantu
c. Koordinator
Puskesmas/KIA/
Ruang rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai
penanggung
jawab tugas sore
dan malam
 FORMULIR P1
(5)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Melaksanakan tugas jaga
dan siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga
di Rumah sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan Siaga
di Puskesmas
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas
khusus
1. Tugas di daerah
terpencil
2. Tugas di unit
pelayanan kesehatan
yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan
pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat
di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana
kesehatan khusus /
sepi pasien

MENGETAHUI ., .
Kepala TENAGA PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

_______________________________ ______________________________
NIP : NIP :