dr. Heri S. Widodo, MARS, MH.

081230064849
herwid1968@gmail.com

DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR

UPT LATKESMAS MURNAJATI
September 2019
 Mampu mengimplementasikan konsep
1 PDCA (CQI) dalam proses perbaikan mutu
dan kinerja di puskesmas paska akreditasi.
DASAR PELAKSANAAN AKREDITASI FKTP
Konsep
Dasar/Tujuan
Akreditasi
1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN);

?
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 Konsep Dasar PDCA
2 (CQI)
.
 Perbaikan Sistem
3 Dalam Akreditasi FKTP
.
SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN PEDOMAN
C.SASARAN PEDOMAN
D.RUANG LINGKUP PEDOMAN
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B.DISTRIBUSI KETENAGAAN
C.JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A.DENAH RUANG
B.STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT EVALUASI
BAB XI PELAPORAN
 Semua pelaksana program atau unit
membuat 2 pedoman tersebut kecuali admen
membuat 1 pedoman yaitu pedoman
pengorganisasian.
SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.DEFINISI
B.TUJUAN
C.SASARAN
D.DASAR HUKUM
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
 Panduan dibuat sebelum SOP.
 Minimal judul sama dengan SOP
 Ex :
 1. Kegiatan audit internal ( sosialisasi audit,
pelaksanaan audit, pembahasan pertemuan
audit )
 Jadi panduannya ada 3
 2. Program KB ( Penyuluhan reproduksi,
pelayanan KB, Pendataan WUS )
 SOP pelayanan KB: pemasangan IUD, KB suntik,
pemasangan Implan dsb
 Distempel
“DOKUMEN TERKENDALI” PELAKSANA/PJ
PELAKSANA/PJ Dilakukan stempel Puskesmas
Dasar Hukum
Difotocopy
Implementasi
KASUBAG TATA
kegiatan
USAHA &
KAPUS KEPALA SEKRETARIAT
PUSKESMAS AKREDITASI
Menandatangani Distempel “DOKUMEN INDUK”
Melakukan Pencatatan/Pengendalian
SK
SEKRETARIAT KASUBAG TATA
PEDOMAN/KAP AKREDITASI USAHA
PANDUAN/KAK/ Memperbaiki Tata Membaca ulang
Naskahnya Memastikan Tata Naskah
SOP
Melakukan paraf

PELAKSANA/PJ
 PELAKSANA/PJ KASUBAG TATA KEPALA SEKRETARIAT
USAHA PUSKESMAS AKREDITASI
Membaca ulang Menandatangani
Memastikan Tata Naskah
Dasar Hukum
Melakukan paraf Distempel “DOKUMEN INDUK”
Implementasi
kegiatan Melakukan Pencatatan/Pengendalian
SEKRETARIAT
Difotocopy
Kegiatan AKREDITASI
REVIEW DOKUMEN Memastikan Tata Naskah Distempel “DOKUMEN TERKENDALi”
Melakukan stempel Puskesmas
Perubahan Tata
KASUBAG
Naskah TU/PELAKSANA/PJ
Menuju PELAKSANA/PJ
Perubahan Regulasi Membuat Dok. Internal
/Dok. Eksternal yang baru
Menarik dokumen di Pelaksana/PJ
Distempel “DOKUMEN KADALUARSA”
Mengarsipkan “DOKUMEN
Menggantikan dengan “DOKUMEN TERKENDALI”
KADALUARSA”
yang baru
 DOKUMEN TERKENDALI
No. Kendali Dok.:
..................................

Contoh : SK/07/UKP-09/III/2019
 Jenis dokumen adalah SK
 07 menunjukan nomor urut ketersediaan SK pada unit tsb
 UKP menunjukan SK tsb merupakan untuk kelompok UKP
 09 menunjukan unit tsb mupakan unit dengan “Kode Unit
09”
 III menunjukan SK tersebut dibuat pada bulan Maret
 2019 menunjukan tahun pembuatan
 DOKUMEN INDUK

Warna : BIRU

DOKUMEN KADALUARSA

Warna : MERAH
Induk sebelah kiri
Kadaluwarsa sebelah tengah
Terkendali sebelah kanan

 Penyimpanan dokumen kadaluwarsa selama

2 tahun
1. MANAJEMEN MUTU
2. MANAJEMEN PUKESMAS
SMM SMP

PUSKESMAS
Pelaporan mutu tidak sepenuhnya memuat
SMP keseluruhan, hanya indicator prioritas.
Jadi pelaporan mutu, dilaporkan tiap bulan
bersamaan lokmin. Yang isi pelaporan terdiri
dari area mutu prioritas dan indicator prioritas,
baik admen, UKP, UKM.
Yang dijadikan sebagai acuan PDCA
 SUBSISTEM SUBSISTEM

SUBSISTEM SUBSISTEM
SUBSISTEM
SUBSISTEM

SMM SMP
PUSKESMAS

INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS VERSI 2016

BAB 3.6.9 BAB 1.2.4.5.7.8

 IMPLEMENTASI PENGUKURAN TELUSUR
SUBSISTEM

SISTEM SUBSISTEM
BAB 5
MANAJEMEN
MUTU
SUBSISTEM INSTRUMEN
SUBSISTEM AKREDITASI
PUSKESMAS
SUBSISTEM
VERSI SIAP 1
SISTEM
MANAJEMEN SUBSISTEM BAB 1.2.3,4
PUSKESMAS
SUBSISTEM
 T
O
O
L
S

INSTRUMEN AKREDITASI
 KEPALA
PUSKESMAS
SMM
TIM MANAJEMEN
MUTU Kasubag
TU

PJ UKM ESENSIAL PJ UKM PJ UKP, PJ JARINGAN PELAYANAN

DAN PERKESMAS PENGEMBANGAN LABORATORIUM DAN PUSKESMAS DAN JEJARING
FARMASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

 SISTEM
1. MANAJEMEN MUTU
 Tim PMKP Tim Tim Audit Internal
Tim Pencegahan dan Manajemen Mutu
Pengendalian Infeksi (PPI)

Tim Keselamatan Pasien

• Ketua
Puskesmas (KPP) • Koord. Mutu Admen
• Koord. Mutu UKM
Tim Keselamatan
Keselamatan dan Kesehatan • Koord. Mutu UKP
Kerja (K3)

Tim Penanganan Keluhan

dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat (PKPKM)
 Judul laporan bulanan mutu “ Dokumen
peningkatan mutu dan kinerja”
Dibuat tiap bulan.
 Laporan tribulan “ Laporan tribulanan
Evaluasi Peningkatan mutu dan kinerja”
 Bertugas MengAUDIT
indikator Mutu & Kinerja
Prioritas (corporate
indikator)

 Adanya keterwakilan dari

admen, UKM dan UKP
PENGORGANISASIAN
DALAM RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)

KEPALA
Koord. PUSKESMAS Penanggungjawab
Unit/Program Unit/Program
RTM

Tim PMKP Tim Tim Audit Internal

Tim Pencegahan dan Manajemen Mutu
Pengendalian Infeksi PPI)

Tim Keselamatan Pasien • Ketua

Puskesmas (KPP)
• Koord. Mutu Admen
Tim Keselamatan • Koord. Mutu UKM
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) • Koord. Mutu UKP
Tim Penanganan Keluhan
dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat (PKPKM)
 Dilakukan secara berkala (minimal 2x/tahun)
 Dipimpin oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
 Puncak dari pertemuan implementasi Sistem
Manajemen Mutu
 Membahas:
• Masalah terkait mutu dari RTM lalu yang
belum terselesaikan
• Temuan Tim PMKP (PPI, KPP, K3, PKPKM,
dan AI) dan menyepakati Rencana Tindak
Lanjutnya
• Indikator mutu prioritas dan area prioritas
mutu baru
• Mengkaji struktur, uraian tugas serta
kebijakan mutu
• Mengkaji perbaikan dan kebijakan
operasional terkait penyelenggaraan
pelayanan dan mutu
 Keluaran RTM berupa manual
mutu baru.
Jadi manual mutu bisa berubah
minimal 2X setahun.
KOLABORATIF
DALAM PERENCANAAN PUSKESMAS

RUK Identifikasi Harapan dan

Kebutuhan Masyarakat

Capaian Kinerja Program

Tim PMKP Tim Tim Audit Internal

Tim Pencegahan dan Manajemen Mutu
Pengendalian Infeksi PPI)

Tim Keselamatan Pasien • Ketua

Puskesmas (KPP)
• Koord. Mutu Admen
Tim Keselamatan • Koord. Mutu UKM
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) • Koord. Mutu UKP
Tim Penanganan Keluhan
dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat (PKPKM)
KOLABORATIF
DALAM PERENCANAAN PUSKESMAS

RUK Identifikasi Harapan dan

Kebutuhan Masyarakat

Capaian Kinerja Program

Dokumen Rencana Program
Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Kinerja Puskesmas

Dokumen Rencana
Program
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien

Tim PMKP Tim Tim Audit Internal

Manajemen Mutu
 SISTEM
2. MANAJEMEN PUSKESMAS

P2
P3
MANAJEMEN PUSKESMAS

P1
KOLABORATIF
DALAM PERENCANAAN PUSKESMAS (P1)

Identifikasi Harapan
dan Kebutuhan
Masyarakat
Capaian Kinerja
RUK
Program

Dokumen Rencana Program

Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Kinerja Puskesmas

Dokumen Rencana
Program
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien

Tim PMKP Tim Tim Audit

Manajemen Mutu Internal
 1 P1 (Perencanaan)

2 P2 (Penggerakan dan Pelaksanaan)

3 P3 (Pengawasan, Pengendalian
dan Penilaian)
 Implementasi Dalam
Perbaikan Mutu & Kinerja
4 Pada FKTP Paska
. Akreditasi
 INFRASTRUKTUR; infrastruktur mulai
kurang terjaga kebersihan, kerapian maupun
implementasi penunjangnya.
 DOKUMEN; stagnan, tidak ada review, tidak
dibuat perbaruan.
 SISTEM; tidak berjalan optimal bahkan
berhenti.
LANGKAH PERSIAPAN
RE-AKREDITASI
PUSKESMAS
 Peningkatan kebersihan,
kerapian dan keteraturan
puskesmas (5R)

 Kelengkapan
infrastruktur penunjang;
APAR, jalur evakuasi,
Safety induction,
penunjuk arah, ceklist
kebersihan, dll.
 REVIEW DOKUMEN;
1. Tata Naskah
2. Regulasi baru (Dokumen
Eksternal)

Dokumen Internal
 REVIEW
1. Visi;
2. Misi;
3. Tata Nilai;
4. Motto;
5. Strategi;
6. Struktur Organisasi Puskesmas
7. Struktur Organisasi Unit
8. Peraturan Internal
9. Uraian Tugas Pegawai
10. Standar Kompetensi Pegawai
 S I ST E M A K R E D ITA S I

Sosialisasi
2017 2018 2019 (Lokmin I) 2020

Kegiatan
Lulus REVIEW Re-
Akreditasi Akreditasi
Sistem Manajemen Mutu
KOLABORATIF
DALAM PERENCANAAN PUSKESMAS

RUK Identifikasi Harapan dan

Kebutuhan Masyarakat

Capaian Kinerja Program

Dokumen Rencana Program
Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Kinerja Puskesmas

Dokumen Rencana
Program
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien

Tim PMKP Tim Tim Audit Internal

Manajemen Mutu
 ANGGARAN/RUK DO

PLAN
CHECK
Dokumen Rencana Program
Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Kinerja Puskesmas
PLAN

Dokumen Rencana ACTION

Program
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien

Tim PMKP Tim Tim Audit Internal

Manajemen Mutu
2 Sistem Manajemen Puskesmas
(kinerja)

.
 P3
• SK Tim PKP
P2 • Dok. Ekst,& int.
P1 • PembinaanP2 Kapus thd
PKP
PJ & Pelaksana • Lap. Evaluasi Kinerja
• Pembinaan PJ thd Bulanan --- PJ &
• SK Tim PTP
Pelaksana Pelaksana
• Dok. Ekst,& int.
• Monitoring Kapus thd • Lap. Evaluasi Kinerja
PTP
PJ & Pelaksana Tribulan --- PJ
• Proses SMD, MMD
• Monitoring PJ thd • Lap. Evaluasi Kinerja
• Survei KS
Pelaksana Semster --- Tim PKP
• Proses PTP
• Praminlok PJ • Lap. Evaluasi Kinerja
• Hasil Identifikasi
• Lokmin bulanan Tahunan --- Tim PKP
Harkeb
• Lokmin tribulanan.
• Laporan PTP, dll
dll
 Renstra, RUK,
1
P1 RPK

MONITORING
2 P2
SUPERVISI

PENGAWASAN
3
P3 PENGENDALIAN

PENILAIAN
 PDCA

P2 P3

MONITORING MONITORING
PELAKSANAAN PENCAPAIAN
KINERJA
 ELEMEN
BAB STANDAR KRITERIA TAHAPAN MANAJEMEN PUSKESMAS
PENILAIAN
1 1.1 1.1.1 6 EP P1 (Renstra, RUK, RPK, dll)
1.1.2 3 EP P1 (umpan balik)
1.1.3 3 EP P2 (Pembinaan PJ, inovasi, Lokmin)
1.1.4 3 EP P1 (Renstra, RUK, RPK, dll)
1.1.5 3 EP P2 (Monitoring)
1.2.1 2 EP P2 (Lokmin LP dan LS)
1.2.2 2 EP P2 (Lokmin LP dan LS)
1.2.3 6 EP P2 (Pembinaan, Monitoring)
1.2.4 3 EP P2 (Monitoring)
1.2.5 11 EP P2 (Pembinaan, Monitoring)
P3 (Pengawasan, Pengendalian,
1.3.1 3 EP
Penilaian)
P3 (Pengawasan, Pengendalian,
1.3.2 11 EP
Penilaian)
No. Standar Keterangan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian
1.1.5 pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut
untuk revisi/perbaikan rencana bila
diperlukan.
Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan tepat
1.2.3 waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan masyarakat. (Monitoring akses)

1.2.4 Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus
dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efi siensi
dalam penyelenggaraan pelayanan. (Monitoring jadwal)
No. Standar Keterangan
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
4.2.3
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
4.2.4
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
No. Standar Keterangan
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas
1.3.1 sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan
1.3.2 cara pengumpulan data yang jelas,
dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif
No. Standar Keterangan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap kinerja pelaksanaan
4.3.1
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran.
 P2
SUPERVISI 1 Pelaksanaan

• Lap. Hasil Monitoring

• Matriks PDCA Hasil Monitoring

MONITORING

P3
PRALOKMIN 2 Pencapaian

LOKMIN • Lap. Hasil Capaian Kinerja

• Matriks PDCA Evaluasi Capaian Kinerja
 PLAN PROGRAM
DO - Admen
- UKM Esensial KEGIATAN
- UKM Pengembangan
ACTION - UKP
PLAN - Jaringan & Jejaring
KAP & KAK
Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
CHECK ≧3 BLN

LOKMIN
Laporan
Hasil Monitoring
Pelaksanaan
PLAN
CHECK ≧3 BLN

Rencana Tindak Laporan

PRALOKMIN
Lanjut (RTL) Hasil Kegiatan (LHK)
 CHECK ≧3 BLN CHECK ≧3 BLN

Rencana Tindak ACTION

Lanjut (RTL)
Pelaksanaan
KEGIATAN PRALOKMIN LOKMIN (RTL)
RTL
PLAN PLAN
DO
Sementara)

Pelaksanaan Laporan
Monitoring PJ Hasil Monitoring
 Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
PROGRAM (Tim PTP)
PKP & SPM

M Laporan Kinerja
KEGIATAN O Tahunan
N Laporan Kinerja
(Tim PKP)
I Bulanan
T CHECK ≧3 BLN
Pelaksanaan O
PRALOKMIN
Laporan Kinerja
R Semester
I RTL (PLAN) CHECK ≧3 BLN (Tim PKP)
Laporan Hasil Kegiatan N
(LHK) G LOKMIN
Laporan Kinerja
RTL (PLAN) ACTION
Tribulanan
(Penanggungjawab)
DO
 Semua pelaksana program mempunyai
dokumen tersendiri yang berisikan SK, tugas
dan tanggung jawab, pedoman, panduan,
KAK dan SOP.
 Pelaksana program mempunyai tanggung
jawab dalam PDCA.
 Dibuktikan dengan buku kegiatan, UANF