UPTD PUSKESMAS TAMBLONG 10. Apakah Anda atau Pasangan Anda menggunakan Alat a.

Tempat sampah tertutup

KUESIONER 4. Jaminan kesehatan yang Anda miliki ? Kontrasepsi? b. Tempat sampah terbuka
SURVEI MAWAS DIRI a. BPJS /UHC/ KIS a. Ya, Sebutkan......., c. Tidak tersedia
b. Asuransi Swasta b. Tidak Alasan.......... d. Lainnya, sebutkan .....
Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara c. Tidak memiliki sama sekali C. PENYAKIT TIDAK MENULAR
rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di 1. Riwayat Penyakit Tidak Menular :
B.KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
(Beri tanda √ yang dijawab)
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu
No Penyakit Diri Sendiri Keluarga *)Tandai (√) sesuai dengan kondisi anda
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk hamil? 1. Diabetes No Pertanyaan
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas a. Ya,lanjut ke no.2 2. Hipertensi
responden akan dijaga kerahasiaannya. b. Tidak, lanjut ke no.10 Ya Tidak
3. Jantung
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat 4. Stroke 1 Ada yang merokok?
Form Kesediaan melahirkan? 5. Asma
2 Makan sayur dan buah setiap hari?
a. Rumah sakit 6. Kanker
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan b. Bidan 7. Kolesterol Tinggi 3 Melakukan aktivitas fisik/olah raga setiap hari?
bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri yang
c. Dukun 8. Alergi 4 Mengkonsumsi minuman beralkohol/miras?
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Tamblong
d. Rumah sendiri 9. ODGJ
5 Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
3. Siapakah rencana penolong persalinannya? 10. Maag berkepanjangan
Bandung,.......................2022 6 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Dokter 11. Lainnya,(sebutkan) .......
Petugas Survei Nama Responden
b. Bidan 2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian karena 7 Mandi 2 kali sehari?
c. Dukun penyakit tidak menular di Tahun 2021-2022 ? 8 BAB di jamban?
(...................................) (....................................) d. Sendiri/keluarga a. Ada, sebutkan...............................
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan b. Tidak ada 9 CTPS (cuci tangan pakai sabun) setelah BAB?
IDENTITAS RESPONDEN 10 Makan 3 kali sehari?
pemeriksaan kesehatan minimal 6 kali? (Tanyakan usia D. SURVEILANS
kehamilan/ trimester) Apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut: (Beri tanda 11 Makanan sebelum dimasak dicuci terlebih
1. Nama : √ yang dijawab) dahulu?
a. Ya; Trimester 1 : ........kali
2. Alamat : rt.......rw.......Kel.............. 12 Membuka jendela saat pagi atau minimal
Trimester 2 : ........kali  Demam Berdarah  Campak
3. Umur : setengah hari?
Trimester 3 : ........kali  TBC  Difteri
4. Jenis Kelamin : 13 Rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
5. Pendidikan : b. Tidak, alasan............................  Hepatitis (Sakit  Diare
6. Pekerjaan : Kuning)  Flu Burung 14 Membuang sampah pada tempatnya?
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi dengan
7. Anggota Keluarga : 
berat kurang dari 2500 gr / 2,5 kg ? 15 Melakukan PSN minimal 1 minggu sekali?
8. Penghasilan per bulan : Bila ada, sebutkan :
a. Ya
Nama Usia Penyakit Pengobatan(YA/TIDAK)
b. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN G. SARAN / MASUKAN MASYARAKAT
6. Apakah anak balita anda memperoleh imunisasi dasar
KESEHATAN
lengkap (9 bulan)?(lihat buku kia warna pink) Sebutkan : ...............................................................................
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, kemana
a. Ya, sebutkan.............................. ................. .................................................................................
Anda akan berobat?
b. Tidak, alasan.............................. E. RUMAH DAN LINGKUNGAN
a. Puskesmas ............... ...................................................................................
7. Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang (min 8 1. Apakah rumah anda memiliki jamban ?
b. Rumah Sakit
kali/tahun) bagi keluarga yang mempunyai balita a. Ya
c. Klinik Swasta ............. ............................. ......................................................
a. Ya, sebutkan.............................. b. Tidak
d. Dukun atau Alternatif
b. Tidak, alasan.............................. ............. .....................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas 2. Kemana saluran pembuangan Jamban anda ?
8.Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi a. Septic Tank / BUDP/ Riol kota ........... .......................................................................................
kesehatan (Puskesmas / Praktek Swasta) yang ada?
kurang/BGM? Lihat KMS b. Sungai / selokan
a. Kurang dari 1 km .........
a. Ya, c. BUDP/ Riol kota
b. 1-5 km
b. Tidak d. Lainnya, sebutkan : .....................
c. 6-10 km Terima kasih atas kesediaan Saudara
9. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif ?(keluarga yg 3. Darimanakah sumber air anda berasal ?
d.> 10 km mengikuti survei mawas diri.
punya bayi 0-12bln) a. PDAM
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Ya b. Sumur
a. Jalan kaki
b.Tidak, alasan.............................. c. Sungai
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum d. Lainnya, sebutkan ....... : 089668223131 (chat only)
d. Angkutan Online 4. Dimanakah anda membuang sampah rumah tangga ? :puskesmas_tamblong