LAMPIRAN 1

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORM CONSENT)
DOSEN PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
STIKes RESPATI

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari
penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :
“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PARTISIPASI
AKSEPTOR KB DI MASYARAKAT KAMPUNG SUMULAGUNG DESA
CIKUNIR KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2019”

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan

bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apa pun, berhak membatalkan
persetujuan ini serta berhak mengundurkan diri.

Tasikmalaya ........................... 2019

Mengetahui, Yang menyetujui,

Peneliti Peserta

(Annisa Rahmidini ) ( )
 96

KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PARTISIPASI
AKSEPTOR KB DI MASYARAKAT KAMPUNG SUMULAGUNG DESA
CIKUNIR KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2019

No. Kuesioner :
Tanggal :
Identitas Responden
a. Nama :
b. Usia : ............ tahun
c. Alamat :
d. Tempat dan tanggal lahir :
e. Agama : 1) Islam; 2) Kristen Katolik;
1) Kristen Protestan ; 4) Hindu;
5) Budha

f. Suku : 1. Sunda ; 2. Jawa ; 3. Minang ;

4. Batak; 5. Palembang
g. Pendidikan : .1 SD ; 2) SMP; 3) SMA ; 4) S1
h. Pekerjaan : 1) Ibu rumah tangga ; 2) PNS;
3) Pegawai swasta
4) Wiraswasta
i. Jumlah anak : ….. anak
j. Pendapatan suami dan istri per bulan : 1. ≥ Rp. 2.100.000 /bulan
2. < Rp. 2.100.000/bulan

PENGETAHUAN
Lingkarilah jawaban yang menurut Anda benar !
No. Pertanyaan Jawaban
Apakah Anda pernah mendengar
a. Ya
1. tentang program KB (Keluarga
b. Tidak
Berencana) ?
2. Menurut Anda, manakah yang a. Mengatur kelahiran untuk meningkatkan
merupakan tujuan dari program KB kesejahteraan keluarga
(Keluarga Berencana) ? b. Mengatur kelahiran dalam suatu
keluarga
c. Memperbanyak jumlah anggota
keluarga
d. Tidak tahu
3. Menurut Anda, berapa jumlah anak a. 1 anak c. 3 anak
yang dianjurkan dalam program b. 2 anak d. Tidak tahu
KB (Keluarga Berencana)?
4. Diantara ini merupakan jenis-jenis a. Sistem Kalender
alat kontrasepsi sederhana alami, b. Kondom
kecuali? c. Lendir Serviks
d. Coitus Interuptus
e. Tidak Tahu
 96

5. Menurut Anda, Apakah arti dari
AKDR (alat kontrasepsi dalam
rahim)/ IUD ?
6. Manakah yang termasuk jenis alat
kontrasepsi hormonal?
7. Manakah yang termasuk
keuntungan dari AKDR (alat
kontrasepsi dalam rahim) / IUD ?
Alat kontrasepsi apa yang sesuai
8. untuk ibu menyusui, kecuali?
9. Implan merupakan alat kontrasepsi... a. Yang dimasukkan ke dalam rahim
10. KB Suntik 1 bulan dapat diberikan a. Hamil
kepada ibu, sebagai berikut?
a. Suatu alat plastik atau logam kecil yang
dimasukkan ke rahim atau kandungan
untuk mencegah kehamilan.
b. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke
dalam rahim atau kandungan.
c. Suatu alat kontrasepsi yang dimasukkan
ke bawah kulit.
d. Tidak tahu
a. Kondom, spermisida, dan diafragma
b. Pil, suntik, IUD
c. Tubektomi dan Vasektomi
d. MAL, Kalender, Lendir serviks
e. Tidak tahu
a. Alat bisa berguna dalam waktu yang
lama ( hingga 10 tahun)
b. Tidak mengurangi manfaat dan
banyaknya ASI
c. Haid lebih lama dan banyak
d. Tidak tahu
a. Suntik 3 bulan
b. Mini pil
c. Suntik 1 bulan
d. AKDR/IUD
e. Tidak tahu
b. Yang dipasang ketika akan melakukan
hubungan suami istri
c. Yang dipasang dibawah kulit
d. Yang cara kerjanya dengan
memproduksi cairan lendir serviks
e. Tidak tahu
b. Sedang menyusui
c. Tekanan darah tinggi (hipetensi)
d. Usia subur
e. Tidak tahu

11. Siapakah tenaga kesehatan yang a. Dokter spesialis kandungan

bisa melakukan tindakan b. Bidan
kontrasepsi mantap? c. Dukun
d. Tidak tahu
12. Bagaimanakah cara konsumsi pil a. Diminum setiap hari secara teratur pada
KB? jam yang sama
b. Dapat dikonsumsi setiap hari
c. Dikonsumsi setelah melakukan hubungan
suami istri
d. Dikonsumsi pada saat menstruasi
e. Tidak tahu
 96

SIKAP
Isilah kolom di bawah ini yang sesuai dengan saudara/i dengan check list (v) !
Keterangan:
TS : tidak setuju KS : kurang setuju S : setuju

No Persyaratan TS KS S
1. Program KB (Keluarga Berencana) wajib diikuti oleh
ibu usia subur
2. Tujuan dari Program KB (Keluarga Berencana) adalah
untuk mensejahterakan keluarga
3. Jumlah anak yang dianjurkan dalam program KB
(Keluarga Berencana) adalah 2 orang
4. Agama Anda memperbolehkan adanya program KB
(Keluarga Berencana)
5. Implan dapat digunakan untuk tujuan menunda
kehamilan
6. Salah satu jenis dari AKDR (alat kontrasepsi dalam
rahim) yang digunakan saat ini adalah Copper T yang
terbuat dari tembaga
7. Ibu yang sedang menyusui dapat ber KB secara alami
tanpa menggunakan alat kontrasepsi
8. KB Suntik tidak perlu dilakukan secara rutin sesuai
jadwal yang diberikan oleh bidan
9. Tubektomi (kontrasepsi mantap) merupakan alat
kontrasepsi yang paling cocok digunakan untuk ibu
yang sudah berusia > 35 tahun dengan resiko tinggi
10. Pengambilan keputusan untuk penggunaan alat
kontrasepsi dilakukan oleh suami
11. Penggunaan alat kontrasepsi bertujuan untuk
mengatur jarak kehamilan
12. Metode lendir serviks, kalender, dan suhu tubuh dapat
digunakan sebagai alternatif bagi ibu yang tidak mau
menggunakan alat kontrasepsi
13. Program KB diperuntukkan kepada ibu yang telah
berusia >35 tahun

PERILAKU
1. Apakah Anda mengikuti program KB?
a. Ya, jika ya lanjut pertanyaan selanjutnya
b. Tidak
2. Apakah tujuan anda ber KB?
a. Menunda kehamilan
b. Menjarangkan kehamilan
c. Menghentikan kehamilan
 96

3. Apakah jenis alat kontrasepsi yang anda gunakan?

a. Alat kontrasepsi hormonal : 1. pil 2. suntik
b. Alat kontrasepsi sederhana dengan alat : 1. Kondom 2. spermisida, 3. diafragma
c. Alat kontrasepsi sederhana tanpa alat : 1. Metode kalender, 2. Metode Suhu
Basal, 3. Metode Lendir Serviks, 4. Coitus interuptus
d. Alat kontrasepsi mantap : 1. Tubektomi 2. Vasektomi
(lingkari salah satu jenis alat kontrasepsi yang saat ini anda gunakan)
4. Sudah berapa lama anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. < 1 tahun
b. 2-3 tahun
c. > 5 tahun

SARANA DAN PRASARANA

1. Darimana ibu mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
a. Puskesmas/rumah sakit
b. Klinik Swasta/Praktek dokter/bidan
2. Apakah tempat pelayanan kesehatan yang ibu kunjungi terjangkau?
a. Terjangkau
b. Kurang terjangkau
3. Pada saat ibu akan mengikuti KB, apakah harga alat kontrasepsi di sarana
pelayanan kesehatan terjangkau?
a. Terjangkau
b. Kurang terjangkau
4. Berapakah jarak rumah ibu ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. < 2 km
b. > 2 km
5. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai di tempat pelayanan kesehatan
terdekat?
a. < 30 menit
b. > 30 menit

PETUGAS KESEHATAN

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan melakukan penyuluhan
tentang alat kontrasepsi?
2. Apakah petugas kesehatan menyarankan agar ibu
mengguanakan alat kontrasepsi?
3. Apakah ibu mendapatkan penjelasan terlebih
dahulu tentang jenis-jenis alat kontrasepsi dan efek
sampingnya sebelum digunakan?
4. Apakah petugas kesehatan menyarankan untuk
pemeriksaan rutin?
 96

5. Petugas kesehatan menjelaskan tentang tempat atau

fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
pelayanan kontrasepsi vasektomi dan tubektomi
6. Petugas kesehatan terampil dalam memberikan
pelayanan macam-macam kontrasepsi

DUKUNGAN SUAMI

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah suami ibu ikut dalam mengambil keputusan
tentang memakai alat kontrasepsi dalam keluarga
2. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk menggunakan
KB ?
3. Apakah suami mengingatkan ibu untuk mengontrol
pemakaian alat kontrasepsi yang ibu gunakan?
4. Dalam menentukan jumlah anak dan jarak anak apakah
ada dukungan suami terhadap pemakaian alat
kontrasepsi yang tingkat efektifitasnya tinggi?

AKSES SUMBER INFORMASI

NO PERNYATAAN Ya Tidak
Indikator Akses Melalui Media
1. Informasi tentang alat kontrasepsi dapat diakses
melalui media cetak,elektronik, dan online.
2. Saya mengakses informasi tentang alat kontrasepsi
menggunakan media saat mengalami masalah atau
tidak mengetahui tentang alat kontrasepsi
3. Media yang saya akses sudah sesuai dengan kebutuhan
yang dicari yaitu tentang alat kontrasepsi yang saya
cari
4. Adanya berbagai jenis media sangat bermanfaat untuk
mengakses informasi tentang alat kontrasespi
5. Tersedianya media memudahkan untuk mencari
berbagai macam informasi tenang alat kontrasepsi
6. Media yang paling sering digunakan untuk mengakses
informasi tentang alat kontrasepsi seperti media online
atau Internet
Indikator Akses Melalui Orangtua
7. Saya mendapatkan informasi tentang alat kontrasepsi
dari orangtua
8. Orangtua saya membantu dan membimbing mengenai
pemilihan alat kontrasepsi
9. Informasi tentang alat kontrasepsi yang diperoleh dari
orangtua bermanfaat untuk saya
10. Orang tua saya memberikan informasi sudah sesuai
dengan kebutuhan saya tentang alat kontrasepsi
 96

Indikator Melalui Teman

11. Saya lebih mudah mendapatkan informasi tentang alat
kontrasepsi dari teman
12. Informasi dari teman tentang alat kontrasepsi sudah
sesuai, benar, dan akurat
13. Saya lebih leluasa dan tidak merasa canggung untuk
membicarakan tentang alat kontrasepsi dari teman dari
pada orangtua ataupun tenaga kesehatan
14. Informasi tentang alat kontrasepsi yang saya dapat dari
teman bermanfaat untuk saya