FORMAT PENGKAJIAN UNTUK CALON AKSEPTOR KB

Tanggal pengkajian : jam :

Tempat pengkajian :

I. PENGKAJIAN DATA

A. Identitas klien

Biodata Istri Suami

Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

B. Data subyektif
1. Keluhan utama
2. Riwayat menstruasi
HPHT :
Lamanya :
Jumlah :
Nyeri pada saat haid :
3. Riwayat Reproduksi
Jumlah anak hidup :
Umur anak terkecil :
4. Riwayat KB yang lalu
Jenis kontrasepsi :
Lama pemakaian :
5. Riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya
a. Dicurigai hamil : ya / tidak
b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya : ya / tidak
c. Keputihan yang lama : ya / tidak
d. Infeksi /radang panggul : ya / tidak
e. Tumor
Rahim : ya / tidak
Indung telur : ya / tidak
f. Kehamilan ektopik disalah satu tuba : ya / tidak
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan pemasangan IUD

Bila salah satu jawaban YA, maka dirujuk ke dokter

 g. Hipertensi : ya / tidak
h. Diabetes militus : ya / tidak
i. Hepatitis : ya / tidak
j. Kanker payudara atau dicurigai kanker payudara : ya / tidak
k. kelainan jantung : ya / tidak
l. gejala neurologik ( epilepsi / riwayat epilepsi ) : ya / tidak

Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu cara KB hormonal.

Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter

m. Kelainan pembekuan darah : ya / tidak

n. Radang orchitis / epididymis : ya / tidak

Bila jawaban TIDAK,dapat dilakukan MOW/MOP, bila satu

jawaban YA , maka lakukan rujukan ke klinik / RS yang lengkap

c. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Keadaan emosi :
d. Berat badan :

2. Pemeriksaan tanda vital

a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Pernafasan :
3. Pemeriksaan fisik
a. Mata :
b. Leher :
c. Payudara :
d. Abdomen :
e. Ekstremitas :
f. Genetalia luar (eksterna) :
g. Genetalia dalam ( interna) :

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

1. Diagnosa :
Dasar :
2. Masalah :
Dasar :
3. Kebutuhan :
III. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANANNYA

IV. TINDAKAN SEGERA

Mandiri :
Kolaborasi :
Rujukan :

V. RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

VI. PELAKSANAAN ASUHAN SECARA MENYELURUH

Tanggal : jam:

VII. EVALUASI
Tanggal: jam :