KUESIONER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA
Dokter Internship
Puskesmas Taman Sidoarjo
(KUESIONER INI HARAP DIKEMBALIKAN KE
PETUGAS PUSKESMAS / DOKTER INTERNSHIP)
IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal pengisian : __________________________
2. Inisial nama : _______________________________
3. Usia : ___________________________________
4. Daerah tempat tinggal : _______________________
5. Pekerjaan : _________________________________
6. Pendidikan terakhir: __________________________
7. Status pernikahan : ___________________________
8. Riwayat Keluarga :
Saya mempunyai keluarga dengan kanker.
Saya TIDAK mempunyai keluarga dengan kanker.
9. Apakah kepanjangan SADARI?
_____________________________________________
CENTANG UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN
1. Apakah Anda mengerti cara melakukan Deteksi Dini
Kanker Payudara ? Tidak tahu. Ya, saya mengerti.
2. Apakah Anda telah melakukan Deteksi Dini Kanker
Payudara ?
Ya, sudah pernah. Belum pernah.
3. Menurut Anda, Mengapa Anda Belum / Tidak melakukan
Deteksi Dini Kanker Payudara ?
Karena saya Tidak Tahu cara melakukan pemeriksaan.
Karena ____________________________________
4. Apakah Anda pernah mendapat penyuluhan /
pengetahuan terkait Deteksi Dini Kanker Payudara ?
Belum pernah. Ya, di ______________
5. Apakah Anda merasa perlu untuk mendapat pengetahuan
/ Penyuluhan terkait Deteksi Dini Kanker Payudara di
Puskesmas Taman?
Tidak perlu. Ya, perlu.
6. Bagaimana bentuk Penyuluhan yang Anda harapkan ?
Leaflet (kertas bergambar).
Video (melalui TV yang ada di ruang tunggu
Puskesmas). Penyuluhan langsung.
LINGKARI UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN
 Deteksi Dini Kanker Payudara ?
1. Menurut Anda, apakah Kanker Payudara itu ?
a. Butuh biaya besar. b. Biayanya murah.
a. Penyakit tidak menular.
c. Tidak mengeluarkan biaya sama sekali.
b. Penyakit menular.
7. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan payudara ?
c.Penyakit keturunan yang hanya menyerang pada perempuan.
a. Hanya memperhatikan bentuk dan ukuran payudara.
2. Menurut Anda, faktor apakah yang paling mempengaruhi
b. Meraba payudara dgn angkat tangan dlm posisi berbaring.
seseorang terkena kanker payudara ?
8. Di bawah ini adalah bentuk payudara tidak normal :
a. Gaya hidup (makanan, pola hidup). b. Keturunan .
a. Teraba benjolan pada payudara.
c. Ditularkan oleh orang lain. d. Bakteri.
b. Puting payudara tertarik ke dalam.
3. Menurut Anda, apakah salah satu upaya deteksi dini
c. Kulit payudara tampak seperti kulit jeruk.
kanker payudara yang cukup efektif ?
d. Keluar cairan dari puting payudara.
a. Periksa ke tenaga medis. b. Periksa payudara sendiri.
e. Semua benar.
4. Apakah yang dimaksud dengan SADARI?
9. Waktu yang paling baik untuk melakukan pemeriksaan
a. Pemeriksaan payudara oleh tenaga medis.
payudara sendiri adalah :
b. Suatu metode pengobatan kanker payudara.
a. Sebelum datangnya menstruasi. b. Saat menstruasi.
c. Salah satu upaya deteksi dini kanker payudara.
c. 1 minggu setelah selesai menstruasi.
5. Kapankah seorang wanita melakukan SADARI?
10. Bagaimana Deteksi SADARI sebaiknya dilakukan ?
a. Jika sudah pernah menderita kanker payudara.
a. Setiap hari. b. Setiap minggu.
b. Jika ada riwayat keluarga dengan kanker payudara.
c. Setiap bulan.
c. Sebelum menderita kanker payudara.
(TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA)
d. Setelah menikah.
6. Menurut Anda, bagaimana biaya untuk melakukan
KUESIONER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA
Dokter Internship
Puskesmas Taman Sidoarjo
(KUESIONER INI HARAP DIKEMBALIKAN KE
PETUGAS PUSKESMAS / DOKTER INTERNSHIP)
IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal pengisian : __________________________
2. Inisial nama : _______________________________
3. Usia : ___________________________________
4. Daerah tempat tinggal : _______________________
5. Pekerjaan : _________________________________
6. Pendidikan terakhir: __________________________
7. Status pernikahan : ___________________________
8. Riwayat Keluarga :
Saya mempunyai keluarga dengan kanker.
Saya TIDAK mempunyai keluarga dengan kanker.
9. Apakah kepanjangan SADARI?
_____________________________________________
LINGKARI UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN
1. Menurut Anda, apakah Kanker Payudara itu ?
a. Penyakit tidak menular.
b. Penyakit menular.
c.Penyakit keturunan yang hanya menyerang pada perempuan.
2. Menurut Anda, faktor apakah yang paling mempengaruhi
seseorang terkena kanker payudara ?
a. Gaya hidup (makanan, pola hidup). b. Keturunan .
c. Ditularkan oleh orang lain. d. Bakteri.
3. Menurut Anda, apakah salah satu upaya deteksi dini
kanker payudara yang cukup efektif ?
a. Periksa ke tenaga medis. b. Periksa payudara sendiri.
4. Apakah yang dimaksud dengan SADARI?
a. Pemeriksaan payudara oleh tenaga medis.
b. Suatu metode pengobatan kanker payudara.
c. Salah satu upaya deteksi dini kanker payudara.
5. Kapankah seorang wanita melakukan SADARI?
a. Jika sudah pernah menderita kanker payudara.
b. Jika ada riwayat keluarga dengan kanker payudara.
c. Sebelum menderita kanker payudara.
d. Setelah menikah.
6. Menurut Anda, bagaimana biaya untuk melakukan CENTANG UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN
Deteksi Dini Kanker Payudara ? 1. Apakah penyuluhan/ leaflet yang Anda dapatkan dapat
a. Butuh biaya besar. b. Biayanya murah. membantu Anda dalam memahami cara melakukan
SADARI (Deteksi Dini Kanker Payudara) ?
c. Tidak mengeluarkan biaya sama sekali.
Ya, saya menjadi paham. Belum paham.
7. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan payudara ?
a. Hanya memperhatikan bentuk dan ukuran payudara. 2. Apakah Anda sebelumnya pernah mendapat penyuluhan /
b. Meraba payudara dgn angkat tangan dlm posisi berbaring. pengetahuan terkait Deteksi Dini Kanker Payudara seperti
ini?
8. Di bawah ini adalah bentuk payudara tidak normal :
Belum pernah. Ya, di ______________
a. Teraba benjolan pada payudara.
3. Apakah menurut Anda Penyuluhan Deteksi Dini Kanker
b. Puting payudara tertarik ke dalam.
Payudara seperti ini perlu rutin diadakan ?
c. Kulit payudara tampak seperti kulit jeruk. Ya, perlu. Tidak perlu.
d. Keluar cairan dari puting payudara.
4. Apakah setelah mendapat penyuluhan ini Anda akan
e. Semua benar. melakukan Deteksi Dini Kanker Payudara ?
9. Waktu yang paling baik untuk melakukan pemeriksaan Ya, saya ingin melakukan pemeriksaan SADARI
Tidak, belum ada keinginan untuk melakukan
payudara sendiri adalah :
SADARI
a. Sebelum datangnya menstruasi. b. Saat menstruasi. 5. Hal apa yang belum Anda pahami terkait Deteksi Dini
c. 7-10 hari setelah menstruasi hari pertama. Kanker Payudara dan SADARI ?
Hal apa yang Anda harapkan dari penyuluhan ?
10. Bagaimana SADARI sebaiknya rutin dilakukan ?
a. Setiap hari. b. Setiap minggu. _____________________________________________
c. Setiap bulan.
_

(TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA)

 KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG SADARI a. gaya hidup (makanan, pola hidup)
(PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI) b. keturunan
Mohon diisi dengan memberi tanda silang (X) huruf a, b, c, atau d pada c. ditularkan oleh orang lain
jawaban yang paling benar. d. bakteri
10. Menurut saudari, apakah yang dimaksud dengan penyakit kanker 13. Menurut saudari, apakah salah satu upaya deteksi dini kanker payudara
payudara itu? yang cukup efektif dan mudah untuk dilakukan?
a. penyakit tidak menular yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar a. SADARI
kelenjar limfa. b. periksa ke dokter
b. penyakit menular yang yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar c. mammografi/ rontgen
kelenjar limfa. d. kemoterapi
c. penyakit keturunan yang yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar 14. Menurut saudari, apakah yang dimaksud dengan SADARI ?
kelenjar limfa. a. salah satu upaya deteksi dini kanker payudara yang dilakukan setelah
d. penyakit menular yang yang menyerang sel-sel payudara hanya pada masa haid secara rutin
perempuan. b. suatu metode pengobatan kanker payudara
11. Menurut saudari, bagaimanakah gejala awal kanker payudara itu? c. operasi penyembuhan kanker payudara
a. gejala dan pertumbuhan kanker payudara tidak mudah dideteksi karena d. pemeriksaan payudara oleh tenaga medis
awal pertumbuhan sel kanker payudara tidak dapat diketahui dengan 15. Menurut saudari, berapakah usia wanita dianjurkan melakukan SADARI
mudah. ?
b. tanda yang mungkin muncul pada stadium dini adalah teraba benjolan a. usia 12-20 tahun
kecil di payudara yang tidak terasa nyeri. b.> 20 - 30 tahun
c. bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi c. > 40 tahun
pembengkakan. d. setelah menikah
d. terjadi perubahan warna pada payudara 16. Menurut saudari, kapankah seorang wanita penting untuk melakukan
12. Menurut saudari, faktor apakah yang paling memengaruhi seseorang SADARI?
terkena kanker payudara? a. jika sudah pernah menderita kanker payudara.
 b. sebelum menderita kanker payudara. 21. Perubahan bentuk payudara yang harus diperhatikan saat pemeriksaan
c. setelah mempunyai anak payudara sendiri adalah
d. menopause a. Bentuk payudara kanan dan kiri normal
17. Menurut saudari, apakah untuk melakukan SADARI mengeluarkan b. Puting susu berwarna kecoklatan
biaya? c. Ada lekukan pada kulit payudara
a. butuh biaya besar d. Permukaan kulit payudara yang mulus
b. biayanya murah 22. Cekungan atau lipatan pada putting susu dapat ditemukan saat melakukan
c. tidak mengeluarkan biaya sama sekali pemeriksaan payudara sendiri pada tahap
d. semua salah a. Memperhatikan bentuk payudara
18. Di bawah ini merupakan tahapan dalam melakukan pemeriksaan b. Meraba payudara
payudara sendiri, yaitu c. Menekan putting susu
a. Memperhatikan bentuk dan ukuran payudara d. Meraba payudara sambil berbaring
b. Meraba payudara 23. Di bawah ini merupakan kelainan yang tampak saat melakukan
c. Menekan putting susu pemeriksaan payudara sendiri di sekitar putting susu
d. semua benar a. Putting susu tertarik ke dalam
19. Tahap awal dalam pemeriksaan payudara sendiri adalah b. Warna kulit putting susu kebiruan
a. Memperhatikan bentuk dan ukuran payudara c. Cekungan atau lipatan pada putting susu
b. Meraba payudara d. Semua benar
c. menekan putting susu 24. Kelainan yang dapat ditemukan saat melakukan perabaan dengan jari-jari
d. meraba payudara sambil berbaring tangan pada payudara adalah
20. Di bawah ini adalah bentuk payudara yang tidak normal, kecuali a. Ada benjolan yang terasa pada payudara
a. Payudara membesar dan mengeras b. Kulit payudara mengkerut
b. Permukaan kulit payudara mulus tanpa kerutan c. puting payudara tertarik ke dalam
c. Kulit payudara tampak seperti kulit jeruk d. semua benar
d. Putting payudara tertarik ke dalam 25. Keluarnya cairan seperti darah dari putting susu dapat ditemukan saat
 melakukan pemeriksaan payudara sendiri pada tahap
a. Memperhatikan bentuk payudara
b. Meraba payudara
c. Menekan puting susu
d. Semua benar
26. Di bawah ini adalah warna yang tidak normal pada payudara
a. Biru KUESIONER SIKAP TENTANG SADARI
b. Merah (PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI)
c. Hitam 1. Sebagai seorang wanita yang masih seusia remaja, kita harus waspada
d. Coklat terhadap bahaya kanker payudara.
27. Waktu yang paling baik untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri a. Setuju
adalah b. Tidak setuju
a. Sebelum menstruasi 2. Remaja harus selalu peduli dengan kesehatan tubuhnya, terutama
b. Saat menstruasi kesehatan alat-alat reproduksinya (dalam hal ini khususnya payudara).
c. Sesudah menstruasi a. Setuju
d. Semua benar b.Tidak setuju
3. Remaja harus sering mengupdate informasi-informasi mengenai
perkembangan kesehatan, pencegahan dan pengobatannya.
a.Setuju
b.Tidak setuju
4. Dalam pelaksaannya SADARI dapat dibantu oleh orang lain untuk
memeriksa payudara kita.
a.Setuju
b.Tidak setuju
5. SADARI sebaiknya dilakukan sendiri, sehabis mandi dan di depan kaca.
 a.Setuju a.Setuju
b.Tidak setuju b.Tidak setuju
6. Kita yang paling tahu dan dapat merasakan perubahan yang terjadi
terhadap tubuh kita (dalam hal ini payudara).
a.Setuju
b.Tidak setuju
7. SADARI harus dilakukan setiap bulan dan secara kontinyu.
a.Setuju
b.Tidak setuju
8. Sebaiknya memperoleh informasi mengenai SADARI, teknis pelaksanaan
SADARI langsung dari petugas kesehatan ataupun leaflet yang dibagikan
oleh dinas/lembaga kesehatan.
a.Setuju
b.Tidak setuju
9. Manfaat dari SADARI adalah dapat mendeteksi kanker payudara sedini
mungkin sebelum sampai pada stadium lanjut.
a.Setuju
bTidak setuju
10. Keluarga adalah pusat informasi pertama dalam menjaga kesehatan
sehingga dari keluarga kita dapat memperoleh perilaku yang dapat
pencegahan penyakit.
a.Setuju
b.Tidak setuju
11. Jika seorang teman kita telah melakukan SADARI, kita juga dapat meniru
perilakunya dengan ikut melakukan SADARI tiap bulannya.
 KUESIONER CARA SADARI Kita yang paling tahu dan dapat
merasakan perubahan yang terjadi
5.
Petunjuk pengisian: terhadap tubuh kita (dalam hal ini
1. Bacalah dengan cermat semua pernyataan yang ada dalam payudara)
kuesioner ini SADARI harus dilakukan setiap bulan
6.
2. Berilah tanda centang ( ) pada pilihan jawaban yang tersedia sesuai dan secara kontinyu
dengan keadaan yang sebenarnya Sebaiknya memperoleh informasi
3. Keterangan mengenai SADARI, teknis pelaksanaan
SADARI langsung dari petugas
7.
SKOR kesehatan ataupun leaflet yang
NO PERNYATAAN Benar Salah (di isi dibagikan oleh dinas/lembaga
peneliti) kesehatan
Sebagai seorang wanita yang masih Manfaat dari SADARI adalah dapat
1. seusia remaja, kita harus waspada mendeteksi kanker payudara sedini
8.
terhadap bahaya kanker payudara mungkin sebelum sampai stadium
Remaja harus selalu peduli dengan lanjut
kesehatan tubuhnya, terutama Keluarga adalah pusat informasi
2.
kesehatan alat-alat reproduksinya pertama dalam menjaga kesehatan
(dalam hal ini khususnya payudara) 9. sehingga dari keluarga kita dapat
Remaja harus sering mengupdate memperoleh perilaku yang dapat
informasi-informasi mengenai pencegahan penyakit
3.
perkembangan kesehatan, pencegahan Jika seorang teman kita telah
dan pengobatannya melakukan SADARI, kita juga dapat
10.
SADARI sebaiknya dilakukan sendiri, meniru perilakunya dengan ikut
4.
sehabis mandi dan didepan kaca melakukan SADARI tiap bulannya