Laporan Kasus Divisi Neuroinfeksi :

Tuberculoma Cerebri di Pons

dr. Aan Dwi Prasetio

Dr. dr. Paulus Sugianto, Sp.S(K) FAAN
Pendahuluan
• Tuberkuloma adalah massa granulomatosa sferis avascular dari
tuberkel kecil
• Mekanisme penyebaran berasal dari hematogen melalui pleksus
koroideus
• Di dalam massa tuberculoma, sekitar area nekrosis terdiri dari
material caseosa
• Tuberculoma dapat terjadi pada semua umur
• Tuberculoma infratentorial lebih sering terjadi pada anak

2
 EPIDEMIOLOGI

• 1/3 populasi dunia terinfeksi Tuberculosis

• Data WHO tahun 2004 : terdapat 9,6 juta TB kasus baru, dan 1,5 juta
diantaranya meninggal karena TB
• DI Indonesia terdapat sekitar 156.733 TB kasus baru (Kementrian
Kesehatan, 2017)
• Kasus CNS TB mencapai 10% dari semua kasus TB ekstrapulmonar
• Tuberkuloma merupakan infeksi tersering pada kasus lesi intrakranial
CNS (Shah et al, 2016)
Soeikno, 2018

3
Patofisiologi tuberkuloma cerebri

Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous

Meningitis,Malaysian Journal of Medical Sciences · A.R. DeLance et al. / Journal of Clinical Neuroscience 20
March 2014 (2013) 1333–1341
 Gejala Klinis
• Tanda dan Gejala tidak spesifik
• Sesuai lokasi  seringkali asimptomatis
• Gejala konstitusional (+)  sakit kepala, demam, berat badan turun
• Nyeri kepala
• Muntah
• Kejang (focal atau general)
• Papil edem
• Defisit neurologis : hemiparesis, gangguan sensorik

Tuberculoma sulit dibedakan dari lesi serebral “space-occupying lesions”

lainnya hanya berdasarkan tanda dan gejala

DeLance et al, 2013

Penegakkan Diagnosis

IMAGING  CT dan MRI dengan kontras

Lumbal pungsi tidak selalu memungkinkan pada pasien Tuberkuloma, disebabkan sering
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang merupakan kontraindikasi lumbal punksi

Biopsi jaringan memberikan informasi diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan

pemeriksaan LCS untuk mendiagnosis tuberkuloma.

Biopsi otak stereotaktik harus dipertimbangkan untuk diagnosis tuberkuloma jika

pemeriksaan lain gagal untuk mengkonfirmasi tuberculosis ekstraneural aktif.
IMAGING
• CT dan MRI : enhancing ring lesion dgn surrounding oedema  karakteristik “target
sign”
• Gambaran awal tuberkuloma : “4S”
 Small
 Subcortical
 Sorrounding edema
 Solid enhancement
• MRI : dpt menunjukkan lesi yg berukuran kecil dan terletak di fossa posterior dan
brainstem.
• Ratio choline/creatine >1
• CT scan serial  resolusi stlh 12-15mgu terapi
• Semua pasien CNS TB harus dilakukan CXR
Thwaites, et al., 2009
Modul neuroinfeksi, 2019
IMAGING

Tuberculosis of theCentral Nervous System, Springer International Publishing AG 2017

Tuberculosis of theCentral Nervous System, Springer International Publishing AG 2017
Imaging Tuberculoma

A.R. DeLance et al. / Journal of Clinical Neuroscience 20 (2013) 1333–1341

10
Tuberculosis of theCentral Nervous System, Springer International Publishing AG 2017
Diagnosis Banding
• Abses otak
• High Grade Astrositoma
• Toxoplasma cerebri
• Tumor metastasis

12
 Diagnosis Banding
Karakteristik Imaging Tuberculoma Tubercular Abses

Central core Necrosis caseosa yg Pus

dikelilingi dengan DWI restriction (+)
granulomatosa
DWI restriction (-)

Rim Perifer Tipis Lebih tebal

Mycobacterium +/- +
Tuberculosis

13
Tuberculosis of theCentral Nervous System, Springer International Publishing AG 2017
Abses Otak
• Soliter, unilokated atau
multilokulated dgn ukuran
bervariasi
• Progresif daripada Tuberculoma
• CT dan MRI dgn lesi ukuran
besar dengan edema
disekitarnya

15
 Abses Otak TB

Abses Otak TB

(a) CT scan post kontras (b) MRI T1W1 post kontras

16
Tuberculosis of theCentral Nervous System, Springer International Publishing AG 2017
Algoritma Diagnosis

A.R. DeLance et al. / Journal of Clinical Neuroscience 20 (2013) 1333–1341

17
TATALAKSANA TUBERKULOMA

Thwaites et al, 2009

18
 First Line OAT Tuberculoma

A.R. DeLance et al. / Journal of Clinical Neuroscience 20 (2013) 1333–1341

19
2nd line OAT Tuberculoma

A.R. DeLance et al. / Journal of Clinical Neuroscience 20 (2013) 1333–1341

20
Tindakan Pembedahan
• Terdapat peningkatan TIK (mengurangi efek massa), terutama bila lesi
besar dan atau di fossa posterior (dekompresi craniotomy)
• Terdapat kejang refrakter
• Untuk penegakan diagnosis definitive (biopsy)
• Hidrosefalus (shunt)
• Pada kasus persisten tuberculoma atau paradoxical growth
(diagnostic dan tes sensitivitas obat) dilakukan tindakan biopsi

Marais et al, 2019.

21
Prognosis

• Mortalitas CNS TB  10% (Risiko tinggi pd bayi dan

pasien usia tua)
• Diagnosis yg terlambat, setelah kondisi koma muncul
 mortalitas 50%.
• Sequele CNS TB  20-30% pasien

Ropper, AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 2019

LAPORAN KASUS

23
Identitas Pasien
• Nama : sdr. GC
• Usia : 27 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Teungku Umar 31 Medaeng Waru, Sidoarjo
• Status : Belum Menikah
• Pendidikan terakhir : SMA
• Pekerjaan : Pegawai swasta

24
 Anamnesis
Keluhan utama: kelemahan satu sisi badan
• Pasien mengeluh kelemahan satu sisi badan sebelah kanan
sejak 1 minggu yang lalu, pasien merasakan kelemahan
pada tangan dan kaki awalnya saat aktivitas dan
berangsur-angsur makin memberat dari hari kehari.
• Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh bicara
pelo, wajah merot (+), pandangan mulai kabur di kedua
mata dan pendengaran kedua telinga pasien menurun.
Sebelumnya pasien sudah mengeluh sakit kepala hilang
timbul sejak 4 minggu yang lalu,namun dengan obat dari
klinik membaik.

25
• Tidak ada kejang, tidak ada penurunan kesadaran, demam +,
keringat dingin malam hari, nafsu makan menurun, trauma
sebelumnya disangkal.
• Pasien merupakan tahanan di LP medaeng karena kasus
Narkoba (pengedar), pasien rencananya akan menjalani
hukuman tahanan selama 51 bulan, saat ini sudah menjalani
masa hukuman 2 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Bulan September 2020 pasien juga terdiagnosis Covid 19 dan dirawat di
RIK 2
• Pasien mengeluh batuk lama sejak Oktober 2020, dilakukan pemeriksaan
dahak (BTA +) MRS di Palem 1 didiagnosis sebagai TB usus + TB paru.
Pasien rutin kontrol dan mendapat obat lanjutan dari Pusat kesehatan
Lapas Medaeng dan mendapat pengobatan OAT : Rifampisin 300 mg,
Isoniazid 300 mg, Pirazinamid 1000 mg, Etambutol
• Hipertensi (-), Stroke (-), DM (-) , HIV (-)

27
 TIMELINE

September 2020
Pasien Batuk, Sesak, demam. Terdiagnosis Januari 2020
Covid 19 Nyeri kepala terus menerus. NRS 5-6
MRS di RIK 2 selama 3 minggu Regimen OAT : RHZE

28
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt, regular
Suhu : 36,8 C
Head/neck : anemis-, ikhterus -, cyanosis-, dypsnue -
Thorax : simetris dbn
Abdomen : soefel, tidak nyeri, dbn
Extremitas : edema -/-

29
 Pemeriksaan Neurologis
GCS: 456 disatria lingual, phalatal dan faringeal
Meningeal sign : neck rigidity (–), brudz I-IV (-), kernig (-)
Nervus Cranialis :
N II, III : PBI 3 mm/3 mm, RC +/+, VODS > 2/60, Ptosis OS
N III, IV, VI : Gerak Bola Mata: parese N III, IV, VI Dextra sinistra
N V : Reflex kornea +/+
N VII : Facial palsy Dextra Type UMN
N VIII : Nistagmus -, tes bisik kedua telinga menurun
N IX/X : Gag reflex +/+, disfonia -
N XII : Lingual palsy dextra type UMN

30
 Pemeriksaan Neurologis
Motorik :35
45
Sensorik : dbn
Reflek Fisiologis : BPR +3/+3 KPR +3/+3
TPR +3/+3 APR +3/+3
Reflek Patologis : Babinski -/- Varians -/ -
Chaddock - / - HT -/-
Cerebelum : sde
CV/ANS : terpasang kateter

31
 Diagnosis
Klinis : Cephalgia Kronik
Riwayat demam
diplopia
disatria lingual, phalatal dan faringeal
Ptosis OS
Parese N III, IV dan VI dextra sinistra
fasial palsy dextra type UMN
Lingual palsy dextra type UMN
Hipoakusis dextra sinistra
hemiparese dextra
TB Paru on Treatment (OAT bulan ke-5)

Topis : Brainstem (pons)

Etiologis: SOL susp Tuberculoma Cerebri

Sekunder: TB Paru On OAT
32
 Laboratorium
Hb : 12,6 Alb : 3,65
WBC : 13210 Na : 137
Plt : 216.000 K : 3,6
Neut : 84,1 % Cl : 100
Limf: 6,7 % GDA : 138
BUN : 16 CRP : 1,1
SK : 0,9 HbsAg : non reaktif
SGOT : 33 HIV 3 metode: non reaktif
igG igM covid 19 : Reaktif
SGPT : 35
Swab antigen : Negatif
PPT : 42,9 (c 11,4)
Scoring covid : 8
APPT : 31,4
3 metode HIV : non reaktif
33
Foto Thorax AP
11/2/2021

Hasil : Saat ini cor dan pulmo tak

tampak kelainan (OAT bulan ke-5)

34
CT Scan Kepala dengan Kontras (11/2/2021)

35
 CT Scan Kepala + Kontras
(11/2/2021)
-Tampak lesi solid (22 HU) batas tegas, tepi lobulated
yang dengan kontras tampak ring kontras enhancement
ukuran 3,2x 3x 2 cm di pons disertai perifokal edema di
sekitarnya.
- Tampak pula multipel lesi dengan karakteristik yang
sama ukuran 0,1x 0,7 cm di korteks-subkorteks lobus
parietalis kanan, ukuran 0,6x0,5 cm di lobus frontalis
kanan, 1x0,7 cm di occipital kanan dan 0,5x0,8 cm di
cerebelum kanan 0,5x0,6 cm di serebelum kiri.

KESAN : menyokong gambaran multipel tuberculoma

cerebri di pons, korteks-subkorteks lobus parietalis-
frontalis-occipitalis kanan, hemisfer serebelum kanan
kiri. Yang terbesar di pons ukuran 3,2x3x2 cm

36
 Planning
• Planning dx :
• MRI Kepala dengan kontras

• Planning Tx :
• Bedrest head trunk up 30
• Inf. Metamizole 3x 1 gr iv
• Inj. Omeprazole 2x 40 mg iv
• Inj. Streptomisin 1x 750 mg IM
• Isoniazid 1x 450 mg tab ps
• Rifampisin 1x 650 mg tab ps
• Pirazinamid 1x 1000 mg tab ps
Planning monitoring : GCS,VS, klinis.
Edukasi : menjelaskan terkait penyakit, terapi dan prognosis pada pasien
37
Konsul ke ts Paru
• Saat ini di bidang ilmu penyakit paru, kami dapatkan pasien dengan
TB paru on OAT kat 1 fase lanjutan.
• Saran :
• Planning dx : swab PCR covid 19
• Planning tx :
OAT dilanjutkan, inj. Streptomisin 1x 750 mg bila ts neuro setuju.
Pasien kami ikuti.
Konsul ke ts Interna
• Saat ini di bidang ilmu penyakit dalam, kami dapatkan pasien dengan :
pemanjangan FH tanpa tanda perdarahan.
• Saran :
• Diet TKTP 2100 kkal/hr, bila kesadaran fluktuatif mohon pemasangan NGT
• Infus Nacl 0,9 % : D5 1:1 14 tpm
• Inj. Vitamin K 3x 1 amp
• Bila terdapat perdarahan , transfusi FFP 3 kantong dalam 1 jam, 1 kantong dalam
3 jam ( total 4 kantong)
• Amlodipin 1x 10 mg ( bila TDS > 150 mmhg)
• Mohon evaluasi FH/ Hari dan awasi tandan perdarahan
• Pasien kami ikuti
TERIMAKASIH

40