PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO

Jl.Mayjend.Prof.Dr.Moestopo 6-8 Telp.031-5501011-5501013,Fax 031-5028735
SURABAYA- 60286
 
FORMULIR KONSULTASI PASIEN INFEKSI

Nama Dokter PPDS/DPJP/Supervisor : Ruang rawat:

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : *(tgl/bln/thn) USIA :
Jenis Kelamin : L/P
Berat Badan : kg
Tanggal MRS :
Diagnosis :

Keadaan Umum : composmentis / somnolen/stupo/koma/lain

Vital Sign Pertama MRS Kemarin Hari ini

Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

Kondisi saat ini :

Penyakit Penyerta :
Riwayat Antibiotik :  Ya  Tidak
Antibiotik Keterangan Stop tanggal Lama pemakaian

Jenis Antibiotik 1 Lanjut/stop

Jenis Antibiotik 2 Lanjut/stop
Jenis Antibiotik 3 Lanjut/stop

Obat
Nama Antibiotik :
Indikasi : Profilaksis/ Terapi Empirik/ Terapi definitif
Regimen ( Dosis / Interval/Cara /Lama) :
Alasan Permintaan :

Laboratorium Saat ini

Hasil Kultur :  Ada Menunggu  Tidak
Tanggal kultur Spesimen Hasil Resisten/intermediate/Sensitif

HasilLaboratorium :
Pemeriksaan Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Darah Lengkap

Urine Lengkap

CRP

Procalsitonin

Hasil Pemeriksaan Radiologi/ Penujang Lain :

Pemeriksaan Tanggal Hasil

Tanggal: Tanggal:
Tanda Tangan DPJP Utama Tanda Tangan Dokter

( )