Neurological Complication Post Covid

19
dr. Aan Dwi Prasetio

DR.dr. Paulus Sugianto, Sp.S (K) FAAN

 Pendahuluan
• SARS-CoV-2 dianggap sebagai anggota keluarga beta coronavirus (β-CoVs), yang
juga mengandung SARS-CoV dan MERS-CoV.
• Keluarga CoV terdiri dari virus RNA untai tunggal yang berselubung positif.
Bentuknya bulat atau lonjong dengan glikoprotein di permukaannya dan
menunjukkan bentuk seperti mahkota pada pewarnaan negatif saat diamati
dengan mikroskop elektron.
• CoV dibagi menjadi empat subfamili secara genotip dan serologis, yaitu α, β, γ,
dan δ-CoV
• α- dan β-CoVs dapat menyebabkan infeksi pada manusia
• semua CoV manusia adalah zoonosis, dan kelelawar kemungkinan besar
merupakan inang alami CoV
Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1
Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
 • Hasil otopsi mengungkapkan bahwa SARS-CoV-2 RNA dapat dideteksi di
jaringan otak pada 36,4% kasus, yang mengindikasikan neurotropisme dan
potensi invasi SARS-CoV-2 di otak.
• male sex, severe illness, expectoration, muscle ache, and decreased albumin
were found to be independent risk factors that could influence the clinical
course of COVID-19 patients.
Furthermore, severely ill men with a heart injury, hyperglycemia,
and high-dose corticosteroid use may have a higher risk of death. Smoking
may be a high-risk factor for infection, too

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1

Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
 Epidemiologi

S.S. Msigwa et al. The neurological insights of the emerging coronaviruses / Journal of Clinical Neuroscience 78 (2020) 1–7
Initial Physiological
Immune Response

PHYSIOLOGY 35: 288–

301, 2020.
Pathophysiology of
covid 19 :
Mechanisms
underlyig diseases
and progression.
Published August 12,
2020;
doi:10.1152/physiol.0
0019.2020
PHYSIOLOGY 35: 288–
301, 2020.
Pathophysiology of
covid 19 :
Mechanisms
underlyig diseases
and progression.
Published August 12,
2020;
doi:10.1152/physiol.0
0019.2020
PHYSIOLOGY 35: 288–
301, 2020.
Pathophysiology of
covid 19 :
Mechanisms
underlyig diseases
and progression.
Published August 12,
2020;
doi:10.1152/physiol.0
0019.2020
 Mark A Ellul dkk, Neurological associations of
COVID-19 .www.thelancet.com/neurology Vol 19
September 2020
Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1
Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
 COVID-19–RELATED PATHOPHYSIOLOGY IN THE NERVOUS
SYSTEM

• Direct Invasion
• Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE 2)
• Hypoxic Injury
• Coagulopathy
• Inflammatory Response
• Immune Dysfunction

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1

Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
Direct Invasion
• BBB terdiri dari sel endotel yang berinteraksi dengan pericytes,
astrocytes, microglia, dan neuron di neurovaskular dan mengatur
permeabilitas BBB dan akibatnya menjaga integritas SSP.
• Diameter SARS-CoV-2 adalah 60–140 nm, memudahkan virus
untuk melewati BBB dan masuk ke SSP.
• invasi CoV ke SSP adalah melalui penyebaran saraf, mungkin dengan
polarisasi neuron.Transportasi ini dapat berupa retrograde atau
antegrade dan difasilitasi oleh dynein dan kinesin.
Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE 2)

• ACE2 diekspresikan secara luas di paru-paru, ginjal, usus, sistem

kardiovaskular, danbahkan SSP, menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat
mempengaruhi banyak organ dan sistem.
• Di otak, ACE2 diekspresikan dalam neuron, sel astroglia, sel
mikroglia, dan sel endotel.
• SARS-CoV-2 terikat pada ACE2, beberapa pasien
menunjukkan tekanan darah tinggi yang tidak biasa dan peningkatan
risiko penyakit serebrovaskular akut.
Coagulopathy

• Koagulopati pada kasus pasien Covid 19 yaitu :

• Peningkatan kadar D-dimer
• PTT dan aPTT
• Degradasi fibrin
• Hiperkoagulabilitas yang terlihat pada pasien dengan COVID-19 dapat
menjadi predisposisi stroke
Inflammatory Response

• mekanisme utama ARDS adalah badai sitokin, yang merupakan respons

inflamasi sistemik yang mematikan, ditandai dengan pelepasan sejumlah
besar sitokin proinflamasi dan kemokin oleh sel
efektor imun.
• Yaitu: (IL 2), IL-6, IL -7, IL-10, dan IL-1β, serta interferon γ, tumor necrosis
factor α (TNF-α), GCSF, IP10, MCP1, dan MIP1A.
• coronavirus dapat menginduksi sinyal sitokin proinflamasi dari astrosit dan
sel mikroglia, melepaskan sejumlah besar faktor inflamasi yang
menyebabkan kerusakan SSP seperti IL-6, IL-12, IL-15, IL-1β, dan TNF-α.
Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1 Desember 2020 | Volume 11 | Pasal
573421
 COVID-19–RELATED COMPLICATIONS IN THE NERVOUS
SYSTEM
• COVID-19–Related Complications in CNS
• Viral Meningitis/Encephalitis
• Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)
• Encephalopathy
• Acute Necrotizing Encephalopathy
• Epilepsy
• Spinal Cord Injury
• COVID-19–Related Complications in the PNS
• Hyposmia and Hypogeusia
• Guillain-Barré Syndrome and Its Variants

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and Patophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1

Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
Viral Meningitis/Encephalitis
• Seorang pria dengan COVID-19 menunjukkan tanda-tanda iritasi meningeal (nuchal rigidity,
tanda Kernig, dan tanda Brudzinski), bersama dengan respon plantar ekstensor positif.
• Namun, SARS-CoV-2 dalam spesimen CSF negatif, yang mungkin
disebabkan oleh titer virus yang sangat rendah di CSF, atau karena kurangnya tes standar
untuk deteksi SARS-CoV-2 di CSF,
• di Jepang ditemukan SARS-CoV-2 RNA yang terdeteksi di CSF.
• di Los Angeles, SARS-CoV-2 ditemukan positif pada CSF dengan
reverse transcription-polymerase chain reaction (PCR)
• Fig. 1 a-f MR scans 2 weeks (a–c) and 4 months
(d–e) post symptom onset as well as CSF cytology
(f): On axial FLAIR (a), Difusion-weighted images
(b) and the corresponding ADC map (c), bilateral
signal alterations within the external
capsule/claustrum regions are depicted
(arrows), indicative of reduced difusion. On
follow-up imaging (d–e), the FLAIR-
hyperintensities persist (d) whereas tissue
difusion has normalized (e). CSF-cytology (f)
showed a slightly elevated cell count (9/µl) with
a lymphocytic predominance (88% lymphocytes,
12% monocytes). A meaningful plasmacytic
transformation was not observed, the monocytes
being only slightly activated

Frédéric Zuhorn, Parainfectious encephalitis

in COVID‑19: “The Claustrum Sign”, Journal of
Neurology 6 July 2020.
https://doi.org/10.1007/s00415-020-10185-y
• Brain MRI [Figure 1] in all three cases Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)
showed multiple T2 hyperintense lesions
distributed predominantly in the white
matter, many showing restricted
diffusion. These were bilateral and
asymmetric; small, round to oval, and
with somewhat indistinct margins.
• The lesions were in the deep and
periventricular white matter with
involvement of corpus callosum and
brainstem. Minimal enhancement was
seen in a few lesions. There was little if
any disease in the basal ganglia or
thalami. There was no associated
hemorrhage.
Acute Demyelinating Encephalomyelitis
(ADEM) in COVID-19 Infection: A Case
Series.https://www.neurologyindia.co
m/ Year : 2020  |  Volume : 68 
|  Issue : 5  |  Page : 1192-1195
 Encephalopathy

• Dalam studi retrospektif dari 113 pasien yang meninggal, dengan

COVID 19, Chen et al. melaporkan bahwa 20% kasus menunjukkan
ensefalopati hipoksia.
• 72-year-old man also presented with COVID-19 infection and
encephalopathy. Subsequent CSF studies showed no evidence of a
CNS infection. However, electroencephalography (EEG) revealed
diffuse slowing consistent with an encephalopathy.

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1 Desember 2020 | Volume 11 | Pasal
573421
• Figure 1. A 63-year-old female
patient with coronavirus disease
2019 associated encephalopathy is
shown. Noncontrast computed
tomography scan of the head
showed (A) hypodensities in
bilateral globus pallidus pars interna
(arrows) and (B) focal
intraparenchymal hematoma at
occipital pole (arrow). Magnetic
resonance fluid-attenuated inversion
recovery (C) and gradient echo (D)
showed changes at bilateral globus
pallidus (arrows) and occipital pole.
Diffusion-weighted imaging showing
restriction at bilateral globus pallidus
(arrows) (E) and at focal points in the
centrum semiovale (arrows) (F).
Tyler Scullen, Coronavirus 2019 (COVID-
19)Associated Encephalopathies and
Cerebrovascular Disease: The New Orleans
Experience.WORLD NEUROSURGERY May 2020,
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.05.192
Acute Necrotizing Encephalopathy

• Acute necrotizing encephalopathy (ANE) adalah ensefalopati langka

yang telah dikaitkan dengan influenza atau infeksi virus lainnya,
yang mengakibatkan kerusakan sawar darah-otak (BBB),
tanpa invasi virus langsung atau demielinasi parainfectious.
• Gambaran pencitraan ditandai dengan lesi simetris multifokal di
bagian thalami.
• A 43-year-old female patient with
coronavirus disease 2019 associated
acute necrotizing encephalopathy is
shown. Changes (arrows) noted on
magnetic resonance fluid-attenuated
inversion recovery in (A) the bilateral
medial temporal structures, (B) the
bilateral lentricular nuclei, (C) the
bilateral centrum semiovale, and (D) the
bilateral crus cerebri. Diffusion-
weighted imaging showing restriction
(arrows) at (E) the genu and splenium of
the corpus callosum as well as several
deep white structures. Susceptibility-
weighted imaging showing changes
(arrows) in the crus cerebri and basal
ganglia (F).

Tyler Scullen, Coronavirus 2019 (COVID-

19)Associated Encephalopathies and
Cerebrovascular Disease: The New Orleans
Experience.WORLD NEUROSURGERY May 2020,
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.05.192
 Epilepsy

• SARS-CoV-2 dapat memicu kejang melalui mekanisme patogenik

neurotropik.
• bayi dengan infeksi COVID-19 dan rhinovirus juga mengalami kejang,
meskipun tidak ada perubahan yang diamati pada EEG.
• In Italy, Vollono et al. reported a patient with COVID-19 whose primary
symptom was a focal status epilepticus in the context of a predisposing
but well-controlled postencephalitic epilepsy.

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1 Desember 2020 | Volume 11 | Pasal
573421
Spinal Cord Injury

• kasus mielitis transversa multifokal juga telah dilaporkan. Setelah

pulih dari COVID-19, seorang pria berusia 60 tahun mengalami
kelemahan progresif pada tungkai bawah dan disfungsi
kandung kemih. Dua hari kemudian, dia menunjukkan hipestesia di
bawah segmenTh9 dan paraparesis spastik sedang. MRI spine T2
sinyal hyperintensity dari spine toraks di tingkat Th9, menunjukkan
myelitis transversal akut
Hyposmia and Hypogeusia
• Fodoulian dkk. Menunjukkan bahwa angiotensin-converting enzyme 2
(ACE2) dan transmembrane serine protease 2 secara dominan
diekspresikan dalam sel non-neuronal dari epitel olfaktorius dan bulb
olfaktorius pada tikus dan manusia.
• neuropilin-1 (NRP1) ditemukan diekspresikan dalam epitel olfaktorius.
Oleh karena itu, ACE2 dan NRP1 mungkin terlibat dalam transmisi
SARS-CoV-2 dari N. olfactorius ke SSP
 Guillain-Barré Syndrome and Its Variants

• Guillain-Barré syndrome is an acute polyradiculopathy characterised by

rapidly progressive, symmetrical limb weakness, areflexia on examination,
sensory symptoms, and, in some patients, facial weakness, although
several variants exist.
• Neurological symptoms started at a median of 7 days (range –7 to 24) after
respiratory or systemic features.
• Electrophysiological studies were done in 12 patients and were consistent
with demyelinating disease in eight and axonal disease in four patients

Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system | www.frontiersin.org 1 Desember 2020 | Volume 11 | Pasal
573421
LAPORAN KASUS

28
Identitas Pasien
• Nama : Ny. FA
• Usia : 58 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : Demak, Surabaya
• Status : Menikah
• Pendidikan terakhir : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

29
 Anamnesis
Keluhan utama: pasien tidak sadar
• Pasien sempat tidak sadar 1 hari SMRS, pasien mulai
mengalami penurunan kesadaran perlahan lahan setelah
aktivitas. Sebelumnya mengeluh nyeri kepala, dan badan
terasa demam dan lemas sejak 1 minggu.
• Tidak ada batuk lama sebelumnya, mual, tidak muntah,
tidak ada penurunan BB drastis sejak 1 bulan terakhir,
BAB dan BAK dbn.

30
• Tidak ada kejang, tidak ada kelemahan satu sisi, demam +,
nafsu makan menurun, trauma sebelumnya disangkal, tidak
ada kesemutan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Bulan november 2020 pasien juga terdiagnosis Covid 19 dan dirawat di
RIK 5A
• Hipertensi (-), Stroke (-), DM (-) , HIV (-), TBC (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HT (-), DM (-), TB (-), KANKER (-)

32
 TIMELINE
4 Februari 2020
• Pasien tidak sadar
• Pasien bicara tidak nyambung
November 2020 pasien dirujuk ke RSUD dr.
• Pasien Batuk, Sesak, demam. Soetomo
Terdiagnosis Covid 19
• MRS di RIK 5A selama 3 minggu

25 Januari 2020
• Nyeri kepala terutama di bagian
tengkuk, demam dan badan
lemas

33
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD : 128/68 mmHg
RR : 22x/mnt
Nadi : 85x/mnt, regular
Suhu : 36,8 C
Spo2 : 99 % nasal canul 3 lpm
Head/neck : anemis-, ikhterus -, cyanosis-, dypsnue -
Thorax : simetris dbn
Abdomen : soefel, tidak nyeri, dbn
Extremitas : edema -/-
34
 Pemeriksaan Neurologis
GCS: 215  356
Meningeal sign : neck rigidity (+), brudz I-IV (-), kernig (-)
Nervus Cranialis :
N II, III : PBI 3 mm/3 mm, RC +/+, VODS > 2/60,
N III, IV, VI : Gerak Bola Mata: sde
N V : Reflex kornea +/+
N VII : Facial palsy negatif
N VIII : Nistagmus -,
N IX/X : Gag reflex +/+,
N XII : Lingual palsy sde

35
 Pemeriksaan Neurologis
Motorik : kesan lateralisasi dextra
Sensorik : dbn
Reflek Fisiologis : BPR +3/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski +/- Varians -/ -
Chaddock - / - HT -/-
Cerebelum : sde
CV/ANS : terpasang kateter

36
 Laboratorium
Hb : 13,1 Alb : 3,65
WBC : 15310 Na : 136
Plt : 252.000 K : 2,8
Neut : 84,1 %
Cl : 95
Limf: 6,7 %
Ph :7,53
BUN : 15
SK : 0,9 Pco2 : 26
SGOT : 65 Po2 :82
SGPT : 26 Hco3 :21,7
PPT : 15,2 BE :-1
APPT : 30,2 TCO2 :22,5
HbsAg : non reaktif So2 :97
igG covid 19 : non reaktif Aado2 :35
igM covid 19 : Reaktif
PF ratio :390
Swab PCR : Negatif
GDA : 138
Scoring covid : 8
37
3 metode HIV : non reaktif CRP : 1,1
 Diagnosis
Klinis : Penurunan Kesadaran akut
Demam
Kaku kuduk
Lateralisasi D

Topis : Meningen

Etiologis: s. Meningitis viral dd bakterial

Sekunder: hipokalemia (2,8)

DM hiperglikemia
post pneumonia covid 19

38
Foto Thorax AP 7/2/2021

Hasil : Saat ini tampak penebalan hilus

bilateral

39
CT Scan Kepala dengan Kontras (11/2/2021)

40
 CT Scan Kepala + Kontras
(7/2/2021)
• Kesan :
• meningoensefalitis di parieto-
occipital kanan kiri
• Subacute cerebral infraction di
corona radiata kanan kiri
• Brain atrophy

41
 Planning
• Planning dx :
• Lumbal Pungsi, cek SE post koreksi
• Planning Tx :
• Bedrest head trunk up 30
• 02 nasal canul 3 lpm
• Inf. KN2 1500 cc/24 jam
• Inf. Metamizole 3x 1 gr iv
• Inj. Omeprazole 2x 40 mg iv
• Inj. Ceftriaxon 2x2 gr iv
• Inj. Dexametason 4x 5 mg
• Aciclovir 5x 800 mg ps
• Inj. Levofloxaxin 1x 750 mg
• NAC 2x 600 mg
• Vit D 1x 1000 mg
• Vt C 1 x 500 mg
• Zinc 1x 20 mg
Planning monitoring : GCS,VS, klinis.
Edukasi : menjelaskan terkait penyakit, terapi dan prognosis pada pasien
42
Daftar pustaka
1. Yu et al ,Frontiers in Neurology. Complication and phatophysology of covid 19 in nervus system |
www.frontiersin.org 1 Desember 2020 | Volume 11 | Pasal 573421
2. S.S. Msigwa et al. The neurological insights of the emerging coronaviruses / Journal of Clinical Neuroscience 78
(2020) 1–7
3. PHYSIOLOGY 35: 288–301, 2020. Pathophysiology of covid 19 : Mechanisms underlyig diseases and
progression. Published August 12, 2020; doi:10.1152/physiol.00019.2020
4. Mark A Ellul dkk, Neurological associations of COVID-19 .www.thelancet.com/neurology Vol 19 September 2020
5. Frédéric Zuhorn, Parainfectious encephalitis in COVID‑19: “The Claustrum Sign”, Journal of Neurology 6 July
2020. https://doi.org/10.1007/s00415-020-10185-y
6. Acute Demyelinating Encephalomyelitis (ADEM) in COVID-19 Infection: A Case
Series.https://www.neurologyindia.com/ Year : 2020  |  Volume : 68  |  Issue : 5  |  Page : 1192-1195
7. Tyler Scullen, Coronavirus 2019 (COVID-19)Associated Encephalopathies and Cerebrovascular Disease: The New
Orleans Experience.WORLD NEUROSURGERY May 2020, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.05.192
TERIMA KASIH

44