Pedoman Pemberi Layanan RSUD Dr. Soetomo - HAKI

ISBN 978-602-473-041-3
9 786024 730413
Pasal 113 Undang-undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta:
(1) Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan pelanggaran hak
ekonomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf i untuk
Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling
lama 1 (satu) tahun dan/atau pidana denda paling banyak Rp100.000.000
(seratus juta rupiah).
(2) Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau
pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf f,
dan/atau huruf h untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan
pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan/atau pidana denda paling
banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
(3) Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau
pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf e,
dan/atau huruf g untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan
pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun dan/atau pidana denda
paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
(4) Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) yang dilakukan dalam bentuk pembajakan, dipidana dengan pidana
penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan/atau pidana denda paling
banyak Rp4.000.000.000,00 (empat miliar rupiah).
PEDOMAN PELAYANAN RSUD Dr. SOETOMO
Editor: Dr. Joni Wahyudi , dr., Sp.BS(K)
Bagus Syahru Zaen, SKM
Perpustakaan Nasional RI. Data Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo/Tim Akreditasi

RSUD Dr. Soetomo. Editor: Joni Wahyudi, Bagus
Syahru Zaen. -- Edisi Kedua -- Surabaya: Airlangga
University Press, 2018.
xvi, 130 hlm. ; 23 cm
ISBN 978-602-473-041-3
1. Rumah Sakit, Pelayanan. I. Judul.
362.11
Penerbit
Kampus C Unair, Mulyorejo Surabaya 60115
AIRLANGGA UNIVERSITY PRESS Telp. (031) 5992246, 5992247
No. IKAPI: 001/JTI/95 Fax. (031) 5992248
No. APPTI: 001/KTA/APPTI/X/2012 E-mail: adm@aup.unair.ac.id
AUP 781.2/11.18 (0.2)
Layout: Achmad Tohir Sidiq
Editor: Ovarine Imtihana
Cover: Erie
Dicetak oleh:
Pusat Penerbitan dan Percetakan Universitas Airlangga (AUP)
(OC 641/10.18/AUP-B2E)
Cetakan pertama — 2018
Dilarang mengutip dan/atau memperbanyak tanpa izin tertulis dari

Penerbit sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apa pun.
Hanya pada pusat pelayanan yang baik aman dan bermutu nggi,
maka pendidikan dan peneli an dapat dilakukan dengan hasil yang baik
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo v

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas terbitnya buku edisi
ke dua tahun 2018 yang berjudul Panduan pelayanan bagi pemberi layanan
dalam menjaga Mutu & Keselamatan pasien di Rumah Sakit Dr. Soetomo.
Buku saku ini merupakan implementasi dari kebijakan pelayanan yang
mengacu pada standar Joint Commision Interna onal edisi ke-6 dan SNARS
edisi 1, yang dapat digunakan sebagai acuan (guide) bagi dokter, perawat,
dan pemberi layanan lain yang melakukan pelayanan pada unit-unit di rumah
sakit, agar terjaga mutu dan keselamatan pasien.
Tuntutan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu nggi terus
meningkat dan isu terkait keamanan pasien merupakan sesuatu yang serius
untuk diperha kan, sehingga penerapan standar mutu dan keselamatan menjadi
suatu kewajiban rumah sakit untuk dilaksanakan dan selalu di ngkatkan.
Dengan menerapkan standar mutu dan keselamatan, seluruh staf RSUD
Dr. Soetomo bersama-sama bahu-membahu mewujudkan rumah sakit
pendidikan terstandar yang aman, bermutu nggi, terpercaya, dan mandiri.
Upaya ini dilakukan melalui pembentukan budaya keselamatan dalam memberi
pelayanan, budaya bertanggung jawab bagi se ap karyawan, melibatkan pasien
dalam pelayanan, sistem pendukung yang aman, serta menciptakan rumah sakit
sebagai tempat yang aman baik bagi pasien, pengunjung maupun pegawai.
Buku ini khususnya untuk diterapkan di RSUD Dr. Soetomo yang
merupakan rumah sakit pendidikan utama Fakultas Kedokteran Unair. Namun,
dengan memperha kan keadaan lokal, dapat digunakan bagi rumah sakit lain
demi terwujudnya pelayanan yang mengedepankan mutu dan keselamatan.
Perbaikan akan selalu dilakukan secara terus menerus.
Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membukakan mata dan ha serta
kepedulian kita untuk membantu sesama.
Surabaya, Oktober 2018

Direktur RSUD Dr.Soetomo
dr. H. Harsono
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo vii

KATA PENGANTAR
Pendidikan kesehatan yang baik dak dapat terlepas dari pelayanan yang
baik, aman, dan bermutu di rumah sakit tempat peserta didik menimba ilmu
dan keterampilannya. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (FKUA) dan
RSUD Dr. Soetomo merupakan kesatuan yang dak dapat dipisahkan dalam
menghasilkan dokter dan tenaga kesehatan lain yang berkualitas, profesional,
dan bermoral nggi. Sikap profesional seorang dokter dak pernah dapat
dipisahkan dari upaya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman
dan bermutu bagi pasien dan keluarga.
Sebagai organisasi pendidikan kedokteran yang besar, FKUA berketetapan
menjadi wahana proses pendidikan yang baik dan menjadi contoh bagi
fakultas kedokteran lainnya. Oleh karenanya, FKUA mendukung penuh proses
dan pencapaian akreditasi internasional RSUD Dr. Soetomo yang merupakan
rumah sakit utama pendidikan dokter FKUA, sehingga dapat bersama sama
menciptakan tenaga kesehatan yang handal, berorientasi pada keamanan
dan mutu pelayanan.
Kami menyambut baik diterbitkannya buku saku pedoman pelayanan
edisi 2 ini, yang dapat di gunakan bagi dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) maupun peserta didik untuk menjamin berlangsungnya pelayanan
dan pendidikan yang baik sehingga tercapai tujuan pendidikan FK unair yang
Excellence dan bermoral nggi.
Selamat belajar dan berkarya mengabdi membantu sesama, untuk
ketahanan dan kemajuan bangsa dan negara.
Surabaya, Oktober 2018
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Prof. Dr. Soetojo, dr. Sp.U (K)
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo ix

PRAKATA
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu kegiatan yang dak hanya

membutuhkan kemampuan atau kompetensi, namun empa dan rasa
persahabatan yang baik, harus terjalin di antara pemberi dan penerima
pelayanan. Sarana pelayanan juga harus memenuhi syarat yang aman,
nyaman bagi penerima layanan dan pemberi layanan serta bagi seluruh orang
yang ada di rumah sakit.
Proses pemberian layanan harus mengiku standar yang telah terbuk
aman dan bermutu, sehingga hasil layanannya dapat dipertanggungjawabkan.
Standar yang telah diterima di Indonesia adalah standar akreditasi nasional
SNARS dan Joint Commision Interna onal (JCI). Kedua standar mengacu pada
proses pemberian pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien atau pelayanan yang berfokus pasien (pa ent-centre care). Pada
SNARS terdapat beberapa penekanan tentang program nasional.
Buku panduan ini mengacu pada JCI edisi 6, di mana penekanan
utamanya adalah upaya menjaga mutu dan keselamatan pasien pada se ap
tahapan pelayanan. Proses pelayanan pada se ap unit dan pemberi layanan
dipas kan berjalan secara aman dan bermutu (seamless). Keamanan pasien
mengacu pada standar Interna onal Pa ent Safety Goals (IPSG) dan semua
proses bisnis pada se ap unit mengacu pada standar yang sesuai dengan
standar akreditasi JCI edisi 6.
Semoga panduan ini lebih mudah untuk dipahami dan diimplementasikan
oleh se ap pemberi layanan khususnya para DPJP, PPJP, anak didik, dan
pemberi layanan lain.
Editor
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xi

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur RSUD Dr. Soetomo ........................................... vii

Kata Pengantar Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga ........ ix
Prakata.................................................................................................... xi
Visi Misi RSUD Dr. Soetomo .................................................................... 1
Visi ............................................................................................... 1
Misi.............................................................................................. 1
Nilai ............................................................................................. 1
Moto ........................................................................................... 1
Misi Pelayanan ............................................................................ 1
Kaidah Pelayanan ........................................................................ 2
Paradigma Bersih ........................................................................ 2
Fasilitas dan Jenis Pelayanan RSUD Dr. Soetomo ........................ 3
I. STANDAR AKREDITASI JCI EDISI 6 ............................................... 3

IPSG I. Mengiden fikasi Pasien dengan Tepat .......................... 4
IPSG 2. Meningkatkan Komunikasi Efek f.................................. 5
IPSG 3. Keamanan Obat Berisiko Tinggi ..................................... 6
IPSG 4. Memas kan Keamanan Pembedahan ........................... 6
IPSG 5. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 8
IPSG 6. Mengurangi Risiko Cedera Akibat Jatuh ........................ 10
II. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP..................................... 11

III. SYARAT, TUGAS DAN HAK DPJP/DPJTM ..................................... 12
IV. PPDS/ANAK DIDIK ...................................................................... 13
V. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN ..................................... 14
1. Alur Pelayanan Asesmen Risiko Jatuh .................................. 16
2. Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada
pasien Dewasa ...................................................................... 17
3. Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada
pasien Pediatri ...................................................................... 18
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xiii

4. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada pasien
Neonatus .............................................................................. 19
5. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada Pasien
Obgyn (Kandungan) .............................................................. 20
7. Alur Penatagunaan An bio k............................................... 22
8. Alur Pelayanan Pemberian Obat........................................... 26
9. Alur Pelayanan Darah ........................................................... 31
10. Alur Pelayanan Restrain........................................................ 33
11. Alur Pelayanan Kemoterapi .................................................. 37
12. Alur Pelayanan Deteksi Risiko Malnutrisi ............................. 40
13. Alur Pencegahan Penyakit Menular di Instalasi Gawat
Darurat ................................................................................. 43
14. Alur Pencegahan Penyakit Menular di Instalasi Rawat
Jalan ..................................................................................... 44
VII. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD) ...................... 46

VIII. ALUR PELAYANAN PASIEN DI IGD ............................................... 47
IX. ALUR PELAYANAN TINDAKAN MEDIK......................................... 54
X. ALUR PELAYANAN CODE BLUE .................................................... 56
XI. ALUR PELAYANAN MANAJEMEN NYERI ..................................... 59
XII. PROSEDUR KONSULTASI ANTAR DPJP ........................................ 68
XIII. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI ............................................ 68
XIV. KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT ................... 71
XV. KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT .................. 72
Kategori Transfer Pasien ............................................................. 73
XVI. KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE ............................................ 74

NICU Level I ................................................................................. 76
NICU Level II ................................................................................ 77
NICU Level III ............................................................................... 78
XVII. INDIKASI MEDIS MASUK DAN KELUAR HCU .............................. 80

XVIII. NILAI KRITIS PEMERIKSAAN ....................................................... 88
A. Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Klinik................................. 88
B. Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Anatomi............................ 89
xiv Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

C. Nilai Kri s Pemeriksaan Radiodiagos k................................ 90
D. Nilai Kri s Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik ......................... 91
E. Nilai Kri s Pemeriksaan Kardiovaskular................................ 92
XIX. KESELAMATAN, KEAMANAN, DAN KESEHATAN KERJA RUMAH
SAKIT ........................................................................................... 94
A. Manajemen Keselamatan ..................................................... 94
B. Manajemen Keamanan ........................................................ 96
C. Manajemen Pengelolaan Kegawat Daruratan ...................... 98
D. Manajemen Pengelolaan Kebakaran .................................... 99
E. Manajemen Pemeliharaan Alat Medis ................................. 106
F. Manajemen Pengelolaan Bahan Bahan Berbahaya .............. 107
G. Manajemen U litas .............................................................. 112
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xv

VISI MISI RSUD Dr. SOETOMO
Visi
Menjadi rumah sakit tersier yang terpercaya, aman, bermutu nggi, dan
mandiri.
Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan dan jejaring pelayanan sebagai rumah
sakit rujukan tersier yang aman, bermutu nggi, dan terjangkau.
2. Menyelenggarakan pendidikan-peneli an tenaga kesehatan yang
berintegritas nggi, profesional, inova f, dan melakukan jejaring
pendidikan peneli an yang terintegrasi (academic health centre), pusat
pengembangan bidang kesehatan yang bermutu nggi serta mewujudkan
sumber daya manusia yang handal.
3. Mewujudkan kehandalan sarana dan prasarana penunjang pelayanan
yang terstandar serta lingkungan kerja yang aman dan nyaman.
4. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang terintegrasi, efek f, efisien,
dan akuntabel.
Nilai
E ka - Integritas - Profesionalisme - Kemitraan - Keadilan dan Kemandirian
Moto
Pemuka dalam Pelayanan Pendidikan dan Peneli an
Misi Pelayanan
Menyelenggarakan pelayanan dan jejaring pelayanan yang aman, bermutu
nggi, dan terjangkau sebagai rumah sakit rujukan tersier.
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 1

Kaidah Pelayanan
1. Pa ent safety: mereduksi seminimal mungkin kesalahan pelayanan dan
perawatan, kejadian dak diinginkan dan infeksi yang berkaitan dengan
perawatan serta mikroba resisten.
2. Effec ve treatment: mengimplementasikan standar diagnosa dan terapi
yang berbasis buk ilmiah ter nggi dan peningkatan kompetensi pemberi
layanan.
3. Timeline for accelerated pa ent flow: mereduksi seminimal mungkin
waktu tunggu dan penundaan pelayanan yang mengakibatkan mortalitas
atau morbiditas.
4. Efficiency: mereduksi semua proses yang menghambat pelayanan dan
mencegah pemborosan.
5. Equitable care: mengimplementasikan pelayanan yang terintegrasi setara
dan dak membedakan status pasien.
6. Pa ent centre care: menjadikan pelayanan sebagai subjek pelayanan
dengan mengimplementasikan pelayanan sesuai standar akreditasi
rumah sakit.
7. Growth and development: mengembangkan pelayanan berbasis riset dan
kemajuan teknologi.
Paradigma Bersih
2 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Fasilitas dan Jenis Pelayanan RSUD Dr. Soetomo
1. Pelayanan Gawat Darurat: IGD Sistem Canadian Triage.
2. Pelayanan intensif: ICU-GBPT, ROI 1 dan 2-IGD, NiCU-IGD, NiCU-GBPT,
ICCU-GBP, ICCU-PPJT PICU, R. Isolasi Khusus.
3. High Care Unit: Bedah Aster, ROI 2, R. Pandan II, R. Palem 1, R. Isolasi
Khusus, Burn Unit, Neonatus, HCU Graha Amerta, HCU PPJT.
4. Low Care
5. Ruang Isolasi Menular (Tbc)
6. Pelayanan Forensik
7. Pelayanan Rawat Jalan
8. Ambulans
9. Diagnos k Terpadu (Radio diagnos k dan laboratorium)
I. STANDAR AKREDITASI JCI EDISI 6

Standar Pelayanan biasa disebut pa ent centre care, terdiri dari 8 standar.
Standar terpen ng adalah IPSG (Interna onal Pa ent Safety Goals), yang
harus diketahui dan diimplementasikan oleh seluruh pemberi layanan.

IPSG terdiri dari 6 sasaran sebagaimana dipaparkan pada subbab di bawah
ini.
Sumber : Joint Commision Interna onal Book 6th Edi on
IPSG I. Mengiden fikasi Pasien dengan Tepat

Kebijakan RSUD dr. Soetomo untuk mengiden fikasi pasien menggunakan
se daknya 2 iden tas, yaitu nama lengkap pasien dan nomer rekam medik.
Nama sesuai dengan surat iden tas yang sah dapat berupa KTP, SIM, KSK
atau paspor. Bagi pasien yang dak diketahui namanya dan pasien yang dak
dapat berkomunikasi (koma), sementara diberi iden tas nama Mr atau Mrs
X sesuai jenis kelaminnya. Bila nama sudah jelas, digan dengan nama baru
tersebut.
Iden tas diberikan pada pasien saat masuk untuk rawat inap dan
sebelum mendapat ndakan medik maupun diagnos k (baik rawat inap
maupun rawat jalan). Pada bayi, iden tas diberikan segera setelah dilahirkan
sesuai iden tas ibu bayi. Pada bayi kembar diberi keterangan jam dilahirkan,
bila kembar siam diberi tambahan angka.
Iden tas pasien tercantum dalam gelang yang dipasang pada lengan,
warna biru untuk pasien laki-laki dan merah muda untuk perempuan. Sedang
pada bayi dipasang pada tungkai bawah. Iden tas harus juga tertulis atau

tercetak dalam rekam medik pasien, sampel diagnos k, botol infus dan
obat, tempat untuk diet dan nutrisi. Iden tas harus dikonfirmasi ulang pada
saat pasien akan menerima ndakan medis maupun diagnos k, pemberian
obat termasuk kemoterapi, dan tranfusi darah serta komponennya. Gelang
iden tas diputus (digun ng) saat pasien keluar rumah sakit oleh perawat yang
bertanggung jawab pada pasien tersebut dan dibuang ke sampah medis.
Penanda iden tas tambahan diberikan pada pasien yang berisiko jatuh
nggi berupa label fall risk, alergi obat atau makanan dengan label alergi
dan label DNR untuk pasien yang dak dilakukan resusitasi. Pasien dengan
psiko k, demensia berat, alergi gelang, kombusio menyeluruh, iden tas
dengan foto 4x6 ditempel pada rekam medik. Pada jenazah iden tas
ditambah label jenazah yang dipasang oleh transporter jenazah di jari 1 kaki
(jempol) dan dilepas keduanya saat diserahterimakan ke keluarga. Untuk
sampel pemeriksaan pasien dari luar rumah sakit (contoh Patologi Anatomi)
di mana pasien dak opname di Rumah Sakit dr Soetomo, maka iden tas
berupa nama lengkap dan nomor sampel.
IPSG 2. Meningkatkan Komunikasi Efek f

Kebijakan rumah sakit guna meningkatkan komunikasi yang efek f
adalah menerapkan proses serah terima untuk hasil kri s pemeriksaan
diagnos k (IPSG 2.1) dan proses komunikasi serah terima pasien (IPSG 2.2).
Nilai kri s adalah hasil tes diagnos k yang membahayakan jiwa pasien dan
memerlukan ndakan segera oleh klinisi (DPJP). Telah terdapat da ar nilai
kri s baik laboratorium maupun radiologi yang harus diketahui oleh DPJP
atau DPJTM (Dokter Penanggung Jawab Teknis Medis laboratorium maupun
radiodiagnos k). Nilai kri s harus diverifikasi oleh DPJTM, dan dilakukan
komunikasi se daknya dalam 30 menit per telepon kepada dokter jaga
ruangan atau DPJP, bila dak terhubung maka komunikasi kepada kepala SMF
terkait. Untuk pasien poliklinik dilaporkan ke dokter poliklinik yang bertugas,
bila di luar jam kerja poliklinik dapat dilaporkan ke dokter jaga IGD untuk
ditelusuri. Contoh nilai kri s adalah kadar Na darah di atas 160 mEg/ml.
Hasil pemeriksaan diagnos k di tempat atau POCT (Point of Care Tes ng),
misalnya gula darah acak, BGA dll harus dilaporkan dan divalidasi oleh DPJTM
serta didokumentasikan dalam rekam medik (RM 10).
Komunikasi verbal maupun telepon dan elektronik lain antar pemberi
layanan harus dicatat dalam rekam medik. Dengan metode SBAR, yaitu

melaporkan tentang Situa on, Background, Assessment, Recommenda on.
Sedangkan teknik pendokumentasiannya adalah TBAK (tulis, baca ulang,
konfirmasi), metode baca ulang ini dapat dikecualikan pada saat tertentu
seper di kamar operasi, darurat di icu atau kondisi darurat lain.
Komunikasi dengan WA (Whatsapp) harus terjamin bahwa penerima
adalah benar yang dituju dengan menelepon lebih dulu untuk konfirmasi.
Pengirim adalah benar yang berhak. Penerima dan pengirim dak
diperkenankan menyebarkan informasi apapun tentang pasien selain untuk
kepen ngan komunikasi ini. Dalam 24 jam setelah komunikasi, informasi
dalam WA dihapus.
Proses komunikasi ini harus selalu dievaluasi tentang adanya kejadian
yang dak diharapkan dan upaya perbaikannya (dapat dijadikan indikator
mutu unit atau rumah sakit).
IPSG 3. Keamanan Obat Berisiko Tinggi

Kebijakan rumah sakit adalah menerapkan proses untuk menjaga obat
berisiko nggi (IPSG 3) dan pengunaan elektrolit pekat (IPSG 3.1) yang
aman bagi pasien. Obat berisiko nggi atau high alert adalah obat yang
persentase kesalahan dan/atau kejadian sen nelnya nggi serta obat yang
sering disalahgunakan. Rumah sakit telah memiliki da ar obat ini dan tempat
penyimpanan (di botol/kontainer) telah ditandai khusus s ker merah “High
Alert” serta disimpan dalam tempat khusus. Contoh obat high alert adalah
insulin, obat kemoterapi, Napza, an koagulan, psikotropika, obat rentang
terapi pendek dan obat dengan nama dan rupa yang mirip (NORUM/LASA),
andrenegik agonis, seda f, dan aneste k. Obat Lasa diberi label kuning
“LASA“.
Elektrolit pekat (KCL lebih besar atau sama 2 mEq/ml, NaCL > 0,9%,
MgSO4 sama atau lebih besar dari 50%) dilabel khusus dan disimpan oleh
petugas farmasi di tempat sesuai peruntukannya.
Obat high alert juga harus diiden fikasi dan dilakukan monitor pada saat
pemberian dan tercatat pada format pemberian obat (RPO) pasien.
IPSG 4. Memas kan Keamanan Pembedahan

Kebijakan rumah sakit guna mencegah kejadian tak diinginkan atau
sen nel akibat kesalahan lokasi, prosedur, dan salah pasien pada ndakan
operasi atau invasif adalah menerapkan verifikasi praoperasi/ ndakan invasif

(IPSG 4) dan me out sesaat sebelum ndakan serta sign out setelah ndakan
(IPSG 4.1).
Verifikasi praoperasi/ ndakan dilakukan oleh DPJP/operator atau anak
didik yang akan turut serta melakukan ndakan, dengan membuat atau
mengisi asesmen praoperasi/ ndakan yang se daknya memas kan benar
pasien, dan prosedur operasi/ ndakan yang direncanakan. Mengisi inform
to concent dan informed concent yang ditandatangani operator, pasien dan
saksi.
Penandaan lokasi operasi dengan tanda pada ndakan lateralisasi organ
bilateral, ganda, ngkatan (misalnya spine) dengan spidol permanen yang
dak terhapus saat pasien akan dilakukan ndakan. Penandaan dilakukan
dengan melibatkan pasien atau bila pasien dak kompeten melibatkan wali.
Penandaan dikecualikan pada ndakan organ tunggal dan intervesi seper tur
prostat, laringoskopi, esofaguskopi, dll. Penandaan dilakukan sebelum pasien
masuk kamar operasi. Penandaan khusus pada foto rontgen dan digambar
dalam rekam medik dilakukan pada bayi dengan ndakan invasif, luka bakar,
ndakan gigi/mulut. DPJP/operator melakukan verifikasi terhadap semua
dokumen, gambar atau pencitraan, pemeriksaan lain yang relevan, produk
darah, alat medis khusus atau implant yang diperlukan dalam format cek list
pembedahan.
Sebelum melakukan ndakan harus dilakukan me out, yang terdiri
dari sign in- me out dan sign out, yang in nya adalah verifikasi iden tas
pasien, benar prosedur, benar lokasi operasi/ ndakan, benar persiapan alat
medik serta penunjang lain dan tepat rencana perawatan pasca operasi atau
ndakan. Time out didokumentasi dalam rekam medik, melipu tanggal dan
jam selesai serta tanda tangan.
Sebelum pasien ditransfer/meninggalkan kamar operasi/ ndakan maka
harus dilakukan sign out, yaitu konfirmasi tentang ndakan/operasi yang
dilakukan, kelengkapan perhitungan instrumen, kasa, dan alat medik lain,
pelabelan spesimen yang harus dibaca dengan jelas dan masalah peralatan
lain yang perlu ditangani serta masalah pulih sadar yang mungkin perlu
perha an.
Selesai operasi, operator mengisi laporan operasi pada format yang telah
disediakan dan instruksi pascaoperasi/ ndakan yang harus segera dibuat
sebelum pasien ditransfer/meninggalkan kamar operasi/ ndakan. Laporan
operasi bila ada keadaan khusus dapat dibuat di ruang pulih sadar.

IPSG 5. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Kebijakan rumah sakit guna mengurangi risiko infeksi di rumah sakit
adalah penerapan pedoman kebersihan atau cuci tangan yang berbasis buk ,
yaitu metode dari WHO 2009.
Cuci tangan harus dilakukan oleh se ap civitas hospitalia pada 5 momen,
yaitu:
1. sebelum kontak dengan pasien;
2. sebelum ndakan asepsis;
3. sesudah terkena cairan tubuh pasien;
4. sesudah kontak dengan pasien; dan
5. sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Cuci tangan harus termonitor dan dapat menjadi parameter mutu pada
unit-unit pemberi layanan.
Terdapat 2 metode cuci tangan:
1. handrub, dengan an sep k berbasis alkohol, lama cuci 20-30 de k; dan
2. handwash, dengan sabun dan air mengalir, lama cuci 40-60 de k.
Langkah cuci tangan

1. Handrub, 6 langkah

Sumber: h p://www.who.int/gpsc/5may/How_To_HandRub_Poster.pdf
2. Handwash, 12 langkah
Sumber: h p://www.who.int/gpsc/5may/How_To_HandWash_Poster.pdf

IPSG 6. Mengurangi Risiko Cedera Akibat Jatuh
Kebijakaan rumah sakit mengurangi cedera akibat jatuh, baik pasien
rawat inap (IPSG 6) maupun pasien rawat jalan (IPSG 6.1).
Semua pasien rawat inap dilakukan kajian risiko jatuh oleh perawat
dan tercatat pada asesmen awal. Risiko jatuh berhubungan dengan kondisi
pasien, situasi, dan/atau lokasi. Waspadai pada pasien dengan riwayat jatuh,
penguna obat-obatan sedasi-anestesi, konsumsi alkohol, hemodialisa, pasien
dengan gangguan keseimbangan, penglihatan, dan perubahan mental.
Pada dewasa, risiko jatuh diukur menggunakan skala MORSE, pada anak
(kurang dari 18 th) dengan skala HUMPTY DUMPTY. Skala ADMONSON untuk
pasien psikiatri dan skala SYDNEY untuk pasien geriatri dengan usia > 60
tahun (metode pengukuran ada pada rekam medik). Apabila ditemukan risiko
jatuh yang nggi maka harus dilakukan ndakan berikut.
a. Menaikkan pagar pengaman tempat dur pasien rawat inap.
b. Roda tempat dur dalam keadaan terkunci.
c. Pasien/keluarga diberikan edukasi tentang cara mengurangi atau
mencegah pasien jatuh.
d. Didokumentasikan dalam rekam medik.
e. Pemberian pin risk fall/label risk fall pada gelang ID.
f. Berikan tanda segi ga kuning di tempat dur.
g. Pasien dapat dilakukan restrain atas instruksi DPJP dan harus dilakukan
monitoring.
h. Pasien rawat inap dengan risiko jatuh nggi harus dilakukan pengkajian
ulang.
i. Pada neonatus dan pasien hemodialisis dianggap kelompok risiko nggi
sehingga diperlakukan dan ditangani sebagaimana pasien risiko nggi
jatuh.
j. Penilaian risiko jatuh pada pasien dengan risiko rendah atau dak berisiko
akan dikaji ulang apabila:
• terjadi perubahan kondisi pasien, seper : terjadi hipotensi/
hipertensi, terjadi penurunan kesadaran, dan perubahan terapi
obat;
• pindah unit lain;
• adanya insiden jatuh; dan
• setelah pengobatan/ ndakan yang memengaruhi kesadaran.

Hasil pengukuran dicatat pada rekam medik asesmen jatuh dan
di ndaklanju sesuai derajat risiko jatuh guna mencegah pasien jatuh serta
akibat tak terduga lainnya.
Pada rawat jalan, pasien dilakukan skrining visual risiko jatuh oleh
petugas skrining. Dengan metode penilaian “Modifikasi Get Up and Go Test”,
yaitu dengan melihat cara berjalan/gaya berjalan dan adanya alat bantu
jalan. Pasien dengan hasil skrining risiko jatuh, maka akan ditangani sebagai
berikut.
a. Diberikan pita kuning di lengan atas sebagai penanda kewaspadaan bagi
semua petugas rumah sakit.
b. Diberikan kartu fast track bagi pasien yang membutuhkan kecepatan
pelayanan, yaitu pasien dengan kondisi umum lemah, difabel, nyeri
sedang dan berat.
c. Dibantu layanan transfer apabila pasien membutuhkan kursi roda
ataupun brancard sesuai kebutuhan pasien.
II. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Sumber : Kebijakan Flow Pa ent RSUD Dr. Soetomo 2018

Keterangan:
Pasien masuk rumah sakit melalui admisi dengan membawa surat pengantar masuk RS, yang
terverifikasi DPJD dan harus ada rencana pelayanan mediknya (Plan of Care). Ke ka pasien masuk
rumah sakit harus dilakukan skrining visual dan penyakit menular airborne, registrasi, iden fikasi
dan general consent.
Di ruangan PPJP melakukan asesmen awal, termasuk asesmen nyeri,

risiko jatuh serta asesmen khusus sesuai dengan keadaan atau penyakit
pasien, dilakukan edukasi dan rencana perawatan sesuai plan of care DPJP.
DPJP (dapat melibatkan PPDS, kecuali pasien privat di Graha Amerta) dalam
waktu 24 jam harus melakukan asesmen awal (termasuk asesmen nyeri)
dan membuat rencana pelayanan (plan of care) serta edukasi yang tercatat
dalam rekam medik (RM). Selanjutnya seluruh pemberi layanan melakukan
pelayanan dan tercatat dalam integrated care atau pelayanan terintegrasi
dengan metode S-O-A-P-I.
Bila terjadi perubahan keadaan pasien yang mengakibatkan rencana
layanan awal berubah, maka DPJP-PPJP harus mencatatnya dalam lembar RM
revised atau reviewed of care. Revise of care juga dapat berasal dari konsultan
atau Chief de Clinic dan kepala SMF, yang ahli dalam tata laksana penyakit
atau kondisi pasien. Keputusan revisi dan yang menentukan revisi tercatat
dalam rekam medik. Catatan pelayanan dan perawatan selanjutnya kembali
ke lembar RM integrated of care. Pengisian lembar RM lain sesuai dengan
layanan yang diberikan.
Bila perawatan selesai maka dalam waktu 2 x 24 jam DPJP harus
melengkapi resume medik tanpa ada singkatan, lengkap, jelas terbaca, urut,
dan rasional (seamless) serta terverifikasi DPJP utama.
III. SYARAT, TUGAS DAN HAK DPJP/DPJTM

DPJP adalah dokter penanggung jawab pelayanan yang sesuai dengan
jenis layanan yang diberikan.
DPJTM adalah dokter penanggung jawab teknis medis, yaitu bertanggung
jawab pada hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, patologi,
mikrobiologi dll).
Apabila satu pasien memerlukan lebih dari DPJP maka harus terdapat
DPJP utama yang bertugas sebagai koordinator pelayanan atau clinical leader.
Pelayanan di Intensive Care DPJP utama adalah Intensivist.

Syarat DPJP/DPJTM sebagai berikut:
1. memiliki kompetensi klinis;
2. memiliki STR (Surat Tanda Registrasi);
3. memiliki SIP (Surat Izin Praktek);
4. telah dilakukan kredensial; dan
5. memiliki Surat Penugasan dari Direktur.
Tugas/kewajiban DPJP/DPJM adalah:

1. menjalankan profesi sesuai kompetensi;
2. menjalankan profesi sesuai standar profesi;
3. melayani pasien sesuai pedoman prosedur pelayanan rumah sakit;
4. melakukan pendidikan dan pembimbingan pada peserta didik; dan
5. mengisi dan memverifikasi rekam medik dengan jelas, lengkap, benar,
dan tepat waktu.
Hak DPJP/DPJM adalah:

1. mendapatkan hak untuk mengembangkan diri dalam profesi, pendidikan,
dan peneli an;
2. mendapatkan imbalan sesuai dengan peraturan rumah sakit yang
berlaku; dan
3. mendapat perlindungan hukum selama bekerja dalam standar profesi
dan standar prosedur pelayanan rumah sakit.
IV. PPDS/ANAK DIDIK

Iden tas anak didik tercantum dalam ID card yang harus dipakai saat
melakukan pelayanan. Kompetensi anak didik diklasifikasikan dengan warna
kalung iden tas. Jenis kompetensi tergantung dari program studi yang
ditempuh yang ditentukan oleh KPS.
1. Kalung Merah : Pembimbingan
2. Kalung kuning : Pendampingan
3. Kalung hijau : Mandiri tersupervisi
4. Kalung coklat tua : Trainee atau PPDS 2
5. Kalung abu-abu : Mahasiswa kedokteran

1 2 3 4 5
V. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

Seluruh pasien rawat jalan mendapat pelayanan sebagaimana pada
bagan di bawah ini.
PROSEDUR PELAYANAN DI RAWAT JALAN

( Patient Centre Care )
Perlindungan :
Keamanan dan keselamatan
Pasien - keluarga dan barangnya, privasi serta rahasia penyakit pasien
Asesmen awal, Transfer

Dan Plan of Care Rujukan
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : ( Rujuk Balik)
Poliklinik
nyeri-risiko jatuh- khusus. Pulang
MRS
Edukasi
General Involved
Consent Decision
Making
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
KP : Informed
to Consent & KP :
inform Clinical Trial
consent Kp : DNR
Skrening
Registrasi
KP : Tindakan
Identifikasi
medik
( ass pre – time
out- rcn paska
tindakan )
Skrining ditujukan untuk menentukan kebutuhan layanan pasien dan

iden fikasi penyakit menular lewat udara (airborne disease). Pelayanan
selanjutnya sesuai prosedur yang ada. Apabila diperlukan (KP) ndakan

poliklinik maka harus mengiku prosedur yang sesuai standar (ASC), demikian
juga bila pasien merupakan bagian dari peneli an klinik.
VI. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP
Seluruh pasien yang masuk untuk perawatan atau rawat inap di RSUD Dr.
Soetomo, dilakukan runtutan prosedur sebagai bagan di bawah.
PROSEDUR PELAYANAN DI RAWAT INAP
Perlindungan :
Asesmen awal, Rencana tindak

Dan Plan of Care lanjut
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : dan
Pasien
nyeri-risiko jatuh-gizi, Ringkasan pulang
dekubitus, khusus,
Terintegrasi
( Team Approach )
discharged plan, dll
Edukasi Follow Up
General Involved Kondisi
Consent Decision Pasien
Making
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
KP : Informed
to Consent & KP :
inform Clinical Trial
consent Kp : DNR
Skrening
Registrasi
KP : Tindakan
Identifikasi
medik KP : Assm.
( ass pre – time
out- rcn paska Akhir
tindakan ) Kehidupan
Format dari se ap prosedur sudah ada pada RM dan diisi sesuai dengan
kebutuhan pelayanan dari pasien sesuai dengan asesmen pemberi layanan.
Seluruh proses prosedur pelayanan harus tercatat dalam rekam medik dan
diketahui serta diverifikasi oleh DPJP. Bila lebih satu DPJP maka verifikasi oleh
DPJP utama sebagai Clinical Leader.
Follow up sesuai dengan kondisi pasien, misalnya risiko jatuh, pelayanan
deteksi awal (Early Warning Sign), nyeri, dekubitus, gizi, infus, pemberian
obat, dll.

1. Alur Pelayanan Asesmen Risiko Jatuh
Alur Pencegahan Pasien Assesmen Risiko jatuh Morse

Jatuh (untuk dewasa), Humpty Dumpty
(Usia 18 Tahun) Pasien
Sydney (Geriatri Umur > 60 tahun) Masuk
Hasil penilaian:
Admonson (Psikiatri ) Rumah
a. tidak ada risiko
b. risiko rendah dilakukan saat pasien masuk RS Sakit / IGD
c. risiko tinggi bersamaan dengan asesmen awal
• Orientasi kamar inap kepada

pasien
• Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci, pagar di kedua
tempat tidur terpasang baik
• Ruangan rapi
Tindakan • Barang pribadi dalam
Pencegahan umum jangkauan (Hand pone , air
(semua pasien) minum, kacamata)
• Pencahayaan adekuat
• Alat bantu dalam jangkauan
(walker, crutch)
• Pantau efek obat-obatan
• Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum, Assesmen Ulang

ditambah: Risiko Jatuh
• Beri segitiga kuning pada tempat • Saat transfer ke
Penanganan risiko tidur unit lain dan
tinggi jatuh penerima
(pasien dengan skor • Penanda berupa stiker warna
Morse 45 kuning di gelang identifikasi • Saat terdapat
dan pasien dengan perubahan kondisi
skor Humpty Dumty • Bantu kebutuhan dasar manusia pasien dan terapi
nilai > 11, • Observasi pasien setiap 2 jam • Adanya kejadian
Admonson 17 ,
jatuh
Sydney 90 ) • Nilai kebutuhan akan:
- Lokasi kamar tidur berdekatan • Risiko tinggi tiap 8
dengan jaga perawat / nurse jam / shift
station
Se ap pasien yang masuk rumah sakit (opname) harus dilakukan asesmen

untuk risiko jatuh dan dilakukan tata laksana dan evaluasi sesuai dengan hasil
asesmen serta tercatat dalam rekam medik. Asesmen ini dilakukan oleh PPJP.
Metode asesmen sesuai dengan alur di atas.

2. Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada pasien Dewasa
Source : Royal College of Physicians. National Early Warning
Perawat Score (NEWS) 2 Desember 19, 2017
Persiapkan lembar observasi NEWS, tensimeter, stetoskop, jam tangan, saturasi 02
Cek dan catat tanda – tanda vital pasien
Lakukan Skoring dengan NEWS pada semua pasien baru dan pasien pindah dari ruangan lain
Perawat menjumlahkan skor NEWS sesuai kriteria
NATIONAL EARLY WARNING SCORE TOOL - NEWS

Score
3 2 1 0 1 2 3
Parameter
RR/menit 8 9-11 12-20 21-24 25
SpO2 scale1%(*) 91 92-93 94-95 96
Air or oxygen? Oxygen Air
TDS (mmHg) 90 91 - 100 101-110 111 - 219 220
HR/menit 40 41-50 51 - 90 91-110 111-130 131
Kesadaran Alert CVPU
TEMP°C 35 35.1 - 36 36.1 - 38 38.1 - 39 39.1
Khusus pasien dengan PPOK SpO2 (*) diganti dengan SPO2 (**)
SpO2 scale2% 88-92 93-94 on 95-96 on 97 on
83 84-85 86-87
(PPOK)(**) 93 on air oxygen oxygen oxygen
Hasil penilaian NEWS dari ke 7 parameter dijumlahkan dan hasil score merujuk ke guideline NEWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma NEWS
Skor 1-4
Skor 0 Skor 1-4 Skor 5-6 Score ш 7
(ada RED 1)
Monitoring Monitoring skor Monitoring skor Monitoring skor NEWS tiap Monitoring NEWS sesering
skor NEWS NEWS tiap 4 jam NEWS tiap 1 jam. jam. mungkin atau secara
tiap 8 jam bila skor NEWS Perawat lapor Tim Perawat dan dokter continuos (15 menit)
(RM 07) tetap maka perawat dokter bila ada ruangan menginformasikan Perawat dan dokter jaga
lapor dokter jaga kenaikan skor, serta ke DPJP tentang skor NEWS melapor ke DPJP.
dan dokter mengkaji memutuskan tetap, maka perawat lapor Pasien dengan skor
ulang pasien apakah diperlukan dokter kemungkinan di SHUWLPEDQJNDQ XQWXN
(RM 07) peningkatan jenis pindahkan ke perawatan PHPLQGDKNDQ NH 5XDQJ
perawatan (RM 07) dengan fasilitas monitoring ,QWHQVLYH&DUH,&8
(RM 07) (RM 07)

3. Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada pasien Pediatri
Perawat
Persiapkan lembar observasi PEWS, tensimeter, stetoskop, jam tangan, saturasi 02
Lakukan Skoring dengan PEWS pada semua pasien baru dan pasien pindah dari ruangan lain
Perawat menjumlahkan skor PEWS sesuai kriteria
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE - PEWS
Parameter / 0 1 2 3
Skor
Perilaku / Bermain / Somnolen Diam / Sensitif Iritable Letargi / gelisah /

keadaan Berinteraksi Tidur Penurunan respon
umum seperti biasa terhadap nyeri
Kardiovaskular Merah Jambu / Pucat / Waktu Abu-abu (sianotik) / Abu abu,mottled /

Waktu pengisian pengisian kapiler 3 waktu pengisian waktu pengisian
kapiler dtk kapiler 4 dtk / kapiler 5 dtk /
1 – 2 dtk Takikardia >20 x / Takikardi >30 x / menit
mnt diatas laju diatas laju normal
normal sesuai usia sesuai usia /
Bradikardi
(sesuai usia)
Respirasi Normal sesuai Takipnea > 10x/ menit Takipnea > 20 x / menit Takipnea ≥ 5 x / menit
usia, Tidak ada diatas parameter diatas parameter diatas parameter normal
retraksi normal sesuai usia / normal sesuai usia / sesuai usia dengan
menggunakan ada retraksi dada / Retraksi / merintih /
otot bantu napas / menggunakan FiO2 menggunakan FiO2
menggunakan lebih dari 40% 50%
FiO2 30% (setara dengan 6L / (setara dengan 8 L /
(setara 3L / menit menit simple mask) menit simple mask)
nasal kanul)
Source : Americ an Academy of Pediatric. Akre M. Erickson M, Liu M. Vanderbily L,

Billman G. Sensitivity Pediatric Early Warning Score to Identify Patient
Deterioration. Pediatrics. 2010;125;E763-9
Hasil penilaian PEWS dari ke 3 parameter

dijumlahkan dan hasil score merujuk ke
guideline PEWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma PEWS
Skor 0 - 2 Skor 3 - 4 Score ш 7

Penilaian PEWS tiap 4 Penilaian PEWS tiap 2 Penilaian PEWS tiap 30
jam, lanjutkan monitoring jam. menit.
(RM 07) Perawat lapor dokter jaga Hubungi dokter jaga
untuk verifikasi kondisi PICU, dokter jaga PICU
pasien. Setelah mengkaji ulang dan
memverifikasi sesuai melapor DPJP pasien (RM
kemudian menghubungi 07)
dokter jaga PICU (RM 07)

4. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada pasien Neonatus
Perawat / Bidan
Persiapkan lembar observasi Newborn Early Warning System (Newborn EWS) , termometer, stetoskop, jam
tangan, dan pulse oximetry
Periksa dan catat tanda-tanda vital sesuai lembar Observasi

Newborn EWS
Bidan/ Perawat mengkategorikan pasien bayi sesuai kriteria

Newborn EWS
Membuat hasil penilaian Newborn EWS dengan menggambar pada lembar observasi.
Hasil merujuk ke guideline Newborn EWS
MODIFIED NEWBORN EARLY WARNING SYSTEM

Parameter (NEWBORN EWS) - TOOL
SuhuoC 36,5 – 37,2 >37,2– 38 atau 35,6 – <36,5 <35,6 atau >38
Laju napas 40 - 60 >60 – 80 <30 atau >80

kali/menit atau
30 – <40
Laju denyut 100 - 150 >150 – 190 <80 atau >190
jantung atau
kali/menit 80 - <100
Oksigenasi Merah muda Merintih atau saturasi O2 90 – 94 % Saturasi O2 <90% atau Sianosis
Sistem Bangun untuk minum Iritabel atau Jittery Jittery
Saraf Pusat
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma Newborn Roland D, Madar J, Connoly G. The Newborn Early Warning
EWS di bawah ini : (NEW) system: development of an at-risk infant intervention
system. Infant 2010; 6(4):116-120.
Semua observasi pada area Satu observasi pada area Dua observasi pada area Kejang, apnea atau sianosis
HIJAU KUNING KUNING atau satu observasi di yang bermakna
area MERAH
Lanjutkan observasi setiap 4 • Hubungi PPJP/ PPDS/ • Segera hubungi PPJP/
(empat) jam DPJP • Segera hubungi PPJP / PPDS/ DPJP
• Segera lakukan PPDS/ DPJP • Memerlukan tindak lanjut
tatalaksana • Memerlukan tindak lanjut yang lebih lengkap
• Ulangi observasi dalam 30 yang lebih lengkap
menit

5. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada Pasien Obgyn
(Kandungan)
Bidan / Dokter
Persiapkan lembar observasi MEOWS, tensimeter, stetoskop,

jam tangan, saturasi 02
Lakukan Skoring dengan MEOWS pada semua pasien baru dan pasien pindah dari
ruangan lain
Bidan / Dokter menjumlahkan skor MEOWS sesuai kriteria
MODIFIED OBSTERIC EARLY WARNING SYSTEM (MEOWS)-

TOOL
Score
3 2 1 0 1 2 3
Parameter
Laju napas <12 12-20 21-25 25
Saturasi 02% <92 92-95 >95
Suhu < 36 36.1-37.2 37.3-37.7 >37.7
TD sistolik <90 90-140 141-150 151-160 >160
TD diastolik 60-90 91-100 101-110 >110
Nadi <50 50-60 61-100 101-110 111-120 >120
Kesadararan Sadar V.P or U
Nyeri Normal Abnormal
Proteinuria + ++>
Source : Friedman AM, Campbell ML, Kline CR, Wiesner S, D’Alton
ME, Shields LE, Implementing Obstetric Early Warning System.
Am J Perin Rep Vol. 8 No. 2 / 2018
Hasil penilaian MEOWS dari ke 9 parameter dijumlahkan dan hasil score merujuk
ke guideline MEOWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma MEOWS
Skor 0 Skor 1 - 4 Skor 5-6 Score ш 7

Monitoring skor Monitoring tiap 1 jam Monitoring MEOWS Monitoring MEOWS
MEOWS tiap 4 jam (lebih ketat), cari tanda tiap 15 menit. Segera secara continuous.
(RM 07) – tanda preeklamsia – menghubungi dokter Pasien dengan skor 7
eklamsia (RM 07) SpOG (jaga) pertimbangkan untuk
Pertimbangkan untuk memindahkan ke Ruang
memindahkan ke Ruang Intensive Care (ICU)
High Care (HCU) (RM 07)
(RM07)
NB: Penilaian nyeri : selain yang diakibatkan proses persalinan (kontraksi uterus/his).

6. Alur Pelayanan Pencegahan Dekubitus
Pasien masuk Rumah Sakit dengan kerusakan Neuromuskuler, Gangguan

kesadaran, Penyakit kronis, malnutrisi
Assessmen risiko dekubitus dalam waktu < 8 jam

(braden scale)
(ICU & HCU wajib, IGD > 8 jam, low care pasien yang memenuhi kriteria
FAKTOR PENILAIAN
RESIKO
4 3 2 1 SKOR
Persepsi Tidak ada Sedikit ganguan Hanya respon Tidak ada

sensorik kelainan kenyamanan rangsangan respon stimulus
nyeri nyeri
Berat badan Normal Kurus Gemuk -
Nutrisi Normal Gangguan Gannguan Gangguan Berat

Ringan Sedang
Mobilisasi Tidak Sedikit terbatas Sangat Tidak dapat

terbatas terbatas mobilisasi
Kelembaban Kulit Kulit Kadang Kulit Sering Kulit Basah

selalu basah basah terus menerus
kering
Gesekan - Tidak ada Potensial Bermasalah

dan masalah bermasalah
pergeseran
Jumlah SKOR TR/RR/RT/SRT
Hasil penilaian dikategorikan menurut Risiko
Skor : > 20 Skor : 16 sd 19 Skor : 15 - 11 Skor : 6 - 10

Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Risiko Sangat
Tinggi
Penatalaksanaan : Penatalaksanaan : Penatalaksanaan :

1.Pendidikan 1.Pendidikan 1.Pendidikan kesehatan
kesehatan kesehatan 2.Inspeksi darah risiko dekubitus
2.Inspeksi darah 2.Inspeksi darah 3. Personal hiegine, terutama pasca toileting
risiko dekubitus risiko dekubitus 4. Bed clothing
3. Personal hiegine, 3. Personal hiegine, 5. Mobilisasi miring kanan dan kiri
terutama pasca terutama pasca 6. Perbaikan nutrisi
toileting toileting 7. Matras khusus
4. Bed clothing 8. Mengatasi kelembaban kulit
5. Mobilisasi miring 9. Alat bantu lain; stoking vaskuler; heel and
kanan dan kiri knea
6. Perbaikan nutrisi
Reassesmen
Risiko dekubitus
Dekubitus
(ICU / HCU di list observasi, low care di RM 08)
& Evaluasi ada / tidak dekubitus (catat RM 08)
Jika ada perubahan Lapor DPJP

Setiap 8 jam
kondisi pasien

7. Alur Penatagunaan An bio k
Penatagunaan an bio k (yang disingkat PGA) terjemahan dari An bio c
stewardship adalah upaya peningkatan outcome pasien secara terkoordinasi
untuk perbaikan kualitas penggunaan an bio k, melipu indikasi, penentuan
jenis, dosis, durasi, rute, de-eskalasi, dan penghen an penggunaan an bio k.
Penatagunaan an bio k merupakan program yang terorganisasi di rumah
sakit tentang tata laksana penggunaan an bio k rasional dan bijak. Program
ini melibatkan pendekatan sistema s untuk mengop malkan penggunaan
an bio k (an mikroba). Kegiatan ini dilaksanakan di rumah sakit untuk
mengendalikan penggunaan an bio k yang dak ada indikasi, dak tepat
pemilihan an bio k, terlalu lama, dan dak tepat rejimen dosis. Harapannya
penggunaan an bio k lebih bijak agar outcome pasien membaik dan
mengurangi konsekuensi merugikan akibat penggunaan an bio k (termasuk
infeksi nosocomial (HAIs), resistensi an mikroba, toksisitas, dan biaya yang
dak perlu).
Tujuan Penatagunaan An bio k
1. Menjaga dan meningkatkan outcome pasien, menurunkan morbiditas,
dan mortalitas akibat bakteri mul -resisten (MDRO).
2. Menurunkan prevalensi bakteri resisten di lingkungan RSUD Dr. Soetomo.
3. Melakukan perawatan pasien secara op mal dengan mengendalikan tata
laksana kasus infeksi dan penggunaan an bio k yang bijak di lingkungan
RSUD Dr. Soetomo.
4. Menggunakan an bio k secara bijak dan mengendalikan penggunaan
an bio k secara op mal untuk indikasi terapi dan profilaksis.
5. Menurunkan biaya perawatan dan pengobatan (cost saving).

Alur Peresepan Penatagunaan An bio k
Keterangan:
• Peresepan an bio k atas indikasi kasus infeksi bakteri (terapi empiris, terapi defini f) atau
atas indikasi profilaksis pembedahan.
• Peresepan an bio k lini ke satu (unrestricted)
Diresepkan oleh dokter umum, PPDS, dan DPJP, akan direviu oleh farmasis klinik, dan apabila
telah sesuai dengan PPK atau PPAB yang berlaku maka an bio k dapat disiapkan oleh unit
pelayanan farmasi untuk keperluan perawatan pasien.
• Peresepan an bio k- lini ke dua (restricted)
Diresepkan oleh DPJP atau PPDS di bawah supervisi DPJP, akan direviu oleh farmasis klinik
dan atas sepengetahuan/persetujuan konsultan infeksi. Apabila telah sesuai dengan PPK
atau PPAB yang berlaku atau sebagai terapi defini f maka an bio k dapat disiapkan oleh
unit pelayanan farmasi untuk keperluan perawatan pasien.
• Peresepan an bio k lini ke ga (reserved)
Termasuk an bio k pengendalian khusus diresepkan DPJP untuk indikasi tertentu, akan
direviu oleh farmasis klinik dan atas persetujuan m ASP ( m PGA-KPRA). Apabila telah
sesuai dengan PPK atau PPAB yang berlaku atau sebagai terapi defini f maka an bio k
dapat disiapkan oleh unit pelayanan farmasi untuk keperluan perawatan pasien.
Pembagian restriksi an bio k berdasarkan risiko potensi menimbulkan

resistensi dan upaya jangka panjang melindungi ketersediaan jenis

an bio k diitetapkan berdasarkan SK Direktur RSUD Dr. SOETOMO no.
188.4/237/301/2018.
1. Lini pertama atau unrestricted, diresepkan oleh dokter umum, PPDS dan
DPJP, melipu :
a. Aminoglikosida: Gentamycin
b. Penisillin : Ampicillin, Amoxicillin
c. Penisillin + penghambat betalaktamase:
Ampicillin-sulbactam, Amoxicillin-clavunalat acid
d. Cephalosporin generasi 1:
Cephradin, Cephalexin, Cefadroxil, Cefazolin
e. Cephalosporin generasi 2:
Cephaclor, Cefuroxime
f. Phenicol: Chloramphenicol, Thiamphenicol
g. Golongan Linkosamide: Clindamycin oral
h. Golongan Makrolide:
Erythromycin, Spiramycin, Clarithromycin, Azithromycin
i. Golongan Quinolone: Ciprofloxacin
j. Golongan Tetrasiklin: Tetracyclin, Doxicyclin
k. Kombinasi Trimethoprim/sulfametoksazol: Cotrimoxazole oral
l. Golongan Imidazol: Metronidazole
2. Lini kedua atau restricted, diresepkan oleh DPJP atau PPDS di bawah
supervisi DPJP, dan sepengetahuan/mendapat persetujuan konsultan
infeksi, melipu :
a. Cephalosporin generasi 3 oral:
Cefixime, Cefditoren, Cefodoxime- proxe l.
b. Cephalosporin generasi 3 injeksi:
Ce riaxone, Cefotaxime, Ce azidime, Cefoperazone, Cefoperazone-
sulbactam, Ce izoxime.
c. Cephalosporin generasi 4 injeksi: Cefepime, Cefpirome.
d. Fluoroquinoline: Levofoxacin, Ofloxacine, Moxifloxacine.
e. Monobactam: Aztreonam.
f. Aminoglicoside: Amikacin,
g. Golongan lain: Nitrofurantoin, Colis n oral, Fosfomycin
3. Lini ke ga atau reserved: termasuk an bio k pengendalian khusus,
diresepkan DPJP untuk indikasi tertentu atas persetujuan m ASP ( m
PGA-KPRA), melipu :

a. Carbapenem injeksi: Meropenem, Ertapenem, Doripenem
b. Vancomycin injeksi
c. Piperacillin-tazobactam injeksi
d. Tygecyclin injeksi
e. Linezolide injeksi
f. Polimixin B injeksi
g. Colis n injeksi
h. Cotrimoxazole injeksi
Adapun tata laksana pelayanan an bio k pengendalian khusus diatur

dalam standar prosedur operasional (SPO).

8. Alur Pelayanan Pemberian Obat
MULAI
Dokter Menulis instruksi pengobatan di RM IGD Lantai 1pada :
A. Format Asesmen dan Terapi Gawat Darurat (RM 05a) IGD,dengan menulis pada bagian terapi Dokter :
dengan menulis :
1. Terapi obat, sesuai RPO tanggal…( dokter menulis obat yang diberikan di RPO )
2. Terapi cairan, sesuai Lembar observasi pemberian cairan tanggal ….( dr menulis instruksi
pemberian cairan di lembar Observasi dan Pemberian cairan (RM 07 K)
B. Resep untuk pengambilan obat/cairan ke apotik.
Dokter Menulis Insruksi pengobatan untuk ruang Low Care di :

A. Plan Of Care (RM 05c) pada saat pasien datang pertama kali. Dr Menulis terapi obat di RPO (RM 13 )
B. Lembar Perkembangan Terintergrasi Pasien (RM 08) pada visite berikutnya dengan menuilis
I (Instruksi) : Terapi obat sesuai dengan RPO tanggal: ….
Terapi Cairan sesuai dengan lembar pemberian cairan tanggal :….
C.Terapi cairan ditulis di lembar Observasi dan pemberian cairan (per Jam) (RM 07 K).
D. Apabil ada perubahan instruksi, dokter menulis I (instruksi) ulang
E. Resep, untuk pengambilan obat/cairan ke apotik
Dokter Insruksi pengobatan untuk ruang Intensive Care dan High Care di :
A. Lembar Perawatan Intensif / High Care pada kolom Catatan Integrasi (RM 07a K Halaman 2) dengan
menulis
I (Instruksi) : Terapi sesuai pada kolom obat : ditulis nama,sediaan,dosis,cara pemberian dan waktunya
B. Kolom obat enteral / parenteral / cairan (RM 07a K halaman 1)
C. Resep, untuk pengambilan obat ke apotik
Dokter Menulis Insruksi pengobatan untuk rawat jalan:

A.Kolom terapi lembar perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan (RM 08 RJ)
B. Resep
Penulisan instruksi di RM 11 / RM 07a K halaman 1, meliputi : identitas pasien, nama ruangan, riwayat
alergi, BB, tanggal dan jam instruksi, data obat, nama dan paraf dokter, serta tulisan STOP bila instruksi
dihentikan
Penulisan data obat / cairan di RM 05c / RM 11/ RM 07 K / RM 07a K halaman 1 / RM 08 RJ, meliputi :
nama obat (nama generik kecuali sediaan multikomponen, tidak boleh disingkat), bentuk sediaan (injeksi,
tablet), dosis (dalam mg, unit) frekuensi (tiap berapa jam) rute (IV drip, IV bolus, subcutan, PO), saat
pemberian (ac, pc, dc0. Khusus di RM 11 dilengkapi lama pemberian (dalam hitungan hari)
Penulisan obat dengan rute IV drip / cairan infus di RM 05c / RM 11 / RM 07 K / RM 07a K halaman 1 / RM
08 RJ dilengkapi dengan kecepatan pemberian (berapa mL selama berapa jam atau berapa mL selama
berapa menit atau berapa mL / jam)
Penulisan Instruksi di resep mengikuti kaidah penulisan resep
Farmasi menulis nama dan paraf di resep dan RM 11 / RM 07a K halaman 1 apabila instruksi pengobatan
telah lengkap dan tepat
Perawat / Dokter menulis tanggal, jam, nama dan paraf di RM 11 / RM 07 K / RM 07a K halaman 1 pada
saat memberikan obat / cairan infus

Contoh penulisan Rekam Pemberian Obat (RPO)
Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

27
Contoh penulisan lembar observasi dan pemberian cairan (per jam)

Contoh penulisan resep

Keterangan:
1. Sebelum dokter meresepkan atau memberi instruksi pengobatan untuk pasien baru atau
pasien pindah unit pelayanan atau sebelum pasien pulang, maka dokter melengkapi atau
memeriksa da ar rekonsiliasi obat.
2. Peresepan untuk pasien rawat inap maksimal jam 12.00 WIB, kecuali pasien dalam kondisi
gawat darurat atau pasien pindah/transfer dari ruang rawat inap lain.
3. Dokter menulis keterangan indikasi pemberian an bio k (empiris/defini f/profilaksis)
setelah nama an bio k pada penulisan instruksi di RPO.
4. Apabila ada instruksi obat high alert, maka dokter menulis keterangan obat high alert di
RPO. Selanjutnya farmasi melakukan double check saat menyiapkan obat dan perawat yang
memberikan obat kepada pasien melakukan double check dengan memberikan nama dan
paraf di kolom pemberian obat.
5. Apabila ada perubahan instruksi pengobatan (nama obat, dosis, rute pemberian, atau ada
penambahan obat), maka pada SOAPI di poin I dituliskan obat yang berubah atau yang
ditambahkan tersebut dan dilanjutkan penulisannya pada RPO.
6. Dokter menulis STOP, tanggal, jam, nama dan paraf dokter, serta memberi garis lurus pada
kolom pemberian obat saat obat dihen kan.
7. Sebelum obat disiapkan, Farmasi melakukan pengkajian/telaah instruksi dokter di resep dan
di RPO/lembar Perawatan Intensif/High Care (RM 7 aK) dengan menulis nama dan paraf. Bila
ada masalah terkait obat, maka apoteker menulis SOAPI di lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi RM 8/RM 7 aK dan mengomunikasikan masalah tersebut dengan dokter
dan perawat yang merawat. Tenaga Teknis Kefarmasian melaporkan masalah terkait obat
kepada Apoteker selanjutnya menulis SBAR di RM 8/RM 7 aK sesuai rekomendasi dari
Apoteker.
8. Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh perawat dengan buk memberikan paraf dan
nama depan perawat pemberi obat pada RPO.
9. Pada perawatan pasien di Intensive Care dan High Care, pemberian obat tercatat pada
lembar Perawatan Intensive/High Care (RM 7 aK), dak perlu dicatat pada RPO. Ketentuan
perubahan, penambahan, atau penghen an instruksi, serta pemberian obat sama dengan
ketentuan di RPO.
10. Se ap ruangan harus memiliki da ar nama lengkap tenaga kesehatan (dokter, farmasi,
perawat) beserta dengan spesimen tanda tangan dan parafnya. Hal ini pen ng sebagai
pertanggungjawaban dan dokumentasi.

9. Alur Pelayanan Darah
ALUR PELAYANAN DARAH DI RUANG RAWAT
SOAPI
Lakukan SOAPI pada lembar Perkembangan Terintegrasi Pasien (RM 08) :
Subyektif …………
Obyektif ………..
Asesmen …………
Perencanaan transfusi darah ………..
Instruksi ditulis dengan jelas :
1. Jenis darah
2. Jumlah kantong / volume (ml)
3. Kecepatan tetesan / pemberian
4. Waktu / Interval pemberian
EDUKASI TRANSFUSI
Lakukan edukasi pasien catat di lembar Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien
dan Keluarga (RM 06), isi dan tanda tangani
1. Pemberian transfusi darah (tujuan / manfaat)
2. Reaksi transfusi
INFORMED TO CONSENT DAN INFORMED CONSENT
Beri informasi kepada pasien dengan menggunakan leaflet “Informasi Untuk Persetujuan Transfusi
Darah”, isi dengan lengkap dan tanda tangani lembar Pernyataan Pemberian Informasi dan
Persetujuan Transfusi (RM 08g K)
PERMINTAAN DARAH
Tulis permintaan darah di Formulir Permintaan Darah, siapkan sampel darah pasien dan kirim ke
Instalasi Transfusi Darah ( GPDT lantai 5 )
DARAH DITERIMA DI RUANG RAWAT
Lakukan identifikasi (double check / dua petugas), catat di lembar Observasi Transfusi Darah (RM
08l K)
OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
Lakukan observasi sebelum, selama dan sesudah transfusi darah (sesuai SPO) catat di lembar
Observasi Transfusi Darah (RM 08l K)
LAPORAN TRANSFUSI DARAH
Laporkan transfusi yang telah dilakukan, baik ada atau tidak ada reaksi transfusi menggunakan
Formulir Laporan Transfusi Darah

10. Alur Pelayanan Restrain
Pelayanan Pasien Restrain dengan kecurigaan kelainan jiwa

di Luar IRNA JIWA
Pasien dengan Indikasi:

- Gaduh gelisah, tindakan kekerasan, agitasi, agresif, permusuhan yang membahayakan diri sendiri dan
lingkungan dan belum / tidak dapat diatasi dengan Verbal de-escalasi
- Pasien membutuhkan bantuan rasa aman dan pengendalian diri (pada Gangguan Pengendalian Impuls)
- Ada ancaman terhadap keseimbangan faali tubuh, penolakan klien untuk istirahat, makan dan minum
(Tak Kooperatif dan penelantaran diri)
- Kegelisahan dan kebingungan pada pasien yang mengalami gangguan kesadaran
Bila verbal de-escalasi oleh

PPJP / DPJP tidak berhasil
Paramedis / PPDS lapor DPJP
Instruksi dari DPJP untuk

Restrain: Jenis, Alasan, &
bila : PANSS-EC 25
Identifikasi Pasien oleh PPJP Selesai
Penjelasan pada pasien/ DPJP menginstruksikan untuk Pelepasan restrain oleh

keluarga oleh PPJP/DPJP tetap restrain Paramedis atas instruksi DPJP
Melakukan restrain oleh PPJP

Bila PANSS-EC 25 Bila PANSS-EC < 25
Observasi dan Tak

Verbal de-escalasi Teratasi
Konsul Evaluasi * PANSS-EC oleh DPJP / PPJP

Psikiatri A. dewasa 18 tahun : setiap 4 jam
B. anak – remaja 9 – 18 tahun : setiap 2 jam
C. Anak < 9 tahun : setiap 1 jam
Evaluasi * komplikasi restrain oleh PPJP

seperti : sufokasi, aspirasi dan kesulitan bernafas, gangguan
Pemberian restrain kimiawi sirkulasi, gangguan integritas kulit, penurunan neurosensori,
(obat) atas instruksi DPJP luka tekan atau kontraktur, pengurangan massa tulang dan
otot, fraktur, gangguan nutrisi dan dehidrasi, inkontinensia
Evaluasi * vital sign, posisi kondisi penyakit fisik

(komordibitas), komplikasi dan ESO, ADL, fungsi kognitif
oleh DPJP & PPJP
* di lembar Observasi

Pelayanan Pasien Restrain dengan kelainan jiwa di IRNA JIWA
Pasien dengan Indikasi:

- Gaduh gelisah, tindakan kekerasan, agitasi, agresif, permusuhan yang membahayakan diri sendiri dan
lingkungan dan belum / tidak dapat diatasi dengan Verbal de-escalasi
- Pasien membutuhkan bantuan rasa aman dan pengendalian diri (pada Gangguan Pengendalian Impuls)
- Ada ancaman terhadap keseimbangan faali tubuh, penolakan klien untuk istirahat, makan dan minum
(Tak Kooperatif dan penelantaran diri)
- Kegelisahan dan kebingungan pada pasien yang mengalami gangguan kesadaran
Paramedis / PPDS lapor DPJP Selesai, bila PANSS-EC < 20
Instruksi DPJP untuk

Restrain / Seklusi: jenis & alasan
Alih rawat ruang low care
Restrain bila: PANSS-EC 25 Psikiatri bila PANSS-EC 20-25
Seklusi bila: instruksi oleh DPJP
1. Verbal de-escalation dan
medikasi tidak efektif
2. Tidak/kurang membahayakan
orang lain
3. Bertujuan mengurangi stimulus Melakukan Debrief pada pasien
eksternal & keluarga oleh DPJP dan PPJP
4.Mencegah akan membahayakan
orang lain dan diri sendiri
5.Tidak ada kontraindikasi seklusi DPJP menginstruksikan untuk Pelepasan restrain oleh
restrain ulang Paramedis atas instruksi DPJP
Identifikasi Pasien oleh PPJP
Bila PANSS-EC 25 Bila PANSS-EC < 25

Penjelasan dan IC pada
pasien/ keluarga oleh PPJP/DPJP
Melakukan restrain / seklusi

oleh PPJP
Evaluasi * PANSS-EC oleh DPJP / PPJP
A. dewasa 18 tahun : setiap 4 jam
B. anak – remaja 9 – 18 tahun : setiap 2 jam
Pemberian restrain kimiawi (obat) C. Anak < 9 tahun : setiap 1 jam
atas instruksi DPJP
Evaluasi * komplikasi restrain oleh PPJP

seperti : sufokasi, aspirasi dan kesulitan bernafas, gangguan
sirkulasi, gangguan integritas kulit, penurunan neurosensori,
luka tekan atau kontraktur, pengurangan massa tulang dan
otot, fraktur, gangguan nutrisi dan dehidrasi, inkontinensia
Evaluasi * vital sign, posisi kondisi penyakit fisik

(komordibitas), komplikasi dan ESO, ADL, fungsi kognitif
oleh DPJP & PPJP
*di lembar Observasi

Pelayanan Restrain
1. Pihak yang berwenang membuat keputusan mengenai penggunaan
restrain adalah dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
2. Instruksi penggunaan restrain dak boleh diberikan sebagai instruksi “jika
perlu”. Se ap episode penggunaan restrain harus dinilai dan dievaluasi
serta berdasarkan instruksi DPJP.
3. Keputusan mengenai perilaku berbahaya yang perlu restrain dibuat
berdasarkan penilaian oleh DPJP.
4. Asesmen ulang pasien yang dilakukan pengekangan (restraints) terhadap
tanda-tanda vital dan area yang diikat adalah:
- pertama kali 15 menit dan untuk selanjutnya se ap 4 jam (untuk pasien
di ruang perawatan low care); dan
- pertama kali 15 menit dan untuk selanjutnya se ap 1 jam (untuk pasien
di ruang perawatan high care dan intensive care).
5. Pasien segera dibebaskan dari restrain sedini mungkin.
6. Restrain hanya boleh dilanjutkan selama kondisi membahayakan tersebut
masih berlangsung.
7. Penggunaan restrain harus mempunyai batas waktu pemberlakuannya.
8. Jika batas waktu berlakunya instruksi restrain hampir berakhir, perawat
yang bertugas harus menghubungi DPJP untuk melaporkan mengenai
kondisi klinis serta hasil asesmen dan evaluasi terkini pasien dan sekaligus
menanyakan apakah instruksi restrain ini akan dilanjutkan atau dak
(diperbaharui).
9. Restrain dak boleh dianggap sebagai penggan pemantauan pasien.
10. Alogaritma restrain sesuai dengan alur di bawah ini.

PENGGUNAAN ALGORITMA RESTRAIN PADA PASIEN NON JIWA
36
- Hypoxia + / - - Hypotensya Algoritma Restrain
1 . Primary Screening : - Hypoglycemia + / - - Alcohol or other drugs?
- Alcohol or other drugs? - Pemeriksaan fisik lain B1-B6
2 Temporary Restrain < 30 Menit (Dipegang, diikat sementara)
1. Bebaskan jalan nafas

2. Oksigenasi dengan FiO2 tertinggi yang bisa diberikan
3. Pemasangan I.V line
3 ICU / ROI 3 NON ICU / ROI / MODIFIED
Pain Assessment LOW SCORE ( 1 – 4 ) Medium Score (5-6) A HIGH SCORE ( > 7 ) / HIGHER SCORE
(CPOT) NURSE Clinician Skilled emergency assessment by clinical
team / critical care

Agitation Assesment High dependency area /
Periksa ulang B1 – B6
(RASS) HCU
ICU OT
Delirium Assesment
Tidak Aman Periksa B1 – B6
(CAM – ICU)
Pain Assessment
Emergency surgery
Restraint bila : Lapor DPJP Aman Tidak Aman (CPOT)
CPOT 2
RASS Score + 2
Agitation Assesment Post OP
CAM ICU ( + ) Tindakan (RASS) Masuk ROI / ICU
Agitasi ( + ) , Delirium ( + ) Lapor DPJP
Definitif
Delirium Assesment
Restrain Tindakan (CAM – ICU)
Konsul Definitif
OT ICU
anestesi
Restraint bila :
Lapor DPJP CPOT 2
Konsul
OT ICU RASS Score + 2
anestesi
CAM ICU ( + )
DPJP Memberi TX
Konsul
analgesia / sedasi/
anestesi
Transquiter major
11. Alur Pelayanan Kemoterapi
ALUR LAYANAN KEMOTERAPI RSUD Dr. SOETOMO
Kepastian Pasien ( Confirmation)
1.Dx Onkologi ( Morfologis/lainnya + Stadium )

2. Tipe ( neoajuvat-ajuvan-primer-paliatif – metronemic ),
3.Regimen obat -Protokol terapi _siklus/ RAWAT JALAN atau RAWAT INAP
4.PENJELASAN & INFORMATION to CONSENT dan INFORMED CONSENT
Cari / searching komoriditas

&
Persyaratan lainnya
Kepastian ( Confirmation)
Kemoterapi Rawat Jalan Kemoterapi Rawat Inap
Pasien periksa di Poliklinik rawat jalan Pasien periksa di Poliklinik rawat jalan
(membawa hasil laboratorium) (membawa hasil laboratorium)
• Melakukan asesmen pasien ( perawat & DPJP )….RM 05K Petugas Rawat Jalan
• Membuat protocol dan jadwal pemberian premedikasi dan • Konfirmasi Dx Onkologi ( Dx morfologis & stadium / lainnya )
kemoterapi, ( DPJP )…..RM08nK • Penyakit komorbiditas dan persyaratan lainnya terdeteksi
• Periksa kelengkapan ( perawat ) • Penentuan regimen dan protocol oleh DPJP.
• Information to consent dan informed consent • Penjelasan dan persetujuan pasien
Buat surat MRS( 2 rangkap , 1 untuk pasien yang lain utk

Kirim RM 08nk/ fc farmasi ( petugas khusus )
petugas antrian Kemo-1 atau kemo lanjutan
DEPO FARMASI Petugas Antrian

• Petugas rawat jalan memberitahukan pada petugas antrian MRS,
• Melakukan komunikasi ketersediaan obat kemoterapi pada daftar nama, diagnose, ruangan yang dimaskud. & no HP pasien
petugas ruang kemoterapi • Petugas antrian MRS membuat daftar antrian
(rawat jalan /ODC) • Petugas mengetahui keadaan ruangan yang kosong.
• Billing regimen kemoterapi dan melayani obat premedikasi
pada pasien
PETUGAS – PETUGAS ANTRIAN MRS
• Kirim RM08nK sitostatika ke DEPO HANDLING sitostatika • Mengetahui daftar antrian MRS kemoterapi -1 dan kemoterapi –lanjutan
• Mengetahui jadwal masuk untuk kemotrapi lanjutan
• Mengetahui jenis/ tipe ruangan yang dibutuhkan
• Mengetahui ruangan yang kosong pada hari itu
PASIEN • Mengetahui no HP pasien
Mengambil resep obat premedikasi • Melakukan penentuan pasien yang akan di MRS kan
• Menghubungi pasien tersebut
Obat / regimen obat kemoterapi
setelah dihandling
Pasien kemoterapi -1 Pasien kemoterapi - lanjutan
RUANGAN KEMOTERAPI RAWAT JALAN ( ODC )
• Menyiapkan ruang kemoterapi ( petugas & diawasi oleh

perawat )
• Penyidikan berkas kelengkapan ( perawat )
• Serah terima regimen sitostatika dan identifikasi pasien (

gelang pasien, RM pasien) sebelum pemberian obat
premedikasi dan sitostatika
PASIEN
Dilakukan tindakan kemoterapi
Pasien menyelesaikan administrasi

KRS

Prosedur Pemberian Kemoterapi
PROSEDUR PEMBERIAN KEMOTERAPI
POSA
• Asesmen Kemoterapi – Plan of Care di Poli (RM 08 RJ)

ĺ diisi oleh DPJP
• Asesmen Kemoterapi Keperawatan (RM 05K)
ĺ diisi oleh DPJP
• Edukasi (RM 06)
ĺ diisi oleh tenaga kesehatan (sesuai topik edukasi)
• Inform to consent dan Informed consent (RM 08h K)
• Laboratorium
• Persiapan Handling :
1. Protokol Pemberian Kemoterapi (DPJP) ĺ PJ : Perawat
2. Resep dan RPO : Premedikasi, obat kemo, Obat oral (oleh DPJP)
ĺ PJ : Farmasi
3. Pengiriman ke Unit Handling (Petugas Farmasi POSA)
Ruang Sukardja ODC – Rawat Jalan (PPLK)
Pemberian Kemoterapi Pemberian Kemoterapi

• Tensi, Nadi, RR, Suhu, • Tensi, Nadi, RR, Suhu,
ĺ Monitoring efek samping ĺ Monitoring efek samping
(RM 08 mk) (RM 08 mk)
• Infus / Obat Premedikasi • Infus / Obat Premedikasi
(RM 07 K, RM 11) (RM 07 K, RM 11)
• Masuk Obat Kemoterapi • Masuk Obat Kemoterapi
(RM 11b K) (RM 11b K)
Post Medikasi Post Medikasi
Observasi 3 jam Observasi 30

Menit
KRS KRS
Resume Medis (RM 12) Resume Medis (RM 13)

• Pesan Pulang • Pesan Pulang
• Nomor kontak rumah sakit • Nomor kontak rumah sakit
Monitor pasien dengan kemoterapi dilakukan saat pre-pemberian, dua

kali selama pemberian dan pasca pemberian. Selisih waktunya tergantung
lama pemberian rejimen kemoterapinya.

Contoh form monitoring dan efek samping pasien kemoterapi

12. Alur Pelayanan Deteksi Risiko Malnutrisi
ALUR PELAYANAN DETEKSI RESIKO MALNUTRISI

DI IRNA ANAK
Rawat Inap
Assessment STRONGKids (RM 05e K)

Dilakukan oleh DPJP ruangan /
PPDS – II / PPDS – I
Assessment STRONGKids :
Skor 4 – 5 : Risiko Tinggi, skrining ulang setiap hari
Skor 1-3 : Risiko Sedang, skrining ulang setiap 3 hari
Skor 0 : Tidak berisiko, skrining ulang setiap 7 hari
*Berisiko dan kondisi medis khusus

Tidak Berisiko
- Skor sedang 1-3
(skor 0)
- Skor tinggi 4-5
Konsul DPJP NPM

(mengisi lembar konsul) RM 08d K RM 05c K
Care of plan oleh
DPJP ruangan
Rawat bersama / alih rawat ( RM 08c K)
1. Terapi Nutrisi berdasarkan PNC
2. Assessment ulang :
- Skor sedang tiap 3 hari Assessment ulang 7 hari oleh
- Skor tinggi tiap hari DPJP ruangan / PPDS-II / PPDS-I
Assessment ulang meliputi :

- Antropometri (BB) dari RM 07
- Klinis
- Complience Keterangan :
- Toleransi PNC (Pediatric Nutrition Care)
- Reaksi simpang * Kebutuhan / jumlah kalori
* Rute enteral / parental
* Jenis formula indikasi medis khusus
Perbaikan skor 3 dipulangkan PNC merupakan kegiatan terintegrasi

antara :
- Konsultan : DPJP NPM
- Pelaksana : Perawat / Dietisien /
Farmasi

Risiko malnutrisi rumah sakit atau kondisi medis khusus* yang
menyebabkan intake nutrisi dak adekuat.
1. Diare Kronik (lebih dari 2 minggu)
2. Pasien dengan kesadaran menurun tersangka kasus neurologis
3. (Tersangka) penyakit jantung bawaan
4. (Tersangka) infeksi HIV
5. (Tersangka) kanker
6. Penyakit ha kronik
7. Penyakit ginjal kronik
8. TB paru
9. Terpasang stoma
10. Trauma
11. Luka bakar luas
12. Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan
(misal: bibir sumbing)
13. Rencana atau pascaoperasi mayor (misal: laparatomi, torakotomi)
14. Kelainan metabolik bawaan (inborn errors of metabolism)
15. Keterlambatan perkembangan
16. Lain lain (berdasarkan per mbangan dokter)

42
PENILAIAN ANTROPOMETRI PASIEN DI IRNA ANAK
Penentuan antropometri
(BB/U; TB/U; BB/TB; BMI/U)
oleh dokter / perawat
Grafik 0- 5 tahun Grafik 5 – 18 tahun

WHO CDC - NCHS

TB / U BB / U BB / TB BMI / U BB / TB BB / U
Indikator Pertumbuhan (WHO) Derajat BB / TB (%) TB / U (%)

TB / U BB / U BB / TB BMI / U Malnutrisi
Obese Obese 0 >90 >95
> +3
(kegemukan) (kegemukan) 1 (ringan) 81-90 90-95
Overweight Overweight 2 (sedang) 70-80 85-89
> +2
(BB lebih) (BB lebih) 3 (berat) <70 <85
Possible risk of Possible risk of
> +1 Normal Normal
overweight overweight
Median
Normal Normal Normal Normal
(nol)
< -1 Normal Normal Normal Normal
Perawakan
Gizi Kurang Gizi kurang
< -2 pendek BB kurang (kurus)
(wasted) (wasted)
(stunted)
Perawakan
sangat Gizi Buruk Gizi buruk
BB sangat kurang
< -3 pendek (Severely (severely
(sangat kurus)
(severely wasted) wasted)
stunted)
13. Alur Pencegahan Penyakit Menular di Instalasi Gawat Darurat
PASIEN DATANG
PELAYANAN GA WAT DARURAT
Skrining Visual

Pasien pakai masker bedah/ etika batuk

Petugas skrining mengisi form Skrining IGD
Pasi en Sus pek

Triage – Skrining Klinis Airborne
Khusus
Pasi en Sus pek Airborne/ Droplet
PORTABLE NEGATIVE PRESSURE ROOM/ BUFFER

Asesmen Medis & Konfirmasi Diagnosa Airborne
Apakah Menular? TIDAK
RUANG IGD
NON IS OLASI
RAWAT INAP IS OLAS I TB YA
Petugas pakai masker N95
REGULER

Palem I Reguler (TB D ewasa) Jika Perlu Ventilator

Nakula Sadewa (TB Anak)

Graha Amerta (Pasien Privat) Perlu Ventilat or?

RIK (Airborne Lain/ Dropl et)
YA
TIDAK
RUANG RESUSITASI KHUS US

Waktu maksimal 3 jam
RAWAT INAP IS OLASI
INTERMEDIET

Palem I HCU (TB Dewasa)

Bedah Aster (TB Anak) YA Pasien Stabil?

Cendana I (TB koinfeksi HIV)

RIK (Airborne Lain/ Dropl et)
TIDAK

Graha Amerta (Pasien Privat)
RAWAT INAP
ISOLASI INTENSIF
Pasien Airborne & Droplet

ROI IGD

RIK
Pasien Airborne Khusus
KELUAR RUMAH SAK IT
SELESAI

14. Alur Pencegahan Penyakit Menular di Instalasi Rawat Jalan
PASIEN DATANG
PELAYANAN RA WAT JALA N


Klinik Rawat Jalan (IRJ,
PPJT, Graha Amerta, Gilut)
Skrining Visual 
Inst. HD

Klinik Rehab Medik
Pasien pakai masker bedah & etika batuk 
Klinik PIPI

GPDT
Skrining Klinis
Apakah Menular?
YA

Fast Track
TIDAK 
Petugas pakai masker N95
RUANG KHUSUS
MENULAR, DI

IRJ YA, edukasi pasien:
RUANG 
Rehab Medik 
Jalur transfer khusus
PELAYANAN 
HD 
Pemakaian masker bedah
NON ISOLASI 
Etika batuk

Inst. Gigi Mulut

IPIPI
Apakah Apakah MRS/

MRS? Transfer?
RAWAT INAP ISOLASI TB

REGULER

Palem I Reguler (TB Dewasa)
YA TIDAK Ya, MRS 
Nakula Sadewa (TB Anak)


RIK (Airborne Lain/ Droplet)
RUANG PELAYANAN Jika Perlu Ventilator

RAWAT
PENUNJANG MEDIS RAWAT INAP ISOLASI
INAP NON
KHUSUS INTERMEDIET
ISOLASI

Laboratorium 
Palem I HCU (TB Dewasa)

Radiodiagnostik 
Bedah Aster (Airborne)

Radioterapi 
Cendana I (TB koinfeksi HIV)

Rehab Medik 
RIK (Airborne Lain/ Droplet)

Farmasi 
RAWAT INAP
ISOLASI INTENSIF

ROI IGD

RIK
KELUAR RUMAH SAKIT
SELESAI

Formulir skrining suspek infeksi

VII. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT IGD
Seluruh pasien yang masuk ke rawat darurat diberikan pelayanan
sebagaimana bagan di bawah ini.
PROSEDUR PELAYANAN DI GAWAT DARURAT
Perlindungan :
Asesmen awal, Rencana tindak

dan Plan of Care lanjut
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : dan
gawat darurat
gawat darurat-nyeri- atau Ringkasan
risiko jatuh, dll pulang
Stabilisasi Edukasi Follow Up

Resusitasi
Involved Kondisi
Decision Pasien
A–B–C Making
(Speak Up)
PASIEN
SELESAI
MASUK
KP : Informed KP :
to Consent & Clinical Trial
inform Kp : DNR
consent
Skrening
Registrasi
Identifikasi KP : Tindakan
gawat darurat KP : Assm.
( ass pre – time Akhir
out- rcn paska
tindakan )
Kehidupan
Kecepatan se ap tahap pelayanan di gawat darurat harus diperha kan

oleh karena kebutuhan kondisi kegawatannya. Seluruh tahap proses
pelayanan harus tercatat dalam RM sesuai waktu dan jenis layanannya serta
dilakukan verifikasi oleh DPJP. Alur pelayanan IGD sesuai “Canadian Triage”
dengan bagan di bawah ini.
VIII. ALUR PELAYANAN PASIEN DI IGD

Alur Pasien IGD
 Rujukan
Pasien Datang
 Tanpa Rujukan
Skrining :
 Airborne Disease
 Visual
Visual
Ruang Isolasi (-) Airborne Disease Alat Bantu Transportasi
(+) (-)
(-)
Triage
Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V

Biru Merah Kuning Hijau Putih
( Resuscitation ) ( Emergent ) ( Urgent ) ( Less Urgent ) ( Non – Urgent )
Diperiksa di Diperiksa di Diperiksa di Diperiksa di

Resusitasi ruang periksa ruang periksa Ruang Periksa Ruang Periksa
( VK ) ( VK ) Triage Triage
1. Observasi
Diagnostik / Diagnostik / Tindakan

Stabil? Ya
Tindakan Darurat Tindakan Darurat Darurat
Diberi resep dan

Tindak lanjut Perlu Rawat Inap? Tidak
Surat Kontrol
ROI - NICU Ya
2. Ventilator Ruang Observasi MRS Pasien Pulang
Intensif
Tindakan Operasi
3. Operasi
Darurat IGD
4. Gagal / Mati
Forensik Source : Canadian Triage Acuity Scale version 2.5, 2012
Batang Otak

Kriteria Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) Umum
Triage Level Usual Presenta on Sen nel Diagnoses
Level I • Code arrest • Trauma c shock
• Major shock • Pneumothorax (trauma c or
Resuscita on • Shock states tension)
• Near-fatal asthma • Facial burns with airway
Immediate • Severe respiratory distress compromise
• Altered mental state (unconscious • Severe burns > 30% body surface
or delirious) area
• Overdose with hypotension or
unconsciousness
• AMI with complica ons (CHF or
hypotension)
• Status asthma cus
• Head injury (major or unconscious)
• Status epilep cus
Level II • Head injury (risk features with or • Head injury
without altered mental state) • Trauma involving mul ple sites
Emergent • Severe trauma • Mul ple rib fractures
• Altered mental state (lethargic, • Neck or spinal cord injury
≤ 15 Min drowsy, Level III agitated)z • Anaphylaxis
• Signs of serious infec on (purpuric • Alkaline or caus c ocular burns
rash, toxic) • AMI, unstable angina or CHF
• Allergic reac on (severe) • Chest pain NOS
• Chemical exposure (eyes) • Gastroesophageal reflux
• Non trauma c, • Unspecified drug or medicinal
• visceral chest pain (with or overdose
without associated symptoms) • Abdominal aor c aneurysm
• Vomi ng or diarrhea, suspicion of • Appendici s, cholecys s
dehydra on • GI bleeding with hypotension
• Overdose (but conscious) or drug • CVA
withdrawal • Severe asthma or COPD
• Abdominal pain (age > 50 yr) with • Croup
visceral symptoms • Spontaneous abor on
• Sexual assault • Ectopic pregnancy or rupture
• GI bleeding with abnormal vital • Epiglo s, meningi s, sepsis
signs • Acute psycho c episode, agita on
• CVA with major deficit or DTs
• Severe asthma (peak expiratory • Diabe c ketoacidosis
flow rate <40%) • Hypoglycemia, hyperglycemia or
• Moderate or severe dyspnea migraine
• Acute vaginal bleeding • Renal colic
(pain scale > 5 with or without • Kera s
abnormal vital signs)

• Neonate (age = 7 days) Fever (age
= 3 mo), with rectal temp > 38.0°C
• Acute psycho c episode or
extreme agita on
• Diabe c hypoglycemia or
hyperglycemia
• Headache, with pain scale 8–10/10
• Chemotherapy or
immunocompromise
• Pain scale 8–10/10 (abdominal,
costovertebral angle, back, eye)
Level III • Head injury: alert with vomi ng • Head injury
• Moderate trauma • Anterior shoulder disloca on
Urgent • Abuse, neglect or assault • Tibia or fibula fracture Bimalleolar
• Signs of infec on or trimalleolar ankle fracture
≤ 30 Min • Mild or moderate asthma (peak • Pyelonephri s or sepsis
expiratory flow rate = 40%) • Asthma without status or COPD
• Mild or moderate dyspnea • Bronchioli s or croup
• Cheast pain with no visceral • Pneumonia
symptoms (sharp or MSK, no • Unspecified chest pain
previous heart disease) • NOS (MSK, GI,respiratory)
• GI bleeding with normal vital signs • Uncomplicated GI bleeding
• Acute vaginal bleeding with • Spontaneous abor on
normal vital signs • Seizure
• Seizure (alert on arrival) • Acute psychosis with or without
• Acute psychosis with or without suicidal idea on
suicidal idea on • Low back pain, strain (disk
• Pain scale 8–10/10 with minor Migraine)
injuries
• Pain scale 4–7/10 with headache,
costovertebral angle or back pain
• Vomi ng and diarrhea (age = 2 yr)
without dehydra on
• Dialysis problems
Level IV • Head injury: alert with no vomi ng • Head injury: alert with no vomi ng
• Minor trauma Acute abdominal • Colles’ fracture
Less Urgent pain • Ankle sprain
• Vomi ng and diarrhea (age > 2 yr) • Appendici s
≤1h without dehydra on • Cholecys s
• Headache: not migraine, not • URI
sudden • O s media or o s externa
• Earache • Chest pain NOS (MSK, GI,
• Chest pain, minor trauma or MSK respiratory)
injury: no distress • Gastroesophageal reflux

• Suicidal idea on or depression• • Suicidal idea on or
Corneal foreign body• depression• Ur caria•
Minor allergic reac on Corneal foreign body
• Chronic back pain • Low back pain or strain
• URI symptoms
• Pain scale 4–7/10
Level V • Minor trauma: not necessarily • Low back pain or strain
acute • URI
Non Urgent • Sore throat without respiratory • Gastroenteri s
symptoms • Vomi ng
≤2h • Diarrhea alone, without • Disorders of menstrua on
dehydra on • Dressing changes or cast changes
• Vomi ng alone, with normal • Cons pa on
mental status and no dehydra on • Neuro c, personality and
• Menses nonpsycho c mental disorders
• Minor symptoms Chronic • Unspecified superficial
abdominal pain lacera on(s)
• Psychiatric complaints
• Pain scale < 4/10
Sumber : Canadian ED Triage and Acuity Scale
Kriteria Canadian Triage Acuity Scale Pediatri

Level I • Child / infant in respiratory • Coma-seizures,
failure shock, coma or • Moderate to severe respiratory
Resuscita on cardiopulmonary arrest. distress,
• Any child or infant who requires • Unconscious, major burns,
Immediate con nuous assessment and trauma,
interven on to maintain • Significant bleeding and cardio
physiological stability. pulmonary arrest.
Level II • Any physiologically unstable • Sepsis,
child with moderate to severe • Altered level of consciousness,
Emergent respiratory distress, altered level • Toxic inges on,
of consciousness, • Asthma,
≤ 15 Min • dehydra on. Dehydra on is • Seizure (pos ctal), DKA,
difficult to accurately assess. • Child abuse,
• Any suspicion (or evidence) • Purpuric rash (a rash that does
should cause concern. not blanch with pressure, like
• Any child/infant who requires petechiae),
comprehensive assessment and • Fever,
mul ple interven ons to prevent • Open fractures,
further deteriora on. • Inges on/overdose

• Fever - age < 3 months > 38.0° • Violent pa ents
C. temperature is not always a • Tes cular pain
reliable indicator of the severity • Lacera ons or orthopedic
of illness. injuries with neuro vascular
• The younger pa ents can have compromise,
serious problems even though • Dental injury with avulsed
the signs and symptoms may be permanent tooth.
subtle.
Level III • Child / infant who is alert, • Simple burns, fractures,
oriented, well hydrated, minor • dental injuries,
Urgent altera ons in vital signs. • Pneumonia without distress,
• Interven ons include assessment • History of seizure,
≤ 30 Min and simple procedures. Febrile • Suicide idea on,
child > 3 months with a T > • Inges on requiring observa on
38.5°C only,
• Mild respiratory distress Infant < • Head trauma -alert / vomi ng.
1 month
Level IV • Pa ent with vomi ng / diarrhea
and no dehydra on age>2.
Less Urgent • Simple lacera ons / sprain /
strains.
≤1h • Alert child with fever and simple
complaints such as ear pain, sore
throat or nasal conges on
• Head trauma-no symptoms.
Level V • Child/infant who is afebrile, alert
oriented, well hydrated with
Non Urgent normal vital signs. Interven ons
not usually required other
≤2h than assessment or discharge
instruc on.
• Vomi ng alone or diarrhea alone
with no suspicion or signs of
dehydra on.

Kriteria Canadian Triage Acuity Scale Obgyn
Triage Level Obstetri Komplikasi Medis
Level I Tanda Inpartu atau pecah ketuban: Trauma abdomen:
Segera akan partus; Prolaps tali Trauma tusuk mayor
Resuscita on pusat Tanda infeksi:
Asesmen janin: Demam; menggigil; nyeri rahim
Immediate Tidak ada gerakan janin (bukan akibat kontraksi)
Gejala hipertensi dan gangguan Mual/muntah/diare dengan tanda
saraf: dehidrasi sedang
Kejang berulang; perubahan Pernapasan:
kesadaran Distres napas hebat
Level II Tanda Inpartu atau pecah ketuban: Nyeri:
UK > 37 mg, kontraksi uterus Nyeri akut abdomen/pelvik yang
Emergent < 5 menit sekali; UK > 37 mg, hebat; Nyeri dada
ketuban telah pecah; Partus yang Trauma abdomen:
≤ 15 Min dak direncanakan dan dak ada Trauma tumpul mayor
pendamping Tanda infeksi:
Perdarahan antenatal: Mual/muntah/diare yang
Perdarahan ak f berpotensi dehidrasi sedang
Asesmen janin: Pernapasan:
Gerak janin menurun; Doppler yang Distres napas sedang
abnormal Penggunaan obat/ kesehatan jiwa:
Gejala hipertensi dan gangguan risiko nggi (atau dak diketahui)
saraf: yang berisiko terhadap keselamatan
Nyeri kepala hebat mendadak; atau menimbulkan depresi dan
Gangguan visus; Nyeri uluha ; keinginan untuk bunuh diri.
Gejala mirip CVA
Level III Tanda Inpartu atau pecah ketuban: Nyeri:
UK > 37 mg, kontraksi se ap 2-4 Nyeri abdomen ringan/ sedang;
Urgent menit sekali Nyeri punggung; Nyeri pinggang
Perdarahan antenatal: Trauma abdomen:
≤ 30 Min Riwayat adanya perdarahan Trauma minor (mis. MVA minor/
sebelumnya jatuh)
Gejala hipertensi dan gangguan Tanda infeksi:
saraf: Mual/muntah/diare yang
Nyeri kepala subakut ringan/ berpotensi dehidrasi sedang
sedang; Edema (non-dependen) Pernapasan:
Ditres napas ringan
Penggunaan obat/ kesehatan jiwa:
Krisis situasional (fisik, emosional)
sampai mbulnya efek withdrawal
(cemas, gelisah, mual, muntah)
hingga mbul depresi dan ide untuk
bunuh diri

Triage Level Obstetri Komplikasi Medis
Level IV Tanda Inpartu atau pecah ketuban: Trauma abdomen:
Kontraksi > 5 menit sekali; UK ≥ 37 Jatuh, tanpa trauma langsung pada
Less Urgent mg dan ketuban telah pecah abdomen
Perdarahan antenatal: Tanda infeksi:
≤1h Perdarahan bercak Keluhan infeksi saluran kemih;
Gejala hipertensi dan gangguan hematuri; demam; batuk, atau
saraf: adanya obstruksi
Follow up hipertensi (poliklinis) Penggunaan obat/ kesehatan jiwa:
termasuk pemeriksaan laborat/ Adanya depresi tanpa disertai ide
darah. utk bunuh diri
Level V Tanda Inpartu atau pecah ketuban: Nyeri:
Pematangan serviks; Kunjungan Rasa dak nyaman terkait
Non Urgent antenatal kehamilan
(mis. an sipasi perbedaan Rh) Tanda infeksi:
≤2h Asesmen janin: Bercak merah pada kulit
Pemeriksaan NST (terda ar); Versi
luar pada kelainan letak
Gejala hipertensi dan gangguan
saraf:
Nyeri kepala kronis

IX. ALUR PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
Seluruh pasien yang masuk untuk Tindakan Pembedahan – Invasif di
RSUD dr. Soetomo, dilakukan runtutan prosedur sebagai bagan di bawah.
PROSEDUR PEMBEDAHAN – TINDAKAN

INVASIVE
Perlindungan :
Asesmen Pra Rencana tindak lanjut,

Pembedahan / Pelayanan laporan operasi /
Tindakan dan Pembedahan / tindakan
Pembiusan Tindakan Medik
( sign in – time out – sign
out )
Poliklinis
Edukasi (Ringkasan Pulang)
General Involved
Consent Decision
Making
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
Informed to KP :
Consent & Clinical Trial
inform - Site marking
consent - Transfer –
Identifikasi timbang terima
Registrasi prabedah
Se ap ndakan pembedahan atau invasif DPJP harus membuat asesmen

pra ndakan, informed consent, penandaan lokasi operasi pada ndakan
di organ ganda atau berjenjang, melakukan persiapan obat dan alkes yang
diperlukan. Saat hand over di kamar operasi harus dilakukan ceklis. Sebelum
melakukan operasi wajib melakukan “Time Out” yang terdiri dari Sign in -Time
Out - Sign Out. Tujuannya adalah meningkatkan kerja sama dan mengurangi
kejadian yang dak diinginkan selama dan setelah ndakan medik. Pasca
ndakan, operator bertanggung jawab membuat laporan operasi dan rencana
ndak lanjut.

Prosedur Tindakan Pembedahan-Invasif
Sign In
1. Id entifikasi pasien
2. Tindakan operasi
3. Lokasi operasi (site marker)
4. In form consent Ruang
dan informed to consent bedah & anestesi Premedikasi
5. Anaesthesia safety check completed
(Peralatan, obat – obatan, obat emergensi, risiko anestesi)
6. Pulse Oximeter
7. Alergi
8. Airway
9. Risiko Perdarahan
Induksi
Time Out
1. Perkenalan seluruh tim dengan menyebutkan nama dan perannya

masing-masing
2. konfirmasi verbal terkait identitas pasien, lokasi operasi dan tindakan
operasi
3. Antisipasi kejadian kritis :
a. Operator menjelaskan lengkah-langkah kritis dan tidak terduga,
durasi operasi dan antisipasi perdarahan
b. Anestesi menjelaskan masalah khusus terkait kondisi pasien
c.. Intrumenter menjelaskan tentang masalah peralatan dan sterilisasi
4. Konfirmasi tentang pemberian antibio tik profilaksis
5. Tindakan imaging
Kamar
Operasi
Insisi dan Proses OP
Selesai OP
Pengecekan dan penghitungan jumlah instrumen kasa dan jarum yang

lengkap
Sign Out
1. Nama tindakan operasi dicatat dan dido kumentasikan dalam lembar

laporan operasi
2. Pengecekan dan pelabelan spesimen yang benar
3. Permasalahan alat
4. Penyampaian secara verbal tentang rencana pemulihan, risiko dan
program pasca operasi (bedah dan anestesi)
RR

X. ALUR PELAYANAN CODE BLUE
Prosedur pelayanan kegawatan untuk pasien, keluarga, dan siapa pun
yang ada di rumah sakit apabila mengalami hen napas dan jantung (code
blue) adalah sebagai bagan berikut.
Mulai
Henti nafas dan henti jantung
First Responder
1. Amankan diri, korban, lingkungan korban

2. Pastikan kondisi pasien
3. Meminta bantuan / aktifkan sistim code blue dengan
menggunakan panic button di aplikasi HP atau Call Center (1234)
4. Lakukan pijat jantung
5. Teruskan BLS sambil menunggu bantuan datang, jika terdapat
sarana ALS lanjutkan sampai ALS
Call Center Code Blue
1. Menerima aktivasi Code Blue via Panic Button / Telepon

2. Menyiapkan saluran komunikasi untuk menghubungi tim Advance
Responder terdekat di lokasi kejadian
3. Jika sempat kejadian Code Blue tidak terdapat troli emergens.
Maka segera menghubungi ruangan yang terdapat troli terdekat
dengan tempat kejadian.
4. Mematikan / menonaktifkan code blue apabila tim advance sudah
datang di lokasi kejadian
Kejadian Code Blue terdapat Troli Kejadian Code Blue tidak

Emergensi terdapat Troli Emergensi
Tim Advanced Ruangan dengan Troli Emergensi
1. Menerima panggilan Code Blue dari Call Center 1. First Responder segera membawa
2. Menyiapkan alat dan obat resusitasi yang dibutuhkan troli emergensi ke tempat kejadian
3. Membawa lat / obat emergensi ke tempat tujuan Code Blue sesuai arahan Call Center
4. Menjadi leader dalam melakukan resusitasi 2. Membantu Resusitasi setelah di
5. Melanjutkan resusitasi tempat kejadian
6. Mengkonfirmasi kembali kepada Call Center apabila tim 3. Membawa kembali troli setelah Code
sudah di lokasi Blue selesai di ruangan
7. Melakukan tindakan lebih lanjut (Prolonged life support)
Transportasi
ICU / ICCU / PICU Kamar Operasi Rumah Sakit Lain Meninggal
Selesai

Keterangan: Jika didapatkan seseorang atau pasien dalam kondisi cardiac respiratory arrest maka
Tim Code Blue berperan dalam tahap pertolongan berikut.
a. First Responder/penemu pertama
1) Melakukan penilaian kesadaran pasien/korban
2) Memas kan lingkungan pasien aman untuk dilakukan pertolongan
3) Melakukan cek respons dengan memanggil nama atau menepuk bahu
4) Meminta bantuan pertolongan petugas lain
5) Mengak an sistem code blue dengan mengak an Panic Bu on di aplikasi HP (area
umum) atau Call Center (1234) (area umum)
6) Ak fasi code blue secara langsung di area khusus sesuai SOP area khusus setempat.
Setelah menghubungi operator Call Center Code Blue.
7) Kegiaatan ini harus dilakukan selambatnya 3 menit paska hen napas atau jantung.
a) Jika lokasi kejadian berada di area ruang rawat inap ataupun rawat jalan, First
Responder 2 segera membawa troli emergensi ke lokasi dan membantu First
Responder I yang melakukan resusitasi sampai dengan Advanced Responder Code
Blue datang (selambatnya waktu 15 menit paska hen napas/jantung).
b) Jika lokasi kejadian di ruangan rawat inap maka informasikan: “Code Blue, Code
Blue, Code Blue, nama ruangan? Nomer kamar?”
8) Membebaskan jalan napas
9) Melakukan pijat jantung
10) Memberikan suplementasi oksigen, jika ada fasilitas AED/DC Shock, pemberian obat
darurat dalam pengawasan dokter jaga
b. Operator Call Center Code Blue
1) Waktu respons operator Call Center dalam menerima telepon (1234) harus secepatnya
diterima, kurang dari 3 kali deringan telepon
2) Menerima dan memberikan respons terhadap ak vasi code blue dari First Responder di
daerah umum melalui telepon (1234) atau melalui panic bu on
3) Menghubungi First Responder lain terdekat untuk membantu resusitasi terutama First
Responder yang mempunyai troli, kotak, ransel emergensi via telepon
4) Menghubungi petugas terdekat (Advanced Responder) dari lokasi kejadian via telepon
5) Mema kan/menonak an code blue apabila Advance Responder code blue sudah
datang ke lokasi kejadian
6) Merekapitulasi semua kejadian yang telah tercatat pada form rekam medis Code Blue
yang telah diisi oleh Tim Code Blue
7) Respons kegiatan pertolongan advance mulai dilakukan selambatnya dalam 15 menit
c. Advanced Responder
Setelah Tim Advanced Responder Code Blue menerima informasi tentang ak vasi code
blue, mereka segera menghen kan tugasnya masing-masing, jika diperlukan mengambil
resuscita on kit dan menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest.
d. Tim Code Blue
1) Tim Code Blue melakukan tugasnya sampai dengan diputuskannya bahwa resusitasi
dihen kan oleh ketua Tim Code Blue.
2) Ketua Tim Code Blue memutuskan ndak lanjut pasca resusitasi, yaitu:
a) jika resusitasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan secepatnya ke Instalasi
Perawatan Intensif untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut jika keluarga pasien
setuju;

b) jika keluarga pasien menolak dirujuk dan meminta dirawat di ruang perawatan
biasa, maka keluarga pasien menandatangani surat penolakan;
c) jika keluarga pasien dak setuju atau jika Instalasi Perawatan Intensif penuh maka
pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas; dan
d) jika resusitasi dak berhasil dan pasien meninggal, maka lakukan koordinasi dengan
bagian kerohaniawan, kemudian pasien dipindahkan ke kamar jenazah.
3) Ketua Tim Code Blue melakukan koordinasi dengan DPJP
4) Ketua Tim Code Blue memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien
5) Perawat ruangan mendokumentasikan semua kegiatan dalam rekam medis pasien dan
melakukan koordinasi dengan ruangan pasca resusitasi

XI. ALUR PELAYANAN MANAJEMEN NYERI
a. Prosedur pelayanan nyeri
Pasien Nyeri
Penilaian Derajat Nyeri sesuai Usia dan kondisi pasien

menggunakan kriteria di bawah ini
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Wong Baker, Wong Baker, Wong Baker,
PAINAD, FLACC PAINAD, FLACC PAINAD, FLACC
(1–3) (4–6) ( 7 - 10 )
Tidak NIPS ( 1 – 3 ) NIPS ( 4 - 5 ) NIPS ( 6 - 7 )
CPOT ( 0 – 2 ) CPOT ( 3 ) CPOT ( > 3 )
Menjadi DPJP Ya DPJP

Ya
Masalah? Melakukan terapi Melakukan terapi anti
anti nyeri nyeri
Ya
Non Membaik?
Farmakologis/
Farmakologis oleh Membaik? Tidak
DPJP
Tidak
Bukan
Dikonsulkan ke tim
Pasien
manajemen nyeri
Onkologi
Ya
SMF / Instalasi terkait
Membaik?
Dikonsulkan ke Tim
Ya
Paliatif dan Bebas Nyeri Membaik?
Selesai
Tidak
Dikonsulkan ke tim
Ya Manajemen Nyeri
Membaik? Tidak
Terpadu RSUD Dr.
Soetomo RM 05a K
Ya Membaik?
Ya
Tidak
Re evaluasi oleh tim

Manajemen Nyeri
Terpadu RSUD Dr.
Soetomo RM 05a K

b. Alur pelayanan nyeri pasien dewasa
ALUR LAYANAN NYERI
Pasien Dewasa dan Anak > 3 Tahun, Anak < 3 Tahun, dan Dimensia
(dilakukan Dokter dan Perawat)
Skrining Nyeri (Asesmen Awal Keperawatan / Medis RM 05)
Ya Nyeri? Tidak
Asesmen nyeri (RM 05a)

Tulis Skala Nyeri 0 di
1.Ukur skala Nyeri Asesmen Nyeri (RM 05a)
-Dewasa / Anak > 3 Tahun Wong Baker Faces
Scale (WBFS)
-Anak <3 Tahun Faces, Leg, Activity, Cry,
Consolability (FLACC)
-Demensia Pain Assessment In Advanced
Dementia (PAINAD)
2.Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama,Tanggal, dan Tanda

Tanggal dan Jam tangan
Tulis di Rencana Perawatan Awal (RM 05c)

P: Manajemen Nyeri
I: - Terapi Anti Nyeri (RM 11)
- Evaluasi Ulang Nyeri
Edukasi Nyeri (RM 06)
Evaluasi ulang skala nyeri setelah pemberian

obat anti nyeri (RM 08)
- 15 Menit setelah obat injeksi (IM/IV)
- 1 Jam setelah obat oral
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri (RM 08)
- Tidak Nyeri (0) dan Nyeri Ringan (1-3) -> setiap 8 jam
- Nyeri Sedang (4-6) -> setiap 1 Jam
- Nyeri Berat (7-10) -> Setiap 30 Menit
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07

c. Alur pelayanan nyeri pada pasien kri s
ALUR LAYANAN NYERI
Pasien Tidak Dapat Berkomunikasi Verbal dan atau Kondisi Kritis
(Dilakukan Dokter dan Perawat)
Ya Nyeri? Tidak

Tulis Skala Nyeri 0 di
1. Ukur skala Nyeri menggunakan Asesmen Nyeri (RM 05a)
Critical Pain Obserational Tools (CPOT)
2. Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama, Tanggal, dan Tanda


P: Manajemen Nyeri

obat anti nyeri (RM 07ak untuk high care
dan intensive care atau RM 08 untuk low
care )
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri (RM 07ak atau RM 08)
- Tidak Nyeri (0-2) -> setiap 8 jam
- Nyeri (η 3) -> setiap 1 Jam
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07ak untuk yang high care dan intensive, low care
RM 07

d. Alur pelayanan nyeri pada neonatus
ALUR LAYANAN NYERI PASIEN NEONATUS
(Dilakukan Dokter dan Perawat)
Ya Nyeri? Tidak

1.Ukur skala Nyeri menggunakan Neonatal Tulis Skala Nyeri 0 di
Infant pain Scale (NIPS) Asesmen Nyeri (RM 05a)
2.Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama, Tanggal, dan Tanda


P: Manajemen Nyeri

obat anti nyeri (RM 07ak untuk high care
dan intensive care atau RM 08 untuk low
care )
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri

(RM 07ak dan RM 08)
- Tidak Nyeri (0) dan Nyeri Ringan (1-3) -> setiap 8 jam
- Nyeri Sedang (4-5) -> setiap 1 Jam
- Nyeri Berat (6-7) -> Setiap 30 Menit
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07

e. Penilaian skala nyeri pada dewasa dan anak > 3th dilakukan dengan
metode Wong Baker FACES Pain Scale.
Diklasifikasikan dalam 3 skala nyeri, yaitu:
1. skala 0 = dak nyeri
2. skala < 4 = nyeri ringan
3. skala 4 – 7 = nyeri sedang
4. skala > 7 = nyeri berat
Gambar Wong Baker FACES pain scale
f. Penilaian skala nyeri secara pada anak ≤ 3 th dengan FLACC Behavioural

Pain Assessment Scale
SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) dak ada ekspresi sesekali meringis atau dagu gemetaran secara
tertentu atau senyum mengerutkan kening, berkala atau konstan,
menarik diri, dak rahang mengepal
tertarik
Legs (Kaki) posisi normal atau gelisah, khawa r, menendang atau
santai tegang menarik kaki
Ac vity berbaring tenang, menggeliat, mondar- melengkung, kaku atau
(Ak vitas) posisi normal, bergerak mandir, tegang menyentak
dengan mudah
Cry (Tangis) dak ada teriakan mengerang atau menangis secara terus
(terjaga atau ter dur) merin h, sesekali menerus, menjerit
mengeluh atau isak tangis, sering
mengeluh
Consolability puas/senang, santai sesekali diyakinkan sulit untuk dihibur atau
(Bersuara) dengan sentuhan, merasa nyaman
pelukan atau diajak
berbicara, dialihkan
TOTAL SKOR

Interpretasi skala nyeri:
nilai 0 = dak nyeri
nilai 1-3 = nyeri ringan
nilai 4-6 = nyeri sedang
nilai 7-10 = nyeri berat
g. Penilaian skala nyeri pada pasien neonatus dengan metode Neonatal

Infant Pain Scale (NIPS).
ASESMEN NYERI NEONATAL RM 05 K

Diisi oleh Perawat
SKALA NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE)
KRITERIA TANGGAL
JAM
Ekspresi wajah Santai / Tenang 0
Meringis 1
Tangisan Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola pernafasan Santai / Tenang 0
Berubah 1
Lengan Santai / Tenang 0
Fleksi / Ekstensi 1
Kaki Santai / Tenang 0
Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan bayi Tidur / Bangun 0
Rewel 1
TOTAL SKOR 7
Skala nyeri

1 - 3 : Nyeri ringan
4 - 5 : Nyeri sedang
6 - 7 : Nyeri berat
Catatan :
1. Penilaian nyeri dengan NISP dak dapat digunakan pada pasien yang
berada di bawah pengaruh sedasi.
2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang, pasien
yang setelah menjalani prosedur invasif, pasien post operasi, sepsis,
pneumothorax, sesak nafas berat, pasien dengan ven lasi mekanik,
pasien yang menggunakan CPAP dan dengan oksigen > 40%.
3. Ha -ha pada pasien dengan encephalopathy, penilaian nyeri dapat
rancu.
4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi ap 1 jam.
Sumber : Form Rekam Medik RSUD Dr. Soetomoh. Penilaian nyeri pada pasien tak sadar/koma
dengan metode CPOT (Cri cal Pain Observa onal Tools)
Diisi oleh Perawat
Indikator Kondisi Skor Keterangan

Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening / mengangkat
alis
Meringis 2 Menggigit selang ETT

Gerakan tubuh Tidak ada gerakan 0 Tidak bergerak ( dak kesakitan) atau
abnormal posisi normal
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan ha -ha , menyentuh lokasi
nyeri, mencari perha an melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk
duduk, dak mengiku perintah,
mengamuk, mencoba keluar dari
tempat dur
Ak vasi alarm ven lator Pasien koopera f 0 Alarm dak berbunyi
mekanik terhadap kerja
ven lator mekanik
Alarm ak f tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
ma sendiri berhen secara spontan
Alarm selalu ak f 2 Alarm sering berbunyi

Indikator Kondisi Skor Keterangan
Berbicara jika pasien Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
diekstubasi nada normal atau
dak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku
TOTAL SKOR
Sumber : Form Rekam Medis RSUD Dr. Soetomo
Interpretasi skala nyeri:

nilai 0 = dak nyeri
nilai 1-3 = nyeri ringan
nilai 4-6 = nyeri sedang
nilai 7-10 = nyeri berat
i. Penilaian nyeri pada pasien dimensia dengan metode PAINAD (Pain

Assessment in Advance Demen a)
Perilaku 0 1 2 Skor
Pernapasan/ Normal  Sesekali bernapas  Bising bernapas
vokalisasi terengah-engah  hiperventilasi jangka
 hiperventilasi jangka panjang
pendek  Pernapasan Cheyne-
Stokes
Vokalisasi Tidak ada  Sesekali mengerang  Pemanggilan
negatif atau merintih bermasalah yang
 Berbicara pelan dengan berulang
kualitas negatif atau  Mengerang atau
tidak setuju merintih dengan keras
 Menangis
Ekspresi wajah Tersenyum  Sedih  Wajah meringis
atau tidak  Takut
ekspresif  Mengernyitkan dahi

Perilaku 0 1 2 Skor
Bahasa tubuh Santai  Tegang  Kaku
 Gerakan mondar-  Tangan mengepal
mandir  Lutut ditekuk/ditarik
 Gelisah  Menarik atau
mendorong
 Menyerang
Consolability Tidak perlu Terganggu atau Tidak dapat dihibur,
dihibur diyakinkan oleh suara dialihkan perhatian, atau
atau sentuhan diyakinkan
SKOR TOTAL
Intepretasi skala nyeri:

0 = dak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat
e. Asesmen ulang nyeri

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang skala nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi efek vitas dari penatalaksanaan
nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sebagai berikut.
1) Bila nyeri ringan (1-3) penilaian ulang sesuai dengan onset obat yang
diberikan, selanjutnya se ap shi jaga perawat (8 jam).
2) Bila nyeri sedang (4-6) penilaian ulang sesuai dengan onset obat yang
diberikan, selanjutnya se ap 1 jam sampai intensitas nyeri berkurang
menjadi nyeri ringan.
3) Bila nyeri berat (7-10) penilaian ulang sesuai dengan onset obat yang
diberikan, selanjutnya se ap 30 menit sampai intensitas nyeri berkurang
menjadi nyeri ringan yang dapat ditoleransi.
4) Asesmen ulang nyeri pasca pembedahan/operasi, apabila target nyeri
tercapai (≤ 3), asesmen diulangi se ap shi jaga perawat (8 jam).
5) Asesmen ulang nyeri harus tercantum dalam rekam medik. Untuk pasien
perawatan low care pada lembar observasi pasien (Early Warning Sign),
sedang pada pasien perawatan high care dan intensive care pada lembar
intensive care dan high care terintegrasi (RM. 07 ak).
6) DPJP harus melakukan instruksi untuk evaluasi nyeri sesuai dengan skala
nyeri pasien dan tercatat pada RM pelayanan terintegrasi (RM.8)

XII. PROSEDUR KONSULTASI ANTAR DPJP
Prosedur Konsultasi Antar DPJP
Konsultasi antar DPJP bertujuan untuk :
1. Konsultasi atau ndakan medik saat ditemukan
2. Pengambil alihan kasus
3. Perawatan bersama
Pengonsul harus memilih salah satu atau lebih item tersebut di atas
dengan cara melingkari nomor yang ingin dikehendaki pada lembar konsultasi
dan mencamtumkan sifat konsul yaitu cito, Urgent, atau Elek f (RM 08 dk).
Pengonsul juga harus menulis tanggal dan jam saat konsultasi,keterangan
klinis pen ng yang diperlukan, diagnosis dan nama serta tanda tangan.
Konsultan menjawab konsultasi pada lembar jawaban (RM 08 dk) dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Konsultasi Cito (misal di IGD) harus dijawab dalam waktu 30 menit
2. Konsultasi Urgent dapat dijawab dalam waktu 6 jam
3. Konsultasi Elek f dijawab dalam waktu 12 jam
Konsultan harus menulis jawaban konsul, tanggal, jam, nama dan tanda
tangan pada rekam medik jawaban konsultasi.
XIII. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Berikut adalah jenis-jenis pasien dan pelayanan berisiko nggi.
1. Pelayanan emergensi/gawat darurat
Bagi pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat akan diberikan
pelayanan sesuai ngkat kegawatan/kedaruratan/kondisi pasien melalui
sistem Canadian Triage.
Layanan code blue
Layanan code blue diberikan pada semua pasien di seluruh unit RSUD Dr.
Soetomo yang mengalami hen napas/hen jantung (kecuali pada pasien
DNR) dengan mengak an sistem code blue.
2. Pelayanan pasien koma
Pelayanan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran sehingga
tubuhnya dak berespons/ dak ada refleks terhadap rangsangan
apapun. Pelayanan pasien koma dilakukan di:

a. Intensive Care Unit (ICU);
b. Neonatus Intensive Care Unit di IRD dan GBPT (untuk bayi berusia
kurang dari 40 hari);
c. ROI 1 di IGD I;
d. Unit Perawatan Intensif Bona untuk pasien anak;
e. Ruang Couve (untuk pasien neonatus); dan
f. Di ruangan rawat inap sesuai kasus.
3. Pelayanan pasien dengan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Bantuan Hidup Dasar (BHD) bagi pasien dengan ancaman gangguan
napas dan sirkulasi dilakukan oleh dokter dan perawat dan staf nonmedis
yang sudah mendapatkan pela han Bantuan Hidup Dasar.
4. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
a. Pasien IGD yang dicurigai “airborne infec ons” diberi masker biasa,
tetapi petugas yang melayani pasien tersebut harus memakai masker
N – 95.
b. Pasien yang dicurigai Flu Burung (H5N1) dan SARS, H1N1 serta Mers
Co V dirawat di ruang isolasi khusus bertekanan nega f dengan tata
cara mengiku prosedur yang ada di RS Dr. Soetomo sebagai berikut:
• ruangan isolasi tekanan nega f jangan dibiarkan terbuka dan
hanya petugas medis yang dapat masuk;
• keluarga pasien dak dapat masuk ke ruang isolasi tekanan
nega f hanya dapat melalui kaca; dan
• semua petugas yang terkait dengan perawatan pasien dengan
penyakit menular mengiku semua petunjuk pengendalian
infeksi.
c. Pasien dengan penyakit menular lainnya dirawat dan ditempatkan
pada kamar atau tempat dur yang terpisah dengan pasien lain.
d. Pasien di eri anak dirawat di ruang Bona 1, kasus morbili dan
varicella dirawat di ruang Bona 2.
e. Pasien yang daya tahannya menurun atau pasien yang mendapat
kemoterapi dengan jumlah leukosit ≤ 1000 dirawat di ruang atau
tempat dur terpisah.
f. Pasien transplantasi yang dirawat di ICU, dirawat di ruangan
terpisah.
g. Pasien anak dengan imunosupresi dirawat di ruang bona isolasi.

5. Pelayanan hemodialisa (HD)
Pelayanan hemodialisa (HD) dilakukan sesuai indikasi atas instruksi dokter
spesialis penyakit dalam dan dokter spesialias anak konsultan penyakit
ginjal dan hipertensi. Perawatan dilakukan di unit hemodialisa dengan
sebelumnya dilakukan informed consent se ap kali dilakukan HD. Bila
kondisi gawat darurat atau memakai ven lator HD dilakukan di intensive
care. Pelayanan hemodialisa anak dilakukan di unit hemodialisa, dipantau
oleh dokter spesialis anak konsultan nefrologi anak.
6. Pelayanan restrain
Pelayanan restrain dilakukan apabila pasien ada kecenderungan
mencederai diri sendiri atau membahayakan orang lain, merusak
lingkungan dan peralatan serta gaduh gelisah, atau pasien dak sadar.
Metode:
a. mekanik : dengan fiksasi; dan
b. kimia : dengan obat-obatan.
Restrain dilakukan dengan persetujuan keluarga pasien setelah diberi
penjelasan dan dimonitor ketat.
7. Pelayanan kemoterapi dan pengobatan berisiko nggi
a. Kemoterapi diberikan atas perintah dokter onkologi.
b. Penulisan resep obat kemoterapi oleh dokter onkologi/dokter yang
kompeten.
c. Penyimpanan dan pengoplosan obat kemoterapi dilakukan di unit
farmasi rawat inap oleh petugas farmasi yang kompeten. Kemoterapi
dilakukan dengan didahului pemberian informa on to consent dan
informed consent/persetujuan pasien atau keluarga.
8. Pelayanan pada pasien populasi khusus
Pasien populasi khusus ialah pasien lanjut usia/geriatri yang lemah, anak
yang bergantung pada orang lain, pasien cacat dengan keterbatasan,
anak-anak dan pasien yang berisiko mendapat penganiayaan dan/atau
penelantaran. Pada pasien-pasien tersebut dilakukan asesmen khusus
untuk mengetahui hambatan dan kebutuhan pelayanannya dan harus
mendapat perlindungan dari kemungkinan-kemungkinan hal-hal buruk
yang menimpa mereka.
9. Perawatan pasien yang berisiko bunuh diri
Termasuk pasien yang berisiko bunuh diri adalah pasien yang mengalami
ide bunuh diri, ancaman bunuh diri, percobaan bunuh diri, dan ada
sindrom mencederai diri sendiri yang disengaja.

XIV. KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
PETUGAS PENDAMPING
NO PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
MINIMAL
1 Derajat 0 1. Transporter Transporter & TPP/Perawat : BLS Brankar dan kursi roda.
2. TPP atau Perawat
2 Derajat 1 1. Transporter Transporter BLS Oksigen, brankar, ang infus, pompa infus, pulse
2. Perawat atau Dokter Perawat atau Dokter BLS/PPGD oksimetri.
3 Derajat 2 1. Transporter Transporter BLS Oksigen, suc on, ang infus, pompa infus, baterai,
2. Perawat & Dokter yang Perawat & Dokter: pulse oksimetri serta monitor EKG, tensi meter dan
berkompetensi penanganan 1. BLS, PPGD; dan defibrilator, ambu bag.
pasien kri s 2. harus mengiku , pela han untuk transfer pasien
dengan sakit berat/kri s
4 Derajat 3 1. Transporter Dokter: Oksigen, suc on, ang infus, pompa infus, baterai,
2. Perawat & dokter yang Minimal 6 bulan pengalaman bekerja di ICU/ROI pulse oksimetri serta monitor EKG, tensi meter
berkompetensi penanganan atau telah mengiku : dan defibrilator, ambu bag, jackson rees, scoop
pasien kri s 1. keterampilan BLS & PPGD; stretcher dan long spine board.
2. keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan; dan
3. telah mengiku pela han untuk transfer pasien
dengan sakit berat/kri s.
Perawat:
1. keterampilan BLS & ALS; dan

dengan sakit berat/kri s
71
XV. KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
72
PETUGAS PENDAMPING
NO PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
MINIMAL
1 Derajat 0 1. Petugas ambulans Petugas ambulans & TPP/Perawat: BLS Kendaraan High Dependency
2. TPP atau perawat Service (HDS)/ambulans
2 Derajat 1 1. Petugas ambulans Petugas ambulans BLS Kendaraan HDS/ambulans,
2. TPP atau perawat Perawat atau Dokter BLS/PPGD oksigen, suc on, ang infus, infuse pump dengan
baterai, oksimetri, ambu bag, obat emergency
3 Derajat 2 1. Petugas ambulans Petugas ambulans: Kendaraan HDS/ambulans, oksigen, suc on, ang
2. Perawat & Dokter yang 1. BLS infus, infuse pump dengan baterai, oksimetri
berkompetensi penanganan Perawat & Dokter: denyut serta monitor EKG, tensimeter dan
pasien kri s 1. BLS, PPGD; dan defibrilator, ambu bag, obat emergensi
2. harus mengiku , pela han untuk transfer

pasien dengan sakit berat/kri s
4 Derajat 3 1. Petugas ambulans Dokter Kendaraan HDS/ambulans, oksigen, suc on, ang
2. Perawat & dokter yang Minimal 6 bulan pengalaman bekerja di ICU/ROI infus, infuse pump dengan baterai, oksimetri
berkompetensi penanganan atau telah mengiku : denyut serta monitor EKG, tensimeter dan
pasien kri s 1. keterampilan BLS & PPGD; defibrilator, ambu bag, obat emergensi, ven lator
2. keterampilan menangani permasalahan jalan portable.
napas dan pernapasan; dan
dengan sakit berat/kri s.
Perawat
1. keterampilan BLS & ALS; dan
2. telah mengiku pela han untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kri s.
Kategori Transfer Pasien
Transfer Pasien diklasifikasikan menjadi 3 kategori.
a. Kategori 1
Kategori 1 adalah arah pemindahan pasien dari derajat kondisi yang lebih
nggi ke kondisi derajat yang lebih rendah.
Intensive Care 3
(derajat 3)
High Care
(derajat 1-2) 1-2
Ward Care
(derajat 0) 0
Pasien yang sudah memenuhi kriteria keluar dari ruang IRIR/ROI I, di

mana kondisi pasien mulai stabil, sudah dak memerlukan bantuan
pernapasan, di mana pasien dapat dirawat di ruangan seper High Care
atau dapat langsung dirawat di Ward Care.
b. Kategori 2
Intensive Care 3
(derajat 3)
High Care
(derajat 1-2) 1-2
Ward Care
(derajat 0) 0

Kategori 2 adalah arah pemindahan pasien dari derajat kondisi yang lebih
rendah ke kondisi derajat yang lebih nggi, misalnya dari Ward Care ke
High Care atau dari High Care ke Intensive Care atau bisa dari Ward Care
langsung ke Intensive Care. Perpindahan perawatan dari kondisi derajat
yang rendah ke perawatan yang lebih nggi diperlukan, mengingat kondisi
pasien dengan Airway, Breathing, Circula on (ABC) yang dak stabil
sangat membutuhkan observasi l ketat dan intervensi yang mendalam.
c. Kategori 3
Kategori 3 adalah arah pemindahan pasien dengan kondisi derajat yang
sama.
Petugas pendamping pasien pada prosedur transfer dengan kondisi

derajat yang sama dapat dilakukan oleh petugas yang berasal dari ruang
asal pasien dirawat atau dapat dijemput oleh petugas yang berasal dari
ruang perawatan yang akan dituju. Mengingat perpindahan pasien terjadi
antara unit yang sederajat, maka dari mana pun petugas pendamping/
transporter berasal dak akan membahayakan kondisi pasien tersebut
sepanjang petugas pendamping memenuhi kriteria yang telah ditetapkan.
Pada situasi ini yang diperlukan adalah komunikasi 2 arah antara unit
pengirim dan unit penerima.
XVI. KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE

1. Kriteria objek f masuk ruang Intensive Care Unit (ICU)
a. Gagal napas
• Klinis: frekuensi napas < 6 atau > 40 kali/menit (peningkatan >
20% dari batas paling atas berdasarkan usia)
• A-aDO2 > 350 dan/atau P/F ra o < 100
• Tanda-tanda gagal napas lain: takikardia, perubahan status mental,
akral: dingin, basah/berkeringat, hipo/hipertensi, dan aritmia.

b. Gagal sirkulasi
• MAP < 50 mmHg
• Nadi < 40 atau > 150 kali/menit
• Tekanan darah sistolik < 80 mmHg
• CI < 2L/min/m2
• Elektrokardiogram
a) Infark myokard disertai aritmia kompleks, ke dakstabilan
hemodinamik atau gagal jantung konges f
b) Sustained ventricular tachycardia atau ventricular fibrilla on
c) Blok jantung total disertai ke dakstabilan hemodinamik
c. Disfungsi neurologi
• GCS < 6 atau turun lebih dari dua poin dari baseline
• Status epilep cus
• Pupil anisokor pada pasien dak sadar di mana telah dibuk kan
dak ada kelainan mata sebelumnya atau dalam terapi
midria kum
• Kadar natrium < 110
d. Gagal ginjal
Produksi urine < 150 cc/8 jam atau < 0,5 ml/kgBB/jam selama 4 jam
berturut-turut
e. Laboratorium
• Hematology
a) WBC < 1500 atau > 40000
b) Platelet < 20000 dan/atau PTT > 150
• Blood sugar > 800 dan pH < 7,2
• Lactate > 4 mmol/L
f. Kriteria lain
• Hipotermia
• Malignant hyperthermia
• Hasil temuan baru radiografi/ultrasonografi/tomografi
a) Cerebral vascular hemorrhage, contusion or subarachnoid
hemorrhage disertai perubahan ngkat kesadaran atau ada
tanda-tanda neurologisfokal
b) Rupturvisera, bladder, liver, varises esofagus atau uterus
disertai ke dakstabilan hemodinamik
c) Aneurisma aorta yang mengalami deseksi

• Kriteria lain
a) Luka bakar grade II ke atas > 10-15% luas permukaan tubuh
b) Anuria
c) Obstruksi jalan napas atau potensi mengalami perburukan
sewaktu-waktu
d) Koma
e) Kejang yang refrakter/terus-menerus
f) Sianosis
g) Tamponade jantung
2. Kriteria objek f keluar ruang Intensive Care Unit (ICU)
a. Parameter respirasi sudah stabil
• Pasien bisa mempertahankan jalan napas tanpa dukungan
ven lasi mekanik
a) ekstubasi
b) trakeostomi
• Analisa gas darah dalam batas yang bisa ditoleransi
• FiO2 < 50%
• Observasi minimal selama 6 jam
b. Parameter hemodinamik stabil (kisaran berdasarkan usia) selama
minimal dalam 12 jam observasi
c. Dukungan inotropik dan/atau vasopressor minimal
1) Dopamin atau dobutamin < 5 mcg/kgBB/menit
2) Norepinephrine < 100 ng/kgBB/menit
d. Aritmia yang stabil
e. Status neurologis stabil
f. Kejang yang terkontrol
g. Home care
h. Status vegeta f yang persisten
NICU Level I
1. Indikasi Masuk NICU Level I
a. Neonatus normal, stabil, cukup bulan dengan berat lahir ≥ 2000
gram, HR 140-160, RR 40-60
b. Neonatus hampir cukup bulan (masa kehamilan 35-37 minggu), stabil
secara fisiologis, bayi dengan risiko rendah

2. Indikasi Keluar NICU Level I
Bila pasien dinyatakan sembuh:
a. berat badan > 2000 gram;
b. hemodinamik stabil (HR 120-160, RR 40-60, suhu : 36,5°C -37,5°C);
c. dak infeksi;
d. bayi bisa minum peroral/menetek ibu; dan
e. ibu atau pengasuh mampu merawat bayi di rumah.
NICU Level II
Indikasi Masuk NICU Level II
Tingkat II B
a. Kemampuan unit perinatal ngkat IIA ditambah dengan kemampuan
untuk menggunakan ven lasi mekanik selama suat jangka waktu yang
singkat (< 24 jam) atau CPAP (Con nuous Posi ve Airway Pressure), PEEP
< 7cm H2O FiO2 < 40%.
b. Infus intravena, nutrisi parenteral total dan mungkin pemakaian jalur
sentral menggunakan tali pusat dan jalur sentral melalui intravena
perkutan.
Kriteria rawat inap untuk neonatus pada ngkat II

a. Bayi prematur > 32 minggu, BBL > 1200 gram
b. Bayi dari ibu dengan penyakit diabetes
c. Bayi yang lahir dari kehamilan berisiko nggi atau persalinan dengan
komplikasi, kejang neonatal dengan obat kejang < 3 macam, midazolam <
3 mg/kg/menit
d. Gawat napas yang dak memerlukan ven lasi bantuan atau CPAP
(Con nuous Posi ve Airway Pressure), PEEP < 7cm H2O FiO2 < 40%
e. Berat badan lahir rendah (BBLR) > 1200 gram
f. Hiperbilirubinemia yang memerlukan terapi sinar
g. Sepsis neonatorum, vital stabil, HR 140-160, RR 40-60
h. Hipotermia

NICU Level III
1. Indikasi masuk NICU level III
Secara umum pasien yang mau dimasukkan ke NICU berusia kurang dari
30 hari atau usia lebih dari 30, bayi lahir kurang bulan (< 37 minggu). Bila
bayi lahir cukup bulan maka harus memenuhi kriteria indikasi berikut.
a. Prioritas 1
Penyakit atau gangguan akut pada sistem organ-organ vital apapun
sebabnya yang memerlukan ndakan terapi yang intensif dan agresif
untuk mengatasinya, yaitu:
1) gangguan atau gagal napas akut: apnea, RR > 60 x/menit atau
< 30 x/menit, merin h dengan atau tanpa stetoskop, retraksi
dada, pernapasan cuping hidung, AGD (pH < 7,2; pCO2 > 60; pO2
< 40; BE > -12 ; SpO2 < 85 %)
2) gangguan atau gagal sirkulasi:
a) CRT > 3 de k
b) Hipotensi (dengan MAP < 30, MAP < usia gestasi)
c) Produksi urine < 1 ml/ kg/jam
d) HR aritmia, HR > 180 x/menit, HR < 100 x/menit
e) Perbedaan temperatur antara core dan perifer > 2ºC
3) Gangguan atau gagal susunan saraf pusat:
a) Lethargy
b) Kejang
c) Perdarahan intraventrikel
d) Apnea
e) Penurunan kesadaran
4) Gangguan atau gagal ginjal
a) Tidak kencing > 48 jam pada bayi baru lahir
b) Oliguria < 1 ml/ kg/ jam
5) Post SC dengan beberapa penyulit baik dari ibu maupun
bayinya.
b. Prioritas 2
Pemantauan atau observasi intensif secara invasif atau non invasif
atas keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan
pada sistem organ vital, misalnya:
1) observasi intensif pasca bedah ekstensif (semua kasus bedah
pasca operasi);

2) observasi intensif pasca hen jantung (cardiac arrest) dalam
keadaan stabil;
3) observasi intensif pasien pasca bedah dengan penyakit jantung
dan lain sejenisnya; dan
4) kelompok pasien ini umumnya juga dak ada pembatasan
terhadap terapi yang diperlukan.
c. Prioritas 3
Pasien yang dalam keadaan sakit kri s dan dak stabil serta memiliki
harapan kecil untuk menyembuhkannya atau manfaat yang didapat
dari ndakan- ndakan di NICU kecil (prognosis jelek). Pasien
kelompok ini mungkin memerlukan terapi intensif untuk mengatasi
penyakit akutnya, tetapi dak dilakukan ndakan invasif seper
intubasi.
Pasien proiritas 1 harus didahulukan dari pasien prioritas 2 atau 3.
Pasien-pasien di bawah ini dak memerlukan perawatan di NICU:
1) pasien ma batang otak (MBO) kecuali yang merupakan donor
organ;
2) pasien prioritas 1 dan 2 yang menolak perawatan atau ndakan
agresif di NICU;
3) pasien dengan keadaan vegeta f yang permanen (syndroma/
kelainan kongenital/ kelainan trisomi yang berat);
4) pasien dalam keadaan stabil dengan risiko yang rendah untuk
menjadi berbahaya; dan
5) pasien dalam stadium akhir (end stage) penyakit-penyakit.
2. Indikasi keluar NICU level III
Se ap pasien yang dirawat di NICU dapat dikeluarkan setelah memenuhi
kriteria di bawah ini.
a. Tidak ada gangguan napas akut maupun sirkulasi (seper kriteria
tersebut di atas) > 1 x 24 jam.
b. Terapi atau pemantauan intensif dak (diharapkan) bermanfaat
atau dak memberi hasil pada pasien sedangkan pasien pada waktu
itu dak menggunakan bantuan mekanis khusus seper ven lasi
mekanis, misalnya:
1) kelainan kromosom yang fatal, kecurigaan sindrom 13 (Patau),
sindrom 18 (Edward);
2) kelainan mul pel lebih dari atau sama dengan 3 organ; dan

3) MODS (Mul ple Organ Disfung on Syndroma) > 3 organ pada
sistem pernapasan, saraf, dan sistem sirkulasi.
c. Orangtua/keluarga menolak dirawat lebih lanjut di NICU (keluar
paksa). Pasien hanya memerlukan terapi dan observasi intensif saja,
sedang ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi
dan observasi yang lebih intensif. Pasien seper ini hendaknya
dipindahkan ke ruang yang sanggup untuk merawatnya (seper
ruang intermediate care atau level 2).
XVII. INDIKASI MEDIS MASUK DAN KELUAR HCU

A. High Care Unit (HCU) di Instalasi Gawat Darurat
Indikasi Masuk
a. Kesadaran GCS 8-12 tanpa trakheostomi, GCS < 7 dengan trakheostomi
b. Napas spontan
c. Tidak ada ancaman sumbatan jalan napas
d. Laju respirasi 12-20 kali per menit
e. Saturasi oksigen 80-90% pada fraksi inspirasi oksigen < 50%
f. Masih terdapat gangguan irama jantung
g. Laju nadi 40-60 kali/menit atau 120-140 kali/menit
h. Menggunakan inotropik, vasopressor atau an hipertensi intravena
i. Kejang tapi dak berulang
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan salah satu dari hal-hal

berikut.
a. Hiperkalemia atau hipokalemia tanpa perubahan gambaran ECG.
b. Hipernatremia atau hiponatremia tanpa disertai dengan gangguan
kesadaran.
c. Hipocalcemia atau hipercalcemia tanpa disertai dengan kejang atau
perubahan gambaran EKG.
d. Hipomagnesemia atau hipermagnesemia tanpa disertai dengan
kelemahan otot pernapasan, perubahan gambaran ECG.
e. Hiperglikemia atau hipoglikemia yang disertai dengan gangguan
kesadaran.

Indikasi Keluar
Tanda Vital
Temperatur < 38.3° C
Tekanan darah Sistolik : 100-180 mmHg
Diastolik : 50-110mmHg
Pulse 50-100 kali/menit ( > 45 kali/menit jika pasien meminum beta blocker)
Respirasi 12-30 kali/menit
Fungsional
Diet Dapat menoleransi makanan dalam 12 jam terakhir tanpa muntah kecuali pasien
kemoterapi
Kemampuan diri Dapat berak vitas sendiri tanpa dibantu
Dapat buang air kecil sendiri tanpa kesulitan dalam 12 jam terakhir
Analge k Kebutuhan analge k parenteral dak melebihi satu kali dosis pemberian dalam 3
jam terakhir kecuali pasien-pasien yang memang memerlukan analge k regular
karena kondisi penyakitnya yang menetap.
B. High Care Unit (HCU) Penyakit Dalam

Indikasi masuk
a. Pasien dengan gangguan hemodinamik yang memerlukan pemantauan
ketat.
b. Pasien dengan ancaman distress respirasi.
c. Pasien yang memerlukan support inotropic, vasodilator, an hipertensi
intravena.
d. Pasien yang memerlukan terapi insulin kon nyu yang kadar gula darahnya
dipantau ap jam.
e. Pasien dengan sepsis berat yang dak membutuhkan dukungan
ven lator.
f. Penanganan pasien dengan penyakit terminal dengan nyeri berat.
g. Pasien dengan disiungsi satu organ.
h. Pasien dengan Early Warning Score > 7.
Indikasi keluar
a. Pasien dengan hemodinamik yang sudah stabil
b. Pasien dengan ketoasidosis yang sudah dalam perbaikan

C. High Care Unit (HCU) Obgyn
Indikasi masuk
a. Pasien pre-eklampsi yang dak disertai dengan distress respirasi.
b. Pasien peripartum kardiomyopa dengan hemodinamik stabil.
c. Pasien perdarahan peripartum yang memerlukan transfusi dengan
hemodinamik stabil.
Indikasi keluar
a. Pasien dengan hemodinamik yang sudah stabil.
b. Dapat menoleransi makanan dalam 12 jam terakhir tanpa muntah.
c. Dapat berak vitas sendiri tanpa dibantu.
D. Unit Luka Bakar (Burn Unit)

Indikasi masuk
a. Pasien tanpa distress respirasi.
b. Luka bakar lebih dari 10% total body surface area atau lebih dari 5% pada
anak-anak.
c. Luka bakar di wajah, tangan, kaki, genital, perineum atau persendian
mayor.
d. Luka bakar derajat 3 untuk semua kelompok umur.
e. Luka bakar listrik termasuk luka bakar karena sambaran pe r.
f. Luka bakar karena zat kimia.
g. Luka bakar inhalasi.
h. Luka bakar pada pasien dengan penyakit medis yang sudah ada
sebelumnya yang akan menyebabkan pemulihan yang lama, pengelolaan
yang kompleks atau kema an.
i. Pasien luka bakar dengan trauma penyerta (misalnya fraktur).
j. Luka bakar pada anak-anak.
k. Pasien luka bakar yang memerlukan intervensi sosial, emosional, dan
rehabilitasi yang lama.
Indikasi keluar
a. Hemodinamik stabil.
b. Tidak ada masalah keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Infeksi sudah teratasi.
d. Asupan nutrisi enteral sudah op mal.

e. Tidak terdapat gangguan irama jantung atau masalah di sistem
kardiovaskular.
E. Cardiac High Care Unit

Indikasi masuk
a. Sindroma koroner akut risiko rendah.
b. Gagal jantung kronis simptoma k.
c. Penyakit katup jantung stabil.
d. Penyakit pada aorta dan pericardium yang dak mengancam jiwa.
e. Penyakit jantung bawaan pada orang dewasa dengan parameter fisiologi
terkontrol.
f. Gangguan irama jantung yang memerlukan monitoring ketat termasuk di
dalamnya blok trifasik dan bradiaritmia.
g. Pasien yang sedang mendapatkan terapi untuk jantungnya yang
memeriukan monitoring hemodinamik kon nyu.
h. Post infark miokard yang stabil lebih dari 48 jam.
i. Pasien post pemasangan pacemaker permanen dengan kondisi stabil.
Indikasi keluar
a. Hemodinamik stabil.
b. Pasien dak memerlukan monitoring ketat.
c. Dosis obat-obat inotropik atau vasopressor minimal.
F. High Care Unit (HCU) Neurologi

Indikasi masuk
1. Pasien stroke iskemik
a. yang akan dilakukan terapi trombolisis, dan
b. yang memerlukan monitoring ketat tekanan darah atau perlu
terapi an hipertensi intravena (TDS > 220 mmHg dan/ atau TDD
> 120 mmHg atau TD >185/110 mmHg bila akan diberikan terapi
tromboli k).
2. Pasien stroke perdarahan
a. yang disertai tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial,
dan memerlukan monitoring ketat kesadaran serta tanda-tanda vital
lainnya (GCS ≤ 13); dan

b. yang memerlukan monitoring ketat tekanan darah atau perlu terapi
an hipertensi intravena (TDS > 180 mmHg dan/ atau TDD > 105
mmHg).
3. Pasien status epilep kus yang sudah teratasi dalam 1 jam tapi masih
memerlukan monitoring adanya kejang, kesadaran, dan tanda-tanda
vital.
4. Pasien tetanus umum grade ≥ 3, dengan spasme umum yang cukup
terkontrol dengan dosis diazepam 10-12 ampul iv / hari, gangguan
otonom yang ringan (hiperhidrosis tapi nadi dan tekanan darah masih
cukup stabil), sudah terpasang trakeostomi dan belum memerlukan
bantuan ven lator (RR ≤ 24, saturasi O2 ≥ 95% dengan O2 nasal atau
sungkup sederhana).
5. Pasien polineuropa akut yang defisit neurologinya masih bertambah
berat tapi belum memerlukan bantuan ven lator (kapasitas vital paru >
15 ml/ kgBB, RR ≤ 24, saturasi O2 ≥ 95% dengan O2 nasal atau sungkup
sederhana).
6. Pasien impending krisis myasthenia gravis di mana kelumpuhannya
bertambah buruk dari biasanya/disertai disfagia/disfoni tapi belum
memerlukan bantuan ven lator (kapasitas vital paru > 15 ml/ kgBB, RR ≤
24, saturasi O2 ≥ 95% dengan O2 nasal atau sungkup sederhana).
7. Pasien SOL intrakranial dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan
intrakranial yang jelas, yaitu nyeri kepala, muntah proyek l, penurunan
kesadaran dengan/tanpa disertai Sindroma Cushing (penurunan
kesadaran (GCS ≤ 12), hipertensi dan bradikardi).
8. Pasien infeksi susunan saraf pusat yang memerlukan monitoring ketat
kesadaran, kejang, dan tanda-tanda vital lainnya.
9. Pasien cedera kepala sedang-berat yang memerlukan monitoring ketat
kesadaran, kejang, dan tanda-tanda vital lainnya.
10. Pasien cedera medula spinalis terutama dengan cedera leher yang
berpotensi mengalami gangguan pernapasan.
11. Pasien neurologi lainnya:
a. yang mengalami gangguan kesadaran akibat gangguan metabolik
(ensepalopa metabolik) sehingga perlu monitoring yang ketat;
b. yang mengalami gangguan kardiovaskuler sehingga perlu dukungan
obat-obat vasopressor atau inotropik;
c. yang memerlukan terapi insulin drip dan perlu monitoring glukosa
darah serial se ap 1 s.d. 4 jam;

d. yang mengalami gangguan keseimbangan cairan sehingga memerlukan
monitoring ketat intake-output, misalnya pasien dengan komplikasi
SIADH/CSWS/gangguan ginjal/gangguan GIT atau kelainan jantung;
e. yang mengalami gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit
dan perlu koreksi intravena (misalnya: hipo/hipernatremi; hipo/
hiperkalemi; hipo/hiperkalsemi, dll);
f. yang mengalami kelainan jantung seper CAD OMI, ACS ringan,
arrhytmia cordis, RHD, gagal jantung dengan hemodinamik yang
masih stabil;
g. yang mengalami komplikasi infeksi (pnemonia, ISK, dll) yang disertai
tanda dan gejala sepsis, dengan gangguan fungsi ≤ 1 organ; dan
h. Yang mengalami gangguan nutrisi dan perlu dukungan nutrisi
parenteral total/parsial.
Indikasi keluar
1. Pasien stroke iskemik:
a. yang sudah dilakukan terapi trombolisis dengan nilai INR yang
normal dan kondisi hemodinamiknya stabil, dak memerlukan
lagi monitoring tanda-tanda vital (TTV) dan terapi an hipertensi
diberikan peroral/NGT; dan
b. tekanan darah stabil dengan an hipertensi yang diberikan peroral/
NGT (TDS < 220 mmHg dan/atau TDD < 120 mmHg Atau MAP sudah
turun 20% dari sebelumnya) serta dak memerlukan monitoring
ketat TTV lainnya.
2. Pasien stroke perdarahan:
a. tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran, nyeri
kepala, muntah) sudah membaik (GCS ≥ 13) dan dak memerlukan
monitoring ketat TTV lainnya; dan
b. tekanan darah stabil dengan terapi an hipertensi PO/ NGT (TDS <
180 mmHg dan/atau TDD < 105 mmHg).
3. Pasien status epilep kus yang sudah teratasi, kejang dak ada/jarang
dengan kesadaran yang sudah komposmen s dan hasil EEG bukan status
konvulsivus.
4. Pasien tetanus umum grade ≥ 3, dengan spasme umum yang sudah
membaik dengan dosis diazepam < 10 ampul iv/hari, gangguan otonom
membaik dan TTV stabil, dan dak ada komplikasi yang berat (RR ≤ 24,
saturasi O2 ≥ 95%).

5. Pasien polineuropa akut yang defisit neurologinya sudah membaik/
dak progresif lagi serta TTV stabil (RR ≤ 24, saturasi O2 ≥ 95% dengan O2
nasal atau sungkup sederhana).
6. Pasien impending krisis myasthenia gravis sudah membaik kekuatan
motoriknya dan disfagia/disfoni perbaikan serta TTV lainnya normal (RR
≤ 24, saturasi O2 ≥ 95% dengan O2 nasal atau sungkup sederhana).
7. Pasien SOL intrakranial dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan
intrakranial (nyeri kepala, muntah proyek l, penurunan kesadaran) sudah
membaik (GCS ≥ 12) dengan TTV lainnya stabil.
8. Pasien infeksi susunan saraf pusat yang sudah membaik kesadarannya
(GCS ≥ 12) dan tanda-tanda vital lainnya stabil, didukung juga oleh
perbaikan hasil laboratorium.
9. Pasien cedera kepala sedang-berat yang sudah membaik kesadarannya
(GCS ≥ 12) dan tanda-tanda vital lainnya stabil.
10. Pasien cedera medula spinalis terutama dengan cedera leher yang sudah
stabil TTV-nya dan sudah dilakukan ndakan defini f bila diperlukan.
11. Pasien neurologi lainnya:
a. yang mengalami ensefalopa metabolik sudah membaik
kesadarannya (GCS ≥ 14) dan kelainan metabolik terkoreksi;
b. yang mengalami gangguan kardiovaskuler sudah dak perlu obat-
obat vasopressor atau inotropik intravena dengan MAP ≥ 65 mmHg;
c. yang mengalami hiperglikemi dan sudah terkontrol dengan an diabet
yang diberikan secara SC/PO/NGT ( dak perlu insulin drip) serta
dak memerlukan monitoring ketat glukosa darah (target GDS 150-
180 mg%);
d. yang mengalami gangguan keseimbangan cairan sudah membaik dan
dak perlu monitoring ketat intake–output;
e. yang mengalami gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit sudah
membaik dan dak perlu koreksi intravena;
f. yang mengalami kelainan jantung seper CAD OMI, ACS ringa,
arrhytmia cordis, RHD, gagal jantung sudah membaik atau tetap
stabil hemodinamiknya;
g. yang mengalami komplikasi infeksi sudah teratasi infeksinya dan
perbaikan gejala sepsis serta perbaikan pada fungsi organ yang
terganggu; dan
h. yang mengalami gangguan nutrisi sudah membaik dan dak perlu
dukungan nutrisi parentera.

G. Ruang Perawatan Intermediet (RPI) Penyakit Dalam
Indikasi masuk
1. Pasien dari IGD atau ruang perawatan low care (minimal 1 parameter
klinis + minimal 1 parameter laboratorium dan dak ada indikasi bantuan
alat bantu pernapasan ven lator).
a. Parameter klinis
• Warning score ≥ 5
• Nilai merah pada salah satu parameter early warning score
• Keracunan obat/bahan kimia
• Gangguan irama jantung
• Produksi urine (< 0,5 ml / kgBB/ jam dalam 6 jam)
b. Parameter Laboratorium
• Hemoglobin < 8 mg/dL
• Glukosa darah < 60 mg/dL atau > 250 mg/dL
• Natrium < 110 mEq/L atau > 160 mEq/L
• Kalium < 2,5 mEq/L atau > 6 mEq/L tanpa perubahan EKG atau
Kalium < 3,5 mEq/L atau > 5 mEq/L dengan perubahan EKG
• pH darah < 7,3 atau HCO3- < 15 mEq/dL atau BE < -10
• Anion Gap > 12 mEq/L
• Osmolaritas darah > 325 mOsm/kg (mmol/kg)
• Calcium < 6,5 mg/dL atau > 12 mg/dL
• BUN > 100 mg/dL
2. Pasien dari ruang perawatan intensive paska alat bantu pernapasan
ven lator
Indikasi keluar
1. Pindah ruang perawatan low care
a. Parameter klinis (dalam waktu 24 jam)
• Warning score < 5
• Tidak ada nilai 3 dalam early warning score
• Tanpa bantuan obat vasopressor
• Tanpa obat vasodilatasi intravena
• Tidak ada perdarahan ak f dari saluran percernaan
• Produksi urine 1-2 ml/KgBB/jam (kecuali pada kasus PGK stage 5
yang sudah menjalani HD kronis selama lebih dari 3 bulan atau
dak respon dengan pemberian loop diure c 20 mg per jam)

b. Disertai parameter laboratorium
• Hemoglobin > 8 mg/dL
• pO2 > 95% dengan oksigen nasal
• Glukosa 100-250 mg/dL
• Natrium 125-145 mEq/L tanpa gangguan kesadaran
• Kalium: 3 mEq/L - 5,5 mEq/L (tanpa kelainan irama jantung) atau
3,5 - 5 mEq/L (dengan kelainan irama jantung)
• pH darah 7,3 - 7,45 dan HCO3- > 18 – 25 mEq/dL atau BE < -5 –
0
• Anion gap < 12 mEq/L
• Osmolaritas darah < 295 mOsm/kg (mmol/kg)
• Calcium 8-10 mg/dL
2. Pindah ruang perawatan intensive
a. Early Warning Score > 7
b. Pasien membutuhkan bantuan alat bantu pernapasan
XVIII. NILAI KRITIS PEMERIKSAAN

A. Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Klinik
Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Klinik
PARAMETER PEMERIKSAAN NILAI AMBANG RENDAH NILAI AMBANG TINGGI
HEMATOLOGI DAN KOAGULASI
Leukosit <2000/μL > 50.000/ μL
Neutrofil Absolut - Indeterminate
Hematokrit < 20% > 60 %
Hematrokrit (neonatus) <33% > 71 %
Hemoglobin <7g/dL > 20 g/dL
Hemoglobin (neonatus) <8,5 g/dL > 23 g/dL
Trombosit < 20.000 / μL > 1 x 106 / μL
APTT (dewasa dan anak) - > 75 de k
Fibrinogen < 100mg/dL -
PT - INR : > 3,6 atau > 30 de k atau
3x kontrol
Waktu perdarahan - > 15 menit
KIMIA KLINIK
Bilirubin (dewasa dan anak) - > 15 mg/ dL
Bilirubin (neonatus) - > 14 mg/ dL
CRP (Neonatus) - > 5 mg/dL
CRP - > 500 mg/dL

PARAMETER PEMERIKSAAN NILAI AMBANG RENDAH NILAI AMBANG TINGGI
BUN (dewasa dan anak) > 2 mg/dL > 100 mg/ dL
Crea nin - > 7,4 mg/dL
Calcium < 6 mg/ dL > 13 mg/dL
Glukosa (dewasa dan anak) < 45 mg/dL > 500 mg/ dL
Glukosa (neonatus) < 30 mg/dL > 325 mg/dL
Magnesium < 1,0 mg/dL > 4,9 mg/ dL
Osmolalitas <240 mOsm/kg H2O > 330 mOsm/kg. H20
Phosphate < 1,0 mg/dL > 9,0 mg/dL
Kalium (dewasa) <2,8 mmol/L > 6,0 mmol/L
Kalium (neonatus) <2,6 mmol/L > 7,7 mmol/L
Natrium < 120 mmol/L > 160 mmol/L
Chloride <75 mmol/L > 125 mmol/L
Laktat - > 45 mg/ dL
Asam Urat - > 13 mg/dL
HEMODIALISIS
Calsium < 8mg/dL > 11 mg/ dL
Glukosa < 70 mg/dL > 300 mg/dL
Hematokrit < 20% Tidak ada
Hemaglobin < 6,0 mg/dL Tidak ada
Phosphor < 2,0 mg/dL Tidak ada
Kalium < 2,8 mmol/L > 6,5 mmol/ dL
GAS DARAH
Arterial > 7,6
pH < 7,2 -
pO2 < 43 mmHg > 40 mmol/L
HCO3 < 10 mmol/L > 67 mmHg
pCO2 < 19 mmHg
Sumber : Kebijakan Pelayanan Kri s RSUD Dr. Soetomo 2018
B. Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Anatomi

Nilai Kri s Pemeriksaan Patologi Anatomi
Kesesuaian Hasil Vries Coupe dengan Paraffin Coupe

C. Nilai Kri s Pemeriksaan Radiodiagos k
Nilai Kri s Pemeriksaan Radiodiagnos k
Kategori
Lokasi Kategori Merah Kategori Kuning
Oranye
Sistem Saraf Perdarahan Otak
Pusat Peningkatan tekanan intracranial yang
menyebabkan herniasi
Stroke Akut
Infeksi Intracranial/empyema
Fraktur kalvaria komplex
Fraktur vertebra yang dak stabil
Kompresi sumsum tulang belakang
Leher Sumbatan jalan nafas
Diseksi arteri karo s
Stenosis arteri karo s yang berat
Payudara Rekomendasi biopsy dari
hasil mammografi
Toraks Pneumothorax tensil
Diseksi Aorta
Emboli paru
Ruptur aneurisma atau kemungkinan ruputure
Emfisema medias nal
Abdomen Udara bebas di dalam abdomen (tanpa riwayat
operasi sebelumnya)
Iskemia usus (dengan tanda pneumatosis)
Appendisi s
Udara dalam vena porta
Volvulus
Luka organ abdomen akibat trauma
Perdarahan retroperitoneal
Urogenital Obstruksi derajat berat
Kehamilan di luar kandungan
Solusio Plasenta
Plasenta Previa (umur kehamilan matur)
Torsi tesits
Torsi ovarium
Retensi urine
Tulang Temuan fraktur yang
sebelumnya belum
terdiagnosis
Kondisi Penempatan selang atau saluran Temuan baru yang
Umum mengarah ke keganasan
dalam tubuh yang dak tepat.

Keterangan :
 Kategori merah berarti segera disampaikan secara lisan
 Kategori oranye berarti disampaikan secara lisan tetapi tidak segera
 Kategori kuning dapat disampaikan secara tertulis
D. Nilai Kri s Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

Nilai Kri s Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
No. Tes/Spesimen Nilai Kri s Kategori
1 Darah Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
2 Cairan serebrospinal Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
3 Cairan perikardial Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
4 Cairan pleura Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
5 Cairan peritoneal Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
6 Cairan sendi Posi f mikroorganisme agen infeksi setelah inkubasi Elek f/ urgent
7 Semua spesimen Posi f kultur aerob bakteri patogen mul -resisten Elek f/ urgent
an bio c-MDRO (MRSA, ESBL, VRE, CRE) setelah
inkubasi
8 Luka gangrene Posi f mikroorganisme batang Gram posi f Elek f/ urgent
(Clostridium spp) dari spesimen luka gangrene setelah
inkubasi
9 Semua jenis spesimen Ada mikroorganisme BTA (Batang tahan asam) Urgent
Definisi:
1. Cito: hasil pemeriksaan laboratorium Mikrobiologi Klinik dengan kriteria
nilai kri s pada saat yang sama dengan keluarnya hasil pemeriksaan
laboratorium Mikrobiologi Klinik, dalam waktu 1 jam sudah dilaporkan
dan didiskusikan antara Spesialis Mikrobiologi Klinik (Sp.MK) dengan
DPJP, disertai interpretasi dan saran penanganan penyakit infeksi cito
tersebut.
2. Urgent: dalam waktu 24 jam sudah dilaporkan dan didiskusikan dengan
DPJP dengan Spesialis Mikrobiologi Klinik (Sp.MK), disertai interpretasi
dan saran penanganan penyakit infeksi urgent tersebut.
3. Catatan:
a. Validator hasil pemeriksaan laboratorium Mikrobiologi Klinik pertama
dan pelaporan segera ke DPJP adalah Spesialis Mikrobiologi Klinik.
b. Validator pelaporan adalah Spesialis Mikrobiologi Klinik.

E. Nilai Kri s Pemeriksaan Kardiovaskular
Klinis
1. Nyeri dada pikal refrakter atau memberat
2. Sesak saat is rahat
3. Palpitasi lebih 120 kali/menit dengan atau tanpa pulsasi lemah
4. Bradikardia kurang 60 kali/menit disertai simtom
5. Suara jantung menjauh
6. Tekanan darah < 90/60
7. Produksi urine kurang dari 0,5 cc/kgBB/jam
8. Desaturasi kurang dari 95%
9. Akral dingin
10. Murmur baru derajat III / VI atau lebih
11. Rhonki basah di seluruh lapangan paru
EKG
1. ST elevasi baru
2. LBBB atau RBBB onset baru
3. Fibrilasi atrial dengan respons ventrikel cepat (> 100 x/mnt)
4. Takikardia supraventrikular
5. PVC maligna (bigemini, trigemini, quadrigemini, kuplet, salvo, R on T)
6. Takikardia ventrikel
7. Torsa d ‘pointes
8. Fibrilasi ventrikel
9. Bradikardia HR < 40 kali/mnt (sinus arrest, AV Blok derajat 2 atau lebih,
TAVB)
Cardiac Biomarker
1. High sensi vity (hs) Troponin > 14 ng/L.
2. CKMB > 25 U/L
3. BNP > 400 ng/L
4. NT-Pro BNP > 450 ng/L (< 50 tahun)
> 900 ng/L (50-75 tahun)
> 1800 ng/L ( > 75 tahun)
Foto Toraks
1. Edema paru (bu erfly appearance, hazziness seluruh lapangan paru)

Ekokardiografi
1. Hemodinamik dak stabil:
a. Cardiac output < 4 L/menit,
b. Sistemic vascular resistance < 960 dyns/cm atau > 1400 dyns/cm,
dan
c. Right atrial pressure es ma on < 5 mmHg atau > 15 mmHg.
2. Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun (EF< 40%).
3. Gangguan wall mo on regional dengan ruptur septum ventricular atau
ruptur free wall ventrikel atau regurgitasi mitral berat.
4. Stenosis aorta berat (aor c jet velocity > 4 ml/s & aor c valve area (AVA)
< 1 cm2).
5. Regurgitasi aorta berat (EROA > 0.30 cm2 & regurgitant volume ≥ 60 ml/
beat).
6. Stenosis mitral berat (mean gradient > 10 mmHg & mitra valve area
(MVA) < 1 cm2).
7. Regurgitasi mitral berat (EROA > 0.40 cm2 & regurgitant volume ≥ 60 ml/
beat).
8. Stenosis trikuspid berat (mean pressure gradient ≥ 5 mmHg & tricuspid
valve area by con nuity equa on ≤ 1 cm2).
9. Regurgitasi triuspid berat (PISA radius > 0.9 cm & systolic reversal).
10. Stenosis pulmonal berat (Peak velocity > 4m/s & peak gradient > 64
mmHg).
11. Regurgitasi pulmonal berat (Dense jt density, sleep deccelera on, early
termina on of diastolic flow).
12. Pulmonal hipertensi berat (mPAP > 55 mmHg).
13. Efusi pericard masif dengan kolaps atrium kanan dan atau ventrikel
kanan.
14. Swinging heart.
15. Diseksi aorta.
Vaskular Doppler
1. Acute limb ischemia
2. Deep vein thrombosis
CT- Kardiovaskular
1. Diseksi aorta
2. Pulmonal emboli

XIX. KESELAMATAN, KEAMANAN, DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
A. Manajemen Keselamatan
Potensi Proteksi Insiden SPO
Tertusuk jarum • Gunakan APD 1. Segera cuci tangan Lihat SPO
• Jangan mematahkan atau dengan disinfektan atau Penanganan
membengkokkan jarum alkohol Tertusuk jarum
• Jarum dan benda tajam 2. Guyur luka dibawah air dan tersayat
lainnya harus dibuang yang mengalir selama 3 benda tajam
dalam kontainer yang menit.
tebal leak proof dan 3. Biarkan darah keluar
tahan tusukan bersama air yang
mengalir (agar virus/
Needle waste kuman ikut keluar
bersama darah)
4. Apabila diperlukan rujuk
ke IGD
one handed
Cidera Punggung • Jangan melakukan 1. Lakukan rujukan ke IGD: Lihat SPO
pemutaran pada 1239, 1259 Manual
pinggang ke ka 2. Laporkan insiden ke Handling
mengangkat Komite K3RS No Telp
• Jangan melakukan 1115
pengangkatan dengan
menggunakan satu
tangan
• Jangan melakukan
pengangkatan sambil
menjangkau
• Jangan melakukan
pengangkatan ke ka
berada dalam postur
yang dak stabil
• Jangan memaksakan
diri ke ka melakukan
pengangkatan beban
yang berat
• Gunakan perlengkapan
yang dapat membantu
untuk memindahkan
barang

Terpeleset, Tersandung • Lakukan pembersihan 1. Lakukan rujukan ke IGD : Lihat SPO
dan Terjatuh lantai secara ru n 1239, 1259 Manual
• Pas kan dak ada kabel 2. Laporkan insiden ke Handling
yang berserakan Komite K3RS No Telp
• Pas kan jalur utama 1115
transportasi dan lantai
bebas dari barang -
barang seper kardus,
brankad dan barang
lainnya
• Lakukan perha an
khusus untuk
daerah yang memilki
pencahayaan kurang
seper memasang tanda
peringatan tambahan
• Lakukan pembersihan
sesegera mungkin pada
tumpahan
Tersengat Listrik • Memutuskan aliran listrik 1. Lakukan rujukan ke IGD: -
• Singkirkan barang 1239, 1259
yang menyebabkan 2. Laporkan insiden ke
tersengat listrik Komite K3RS No Telp
dengan menggunakan 1115
benda yang dak
menghantarkan listrik
serta saat melakukan
pas kan berpijak pada
bahan yang dak
menghantarkan listrik
• Memas kan korban
mampu memberikan
respon dengan cara
mengatakan “tolong buka
mata” atau Apa anda bisa
mendengar suara saya ?”
• Hubungi petugas IPSM
• Jika korban dak
sadarkan diri maka
ak an Code Blue

Tersayat • Tutup dan tekan dengan 1. Lakukan rujukan ke IGD : -
lembut bagian tubuh 1239, 1259
yang tersayat dengan 2. Laporkan insiden ke
kain kasa steril Komite K3RS No Telp
• Angkat bagian tubuh 1115
yang tersayat sampai
pada posisi dimana darah
dak dapat mengalir
• Bersihkan luka dengan air
mengalir atau kain basah
• Teteskan disinfektan atau
alkohol
• Tutup luka dengan
perban dan plester
Luka Bakar • Bersihkan luka dengan air 1. Lakukan rujukan ke IGD : -
mengalir selama 10—20 1239, 1259
menit 2. Laporkan insiden ke
• Lepaskan pakaian atau Komite K3RS No Telp
aksesoris yang menutupi 1115
atau berdekatan dengan
luka bakar
• Tutup luka dengan
perban yang dak mudah
melekat
• Luka bakar yang
disebabkan oleh zat kimia
sebaiknya dicuci dengan
air sebanyak - banyaknya
atau lihat penanganan
pada MSDS nya
Sumber : Kebijakan K3RS RSUD Dr. Soetomo Tahun 2018
B. Manajemen Keamanan
Uraian Keterangan Respon Sekunder Respon Primer SPO
Code Grey Situasi berbahaya Lindungi / pertahankan Berusaha untuk Lihat SPO
Gangguan berhubungan diri sendiri dan hubungi mengurangi ngkat risiko/ Code Gray
Keamanan dengan kejahatan pusat komando security bahaya dengan memantau
yang mengancam terdekat untuk ak fasi ketat daerah / ruang Pos Sekuri :
fisik Code Grey perawatan yang terpencil 1113

Code Pink Bayi / anak hilang 1. Melakukan Segera lakukan Lihat SPO
Penculikan / diculik dari pemeriksaan secara pemeriksaan pada seluruh Code Pink
Bayi Rumah Sakit berkala pada ruang area RS, jika sasaran
rawat bayi / anak terlihat jangan dihen kan Pos Sekuri :
2. Monitor seluruh sendiri, hubungi pusat 1114
ruangan dengan CCTV komando security dan
3. Mengawasi ketat laporkan lokasi temuan
pintu keluar terhadap
seluruh orang yang
akan meninggalkan
rumah sakit dengan
anak / bayi.
Code Black Adanya informasi 1. Segera ke lokasi tempat • Melaporkan ke Lihat SPO
Ancaman ancaman bom barang yang dicurigai Koordinator Keadaan Code Black
Bom lewat telepon sebagai bom diletakan. darurat gedung dan
atau SMS 2. Jangan di sentuh serta keamanan Pos Sekuri :
isolasi area / benda • Konsultasi dengan 1113
yang dicurigai kepolisian setempat
3. Melaporkan kepada • Memper m-bangkan
pos Sekuri Untuk untuk mengevakusi
menghidupkan Code penghuni gedung
Black
Situasi huru hara 1. Blokir tempat-tempat • Melaporkan ke Penanganan
berhubungan pen ng Koordinator Keadaan Huru Hara.
dengan 2. Tutup pintu gerbang darurat gedung dan Pos Sekuri :
demontrasi dan perketat penjagaan keamanan 1113.
3. Amankan kendaraan di • Konsultasi denga
area parkir kepolisian setempat
4. Pengamanan tempat • Memper mba ngkan
– tempat fasilitas untuk mengevaluasi
komunikasi dll yang penghuni gedung
dianggap pen ng
5. Hubungi pihak
kepolisian
6. Segera menghubungi
dan melaporkan
kepada Pimpinan.
Sumber: Kebijakan K3RS RSUD Dr. Soetomo Tahun 2018

C. Manajemen Pengelolaan Kegawat Daruratan
Code Green Peris wa adanya gerakan 1. Tetap tenang dan • Bagi yang Lihat SPO
Gempa Bumi bumi yang mengakibatkan berusaha berlindung berada di Code
adanya guncangan oleh di balik meja dalam li , tekan Green
faktor alam yang dapat 2. Bagi pasien yang tombol li
mengakibatkan mbulnya berada di tempat terdekat atau
korban jiwa, kerusakan dur tetap berada di semua tombol
serta dampak psikologis. tempat dur masing- dan segera
masing keluar jika pintu
sudah terbuka
• Bagi yang
berada di luar
gedung segera
mencari tempat
yang aman dari
reruntuhan
• Bagi yang
berada di dalam
mobil segera
keluar dari
mobil.
Code Purple Perintah untuk 1. Evakuasi area secara Lihat Panduan -
Perintah meninggalkan lokasi horizontal evakuasi masing-
Evakuasi bencana karena dapat 2. Utamakan evakuasi masing gedung
membahayakan pasien di mulai dari
nyawa, kesehatan atau yang berjalan, dengan
keamanan. kursi roda, lalu dengan
tempat dur.

D. Manajemen Pengelolaan Kebakaran
1. Code Red
Code Red Kondisi kejadian 1. Tekan / tarik alarm kebakaran dan • Segera lakukan pemadaman api dengan Lihat SPO Code Red
Kejadian kebakaran, bau asap informasikan bahwa semua harus tetap APAR dengan sistem “TATS” (Bila Asap cukup SPO Penggunaan
Kebakaran atau benda terbakar tenang tebal, instuksikan agar berjalan merayap APAR
2. Utamakan keselamatan pasien sambil dipandu oleh jalur evakuasi menuju Posko Kebakaran :
3. Hubungi Security / Koordinator Keadaan pintu darurat 1113
Darurat (KKD) Sebutkan nama, lokasi dan • Segera lakukan evakuasi dengan sistem
kondisi api “PATAT”
4. Sambil menunggu Tim pemadam, lakukan • Bila terkurung di atas gedung atau di atap
Pemadaman dengan menggunakan APAR gedung hubungi posko kebakaran, beri
yang tersedia di lokasi tanda yang menarik perha an sambil
5. Pas kan jalur keluar bebas dari hambatan berteriak dan melambaikan kain
6. Lakukan evakuasi, segera keluar menuju k • Jika terpaksa melewa api maka tahan
kumpul napas kemudian bergeraklah dengan cepat
sambil menutup kepala dan rambut Anda
dengan selimut atau mantel besar
• Jika ada api menyala di pakaian maka :
STOP – Jangan lari, berhen di tempat
COVER – Tutup wajah Anda dengan kedua
tangan
DROP – Jatuhkan badan Anda
ROLL – Berguling terus untuk mengecilkan

dan memadamkan api.
99
2. Simbol dan Ar Label Code Red
Simbol / Gambar Ar Label / Bahaya Keterangan
Tanda adanya alarm Jika alarm berbunyi menandakan ada kondisi
kebakaran yang terkait dengan kejadian / sistem
pengamanan kebakaran
Tanda ak fasi alarm Jika melihat kondisi / sesuatu yang terbakar /

kebakaran jika terjadi asap maka tekan tombol alarm tersebut
kebakaran
Tanda larangan untuk Jika terjadi kebakaran apabila berada di

menggunakan li saat lantai atas maka evakuasi dak dilakukan
terjadi kebakaran menggunakan li
Tanda k kumpul Jika terjadi kejadian kegawatdaruratan dan

kejadian kebakaran maka berkumpulah pada
k kumpul yang ada
Tanda penggunaan APAR Jika melihat kondisi / sesuatu yang terbakar

saat terjadi kebakaran maka segera melakukan pemadaman api
menggunakan APAR
Tanda dilarang merokok di Patuhi larangan merokok di seluruh area

area rumah sakit rumah sakit

Simbol / Gambar Ar Label / Bahaya Keterangan
Tanda tegangan nggi Agar berha -ha apabila melihat tanda ini
karena memiliki potensi tersengat listrik
dengan tegangan nggi
Tanda evakuasi Jika terjadi kejadian bencana maka dapat

melakukan evakuasi melalui jalur yang telah
diberi tanda
3. Petunjuk Bila Terjadi Code Red

4. Petunjuk Penggunaan APAR
5. Informasi, Fungsi, dan Cara Memeriksa APAR

INFORMASI SINGKAT MENGENAI APAR
(ALAT PEMADAM API RINGAN)
FUNGSI APAR
1. MEMADAMKAN API KETIKA MASIH KECIL
2. MEMBUKA JALUR EVAKUASI YANG TERHALANG API
CARA MEMERIKSA APAR
1. Periksa kartu control, apakah telah diperiksa?
2. Periksa alat petunjuk tekanan APAR
3. Periksa segel pengaman, apakah masih utuh?
4. Periksa masa berlaku / expired, apakah masih sesuai?
5. Periksa selang/ hose, apakah rusak atau tersumbat?
6. Periksa seluruh kondisi tabung, apakah ada kerusakan/ cacat?
7. Periksa tempat menggantung APAR / bracket, apakah kokoh?
8. Periksa kembali alat petunjuk tekanan
9. Isi kartu control

6. Penggunaan Hydrant
Model Indoor

Model Outdoor

7. Manajemen Pengelolaan Kebakaran
Manajemen Pengelolaan Kebakaran
Sistem Alarm Kebakaran
• Manual Call Box (titik panggil

manual)
• Alat penginderaan kebakaran
(Fire detector, smoke detector) Heat detector Smoke detector
• Panel kontrol (Main Control Panel)
• Alat pemadam otomatis
Cara Kerja Alarm

Kebakaran:
• Tekan Tombol
Springkler
Panel kontrol
Sarana Penyelamatan
• Baju Tahan Api

• Pengendali Asap
Sistem Komunikasi Baju Tahan Api
• Paging
• Handly Talki
• Operator Sentral
Flash Fire Lamp
8. Nomor Telepon Pen ng pada Penanganan Bencana atau Kondisi Darurat

di Rumah Sakit
Jam Kerja
Posko Hari Libur
(Senin – Jumat)
Code Pink 1114 1114
IPSM 1554 1555
Instalasi Sanitasi 1553 1558
IGD 1239, 1259 1239, 1259
Operator RS 1111 1111
Code Black dan Code Grey 1113 1113
Posko Kebakaran 1113 1113
Code Blue 1234 1234

9. Peringatan Ke ka Dalam Kondisi Darurat
E. Manajemen Pemeliharaan Alat Medis

Simbol / Gambar Ar Label / Kelayakan Alat Keterangan
Tanda Alat Layak Pakai Jika melihat tanda ini pada alat maka alat
dalam kondisi dapat digunakan untuk
melakukan pelayanan secara maksimal
Tanda Alat Layak Pakai Jika melihat tanda ini pada alat maka alat
Namun Aksesoris dak dalam kondisi dapat digunakan untuk
lengkap melakukan pelayanan namun dak secara
maksimal dikarenakan ada aksesoris yang
dak lengkap
Tanda Alat Tidak Layak Pakai Jika melihat tanda ini pada alat maka alat
dalam kondisi dak dapat digunakan untuk
melakukan pelayanan

F. Manajemen Pengelolaan Bahan Bahan Berbahaya
1. Bahan Bahan Berbahaya
Simbol Uraian Respon Sekunder Respon Primer SPO
Code Orange 1. Informasikan • Kenali tumpahan/ Lihat SPO
Kejadian bahwa smeua iden fikasi bahan Penanganan
Tumpahan B3 harus tetap yang tumpah, jika Tumpahan B3
tenang tumpahan 5 – 500
2. Segera keluar ml biasa dilakukan
dan utamakan dengan spill kit
keselamatan yang tersedia
pasien • Pas kan
3. Tutup semua penggunaan APD
akses pintu yang • Cegah tumpahan
menuju area meluas dan
tersebut dan hen kan sumber
pasang tanda tumpahan jika hal
dilarang masuk tersebut aman
4. Lakukan dilakukan
pembersihan B3 • Tangani (di
menggunakan tempat) dengan
spill kit yang cara yang tepat.
tersedia di lokasi (Lihat MSDS)

Simbol Uraian Respon Sekunder Respon Primer SPO
• Lakukan
pembersihan
bekas tumpahan
bahan kimia di
area kerja
• Simpan semua
limbah pada
tempatnya yang
sesuai kemudian
tutup untuk
penanganan lebih
lanjut
• Buat laporan
tumpahan B3
2. Simbol Bahan Bahan Berbahaya (B3) di RSDS

3. Simbol Limbah Berbahaya
Jenis Limbah Warna Wadah Simbol Label
Limbah infeksius Kuning Tempat sampah dengan injakan, dilapisi
(perban, kassa, masker, sebelah dalam dengan kantong plas c
kultur laboratorium) kuninhgt, label “infec ous waste” + simbol
limbah “biohazard”
Limbah benda Kuning + safety Wadah limbah benda tajam “sharp

tajam (jarum sun k, box container / safety box”. Label “limbah
peralatan infuse) benda tajam” + simbol “biohazard”.
Limbah obat kanker Ungu Tempat sampah dengan injakan, dilapisi

sebelah dalam dengan kantong plas c
wana ungu, label, “cytotoxic waste”, +
simbol limbah obat sitosta ka
Limbah Radiologi Merah Tempat sampah dengan injakan, dilapisi

warna merah, label “limbah radioak f” +
simbol limbah radioak f
Limbah Bahan Kimia Coklat Tempat sampah dengan injakan, dilapisi

warna coklat, label “limbah = Bahan
berbahaya dan beracun” + simbol limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.

4. Jenis Spill Kit
Cytotoxic spill kit
Perangkat yang digunakan untuk

menangani tumpahan obat sitotoksik
Chemical spill
Infectious spill kit Spill Kit
kit
Perangkat yang Perangkat
Perangkat yang
digunakan untuk yang
digunakan
menangani digunakan
untuk
tumpahan darah, untuk
menangani
kultur laboratorium dll menangani
tumpahan
tumpahan
bahan kimia
B3 dan
limbah B3
Radioactive spill kit
Perangkat yang digunakan untuk

menangani tumpahan bahan radioaktif
5. Alat untuk penanganan tumpahan B3 / Ceceran Darah / Muntahan
SPO Penggunaannya di singkat “SILOBESEM”
SI – apkan APD
CODE
LO – kalisir tumpahan / muntahan
ORANGE
BE – ri desinfektan
SE – rap tumpahan dengan kain
M – asukkan ke kantong plastic medis/ LB3

6. Penanganan Paparan B3
Jenis Paparan Cara Penanganan Simbol SPO
Paparan pada 1. Membawa segera pekerja yang Lihat Buku
Kulit terkontaminasi menuju sumber Panduan
air terdekat dan lepaskan seluruh Pengelolaan B3
pakaian yang menutup bagian yang dan limbah B3
terkontaminasi
2. Membasahi atau menyiram pekerja
yang terkontaminasi dengan air lihat
petunjuk gambar
3. Membersihkan kontaminasi dengan
sabun jika ada
4. Mempergunakan APD
5. Membawa pekerja yang
terkontaminasi ke IGD untuk apabila
memerlukan pertolongan medis
lebih jauh
6. Melaporkan kejadian kecelakaan
kerja ke Komite K3RS
Paparan pada 1. Membaringkan dan memposisikan Lihat Buku
Mata pekerja yang terkontaminasi Panduan
dengan posisi kepala menengadah Pengelolaan B3
dan miring kea rah mata yang dan limbah B3
terkontaminasi
2. Membersihkan segera bahan
kimia yang mengenai mata dengan
sejumlah air yang dingin dan bersih
selama 15 – 20 menit
3. Memas kan air yang di siram
menjauhi muka dan dak mengenai
mata sebelahn ya
4. Memas kan dak ada bahan kimia
yang ter nggal ke ka menyiram di
sekitar kulit, alis dan kelopak mata
5. Memas kan pekerja yang
terkontaminasi dak menggosok
matanya
6. Membawa pekerja yang
terkontaminasi ke IGD apabila
memerlukan pertolongan medis
lebih jauh
7. Melaporkan kejadian kecelakaan
kerja ke Komite K3RS

G. Manajemen U litas
Kegagalan pada Penyebab Tindakan/ Respon PIC
Sistem computer Jaringan rusak Menggunakan pencatatan manual ITI
So ware permasalah atau alterna ve
Komunikasi Peralatan dak dapat Menggunakan perangkat komunikasi IPSM
berfungsi alterna ve ITI
Listrik Aliran listrik terputus Mengak an genset dan UPS IPSM
Terjadi konsle ng Menggunakan penerangan alterna f
Li Li macet Menekan tombol emergensi IPSM
Menggunakan tangga
Steam Supply uap kosong Menggunakan metode sterilisasi IPSM
alterna ve
Menggunakan linen disposibel
Air Aliran air terhambat Menggunakan air deep well
Air tercemar
Gas medis Supply gas kosong Menggunakan tabung gas portable Farmasi
Menggunakan hand ven la on
Ven lasi Ven lasi dak berfungsi Membuka jendela jika IPSM
memungkinkan
Menggunakan fan atau selimut

Tim Akreditasi JCI – SNARS 2018
No Jabatan dalam Tim Nama Jabatan/Unit Kerja
1. Penanggung Jawab dr. H. HARSONO Direktur RSUD Dr. Soetomo
2. Wali/Supervisor 1. Endang Damayan ,dr., M.Mkes, M.Hum Wadir. Umum dan Keuangan
2. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS (K) Wadir. Yan. Med &
Keperawatan
3. Dr. Hendrian Dwikoloso Soebagjo, Wadir. Penunjang Medik
dr.,Sp.M (K)
4. Dr. Anang Endaryanto, dr., SpA (K) Wadir Pendidikan dan
Peneli an
5. Dr. Hardiono, dr.. Sp.An- K.IC, KAKV. SMF. Anestesiologi &
Reanimasi
6. Sjahjenny Mustokoweni, dr., Sp.PA (K) Ka. SMF. Patologi Anatomi
3. Ketua Umum Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS (K) Wadir. Yan. Med &
Keperawatan
Sekretaris (Secretary) 1. Irmadita Citrashanty, dr., Sp.KK SMF. Kesehatan Kulit &
Kelamin
2. Erna Andriani, Dra. M.Si Kasie. Pegembangan Bid.
Litbang
3. Meta Hanindita, dr., Sp.A SMF. Kesehatan Anak
Bendahara 1. Dra. Rina Wulandari., MM Kasubag. Verifikasi
2. Yudha Febrianto, Amd Sub Bagian Verifikasi
3. Tu k Widyahwa , S Sos Sub Bagian Verifikasi
4. Ketua I (PCS) 1. Tri Wahyu Martanto, dr., Sp.OT (K) Kepala Bidang Pelayanan
Medik
2. Dr. Dra. Es Handayani, Apt., MARS Kabid Pelayanan Diagnos k
Khusus
5. Ketua II (HCOMS) 1. Drg. Floren na Joestandari, MMT Kepala Bagian Tata Usaha
2. Drg. Primada Kusumaninggar, M.Kes Kepala Bagian Kepegawaian
6. Ketua III (AMC) 1. Dr. Cita Rosita Prakoeswa, dr., Sp.KK (K) Kabid Peneli an &
Pengembangan
7. Ketua IV (Prog-Nas- 1. Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD-K-PTI Kabid Pendidikan dan
Guideline) Pela han
8. KOORDINATOR
a. Dokumen Lily Lidya, drg., MARS. Ka. Sie. Pelayanan RDII
1. Ari Purwanto, S.KM KMKP
2. Vella Irnadia, S.KM Bidang Pelayanan Medik
3. Aisyah Pra wi, S.KM Bidang Pelayanan Medik
4. Aprilia Devi Fa mah, S.KM Yan. Diagsus.
5. Debora, S.KM Tata Usaha
6. Alfreda Effie, S.KM Bidang Pelayanan Medik

b. Sosialisasi & Elly Lis yani, dr., M.Kes Ka Komite Mutu dan
Implementasi Keselamatan Pasien
1. Prof. Dr. Ugrasena dr SpA SMF Ilmu Kesehatan Anak
2. Delfitri Luthfi dr.SpM SMF Mata
3. Robiul Fuadi dr.SpPK Instalasi Pathologi Klinik
4. Fikri Se jawan KMKP
c. Survei Poetri Srioetari Soetoyo, drg. Ka. Sie Diklat Profesi
1. Kushar nah, S.Kep.Ns Ka. Sie Pelayanan
Keperawatan
2. Sulis awa Ningsih, S.Kep.Ns Irna. Anak
3. Endang Herlianingsih, S.Kep. Ns IDIK
4. Ni Wayan Indra S.Kep Ns. GRIU
5. Indri Hastu k, S.Sos Perpustakaan
9. KESEKRETARIATAN
1. Windah Fajarwita Maksum, SE PARS
2. Ainun Masfufah, S.Si PARS
3. Bagus Syahru Zaen, S.KM PARS
4. Aspriani Pra wi, SE, MM Tata Usaha
5. Si Isnaningydyah, SE Bidang Litbang
6. Riyadi Bidang Litbang
7. Nina Pradian , S.KM Bidang Litbang
8. Luluh Se jawa ning yas, S.Sos. Sub Bagian Verifikasi
9. Nurul Fadhilah, SH. Sub Bagian Verifikasi
10. Novie Eka Maulidy, Amd. Kep. Sub Bagian Verifikasi
11. Aris Yuli Wiarto Sub Bagian Verifikasi
12. Ti s Sugiarto Sub Bagian Verifikasi
13. Wita Mitha, SH Sub Bagian Verifikasi
14. Rizky Amalia Harfi, S.Sos Sub Bagian Verifikasi
10 KETUA I : STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN (PCS)
1. Interna onal Pa ent Safety Goals (IPSG)/Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Koordinator Happy Se awan, S.Psi, M.Psi Kasubag Evaluasi &
Pelaporan
Anggota 1. Sumail, S.Kep.Ns Irna. Bedah
2. Ertawa Skep Ns. Irna Anak
3. dr. Yulia Nadar Indrasari Sp.PK SMF Patologi Klinik
4. Rahayu Warni Kosasih, SKM, M.Kes Kasie Pelayanan Diagnos k
5. dr. Hartono Yudi S., Sp.Rad (K) Instalasi Radiodiagnos k
6. Dwi Susi Priswa n, S.Kep., Ners IGD

7. Maryadi, S.Kep., Ners Instalasi HD
8. Maulidia, dr., Sp.AnKIC Anestesi
9. Sri Kusmawa , S.Kep., Ns IRNA Jiwa
10. Endang Pancarwa , S.Kep., Ners IRNA Medik
2. Access to Care and Con nuity (ACC)/Akses Pelayanan dan Kon nyuitas (ARK)
Koordinator Agus Santoso Budi dr.Sp.BP SMF Bedah Plas k
Anggota 1. Si Rachmawa , Drg., MARS Kabid Pemasaran & Rekam
Medik
2. Muzhidah, S.Kep., Ns Ka. Bidang Keperawatan
3. Ratna Doemilah, dr., Sp.M (K) SMF. Ilmu Kesehatan Mata
4. Sulis awa Ningsih, S.Kep., Ns Irna. Anak
5. Nurul Hidaya , S.Kep., Ns. Ka. Ru. ROI
6. Ari Suwandari, S.kep., M.kes IRJ
7. Eka Basuki R., dr KASIE RIRJ
8. Dedi Hermawan, dr IGD
9. Isdiah Primawa , drg IKPK
10. Archidah, drg IKPK
11. Trisiswa Indranarum, dr, SpKK Ka IRJ
3. Pa ent and Family Rights (PFR)/Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Koordinator Shinta Widyansih drg M.KES Kabid PPM
Anggota 1. Agus Ali Fauzi, dr. PGD., Pall.Med. (ECU). Kepala Instalasi Palia f
2. Yuspina Lanajaya Dra. Kasi Pemasaran Bid. PRM
3. Hermawa Ekowarno, Dra, M.Si Ka Sie Perbekalan Medik
4. Robeth Jabbar S, SH. Bagian Keuangan
5. Dra. Ti s Handarini Pemasaran dan Rekam Medik
6. Rizki Lu ia Rofikasari, SH Staf Perun b
7. Fa chul Muhtadi, Amd Kep GRIU. Graha Amerta
8. Grace Shela Feiradi, Amd.PK Rekam Medik
9. Bangun Marga Marhendra, S.Kom Pemasaran
4. Assessment of Pa ents (AOP)/Asesmen Pasien (AP)
Koordinator Wita Saraswa , dr, Sp.OG(K) SMF. Obsgyn
Anggota 1. Dyah Erawa , dr., Sp. Rad (K) Onk. Rad SMF. Radioterapi
2. Anita Widyoningroem, dr., Sp.Rad SMF. Radiologi
3. Agi Harliani Soehardjo, dr., M.Biomed Instalasi Transfusi Darah
4. Rahayu Warni Kosasih, S.KM., M.Kes Kasie Pelayanan Diagnos k
5. Suparmiasih S.Kep.Ns Ruang Bona 2
6. Muhamad Robiul Fuadi, dr, SpPK SMF Patologi Klinik
7. Ari Suwandari, M.Kep Instalasi Rawat Jalan

8. Budi Laraswa , dr, Sp.Rad Ka SMF Radiologi
9. Warsi , S.Keb Bd Irna Obgyn
5. Care of Pa ents (COP)/Pelayanan Pasien (PAP)
Koordinator Diah Mira Indramaya, dr., Sp.KK Irna Medik
Anggota 1. Winariani Koesoemoprojo, dr., Sp.P (K), SMF. Pulmonologi &I.
MARS. Kedokteran Resipirasi
2. Dedi Susila, dr.,SpAn SMF Anastesi & Reanimasi
3. Dewi Maryam, Amd. Kep, M.Kep Bedah F
4. Kurniawa , SST ICCU
5. Adiyan Asikin, DCN, M.Kes Ka Inst Gizi
6. ItsnaniShal Baiq Staf Irna Medik
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)/Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Koordinator Mouli Edward, dr., M.Kes, Sp.OT(K) Ka. IBP
Anggota 1. Anna Surgean Veterini, dr., Sp.An.KIC Ka. Inst. Anestesiologi &
Reanimasi
2. Nining Dwi Su Ismawa , drg., Sp.BM (K) SMF. Gigi & Mulut
3. Choirul Anam, S.Kep.Ns Instalasi Bedah Pusat
4. Boeang Santoso, SST. Inst. Anestesiologi &
Reanimasi
5. Ina Hendrawa , S.Kep. Ns OK IGD
6. Dr. Desak Suprabawa , dr. Sp.B(Onk) SMF Bedah Onkologi
7. Fa matus Zuhro, S.ST Anestesi IBP
8. Ti k Nuraini, Amd, Kep Anestesi IGD
9. Yulia Hendriani, S.Kep, Ners OK IBP
10. Probo Ginanto, S.ST OK IBP
7. Medica on Management and Use (MMU)/Managemen Penggunaan Obat (PKPO)
Koordinator Drs. Ali Syamlan, Apt, SE. MARS. Ka. Instalasi Farmasi
Anggota 1. Hamzah, dr., Sp.An – KNA Ka KFT
2. Elfri Padolo, S.Si, Sp.FRS, Apt Instalasi Farmasi
3. Anugraheny Ayu P., S.Farm, M.Farm. Instalasi Farmasi
Klin, Apt
4. Halim Priyahau Jaya, S. Farm, Apt, Instalasi Farmasi
M.Farm, Klin
5. Worokar , Dra, Sp.FRS, Apt Instalasi Farmasi
6. Mariyatul Qib yah, S.Si, Apt, Sp.FRS Instalasi Farmasi
7. Drs. Muhammad Yahya, Apt, SpFRS Instalasi Farmasi
8. Irvina Harini, S.Si, Apt, SpFRS Instalasi Farmasi
9. Nuril Auliya Husna, S.Farm, M.Farm. Instalasi Farmasi
Klin, Apt

8. Pa ent and Family Educa on (PFE)/Pendidikan Pasien dan Keluarga (MKE)
Sub Koordinator Pesta Parulian Edward dr.Sp.An Ka. Inst PKRS
Anggota 1. Rwahita Satyawa D,dr.,SpKFR SMF Ked Fisik & Rehab Medik
2. Ros ka, S.Kep, Ns ICU GBPT
3. Erna Supatmini, S.Kep.Ns Irna Anak
4. Sri Rahayu, S.Kep. Ns Ka Ru Bedah C
5. FX Wahyurin, SKM Staf. Instalasi Gizi
6. Evi Oktavia, S.Fam, MFarm Klin, Apt Farmasi
7. Rama Krisna, S.KM PKRS
8. Tu k Muniar , SE PKRS
9. Zainal Mustakim, S.Sos PKRS
10. Widyowa PKRS
11 KETUA II : STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT (HCOMS)
1. Quality Improvement and Pa ent Safety (QPS)/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
Koordinator Adi Sukrisno, S.Kep.Ns. Irna Bedah
Anggota 1. Kharisma Hanggari S., S.KM Komite Mutu
2. Rugaya Adam, SST, M.Psi Palia f
3. Ajeng Indah, S.KM KMKP
4. Elly Listyani, dr., M.Kes Ka. KMKP
5. Ari Purwanto, SKM KMKP
6. Amadea Ukh sari, SKM KMKP
2. Preven on and Control of Infec on (PCI)/Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Koordinator Puspa Wardhani, dr.,Sp.PK (K) Instalasi Patologi Klinik
Anggota 1. Heri Wahyudiono S.Kep.Ns IPCN
2. Ammar Widitaputra, S.Farm, Apt Instalasi Sterilisasi & Binatu
3. Dr. Lukas Widyanto, Sp.OT SMF Orthopaedi
4. Dr. Debby Kusumaningrum, Sp.MK SMF Mikrobiologi
5. Dra. Dwi Rahayu Rusiani, Apt. Sp.FRS Instalasi Farmasi
6. Dr. Dwiyan , Sp.A(K) SMF Anak
7. Dr. Yessi Puspitasari., Sp.PK SMF PK
8. Yulaicha, S.ST IPCN
9. Nita Daniwa Ali, S.Kep, Ners IPCN
10. Mucharom, S.Kep, Ners IPCN
11. Slamet Pribadi, ST Inst. Pemeliharaan Sarana
Medik
12. Iga Ratna Hariya , S.KM Instalasi Gizi
13. Wiwik Nurwiya , ST Instalasi Sanitasi Lingkungan

3. Govermance, Leadership, and Direc on (GLD)/Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKRS)
Koordinator Chairun Nawalah, Ir. M.Kes Kepala Bagian Rengram
Anggota 1. Dra. Ec. Setyana Heddy L., MM Kabag Keuangan
2. Prof.Usman Hadi,PhD.dr.SpPD.KPTI Ka komite E k dan Hukum RS
3. Dr. Edi Suyanto Kasie Yansus
4. Dr. Hartono K., dr.,Sp.PK., MQIH Komite Medik
5. Choirul Wangit Kasubbag Perlengkapan
6. Mirza Esvan SKM.M.Kes Kasi. PPA Rengram
7. Drg Hidaya Kasubag Penerimaan
8. M. Kayin M.P., MM Ka.SuBag Perum p
9. Dra. Indah Purnomosari, M.Ak Ka. Sie Akuntansi
10. Beta S Nata’atmadja, dr.,Sp-BP-RE (K) Sekretaris HTA
11. Kristan , S.Kom Rengram
12. Muhammad Ari, SE Rengram
13. Rina Hefyana, S.KM Komite Medik
14. Nana Ari Komite Medik
4. Facility Management and Safety (FMS)/Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Koordinator Eko Mulyo Husodo, SKM Kasubag Umum & Rumah
Tangga
Anggota 1. Reza Darmayanda,dr.,MQIH Ka.si PPM
2. Budi Minarno, SST. Ka. Instalasi Pemeliharaan
Sarana Medik
3. Suhariono A.Md SST Inst Sanitasi
4. Hariadi, ST.MT Instalasi Radioterapi
5. Dyah Ayu Citrawa , S.Farm. Instalasi Sterilisasi dan Binatu
Apt
6. Drs. Sujatno, Apt Instalasi Farmasi
7. Rangga Biantoro, S.T Staff Umum RT
5. Staff Qualifica ons and Educa on (SQE)/Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KKS)
Koordinator Ida Mayasari, S.KM., M.Kes Ka. Sub Bag. Formasi
Kepegawaian
Anggota 1. Suwanto, SH., MH. Ka.Sub Bag. Adm &
Pembinaan Pegawai
2. drg. Emilya Indahya ., M.Kes Ka. Sie Pela han Diklat
3. Sri Endang Puji Astu , S.Kep. M.Kes Kasie Pengembangan Mutu
Keperawatan
4. Ninik Asmaningsih dr.SpA Komite Medik
5. Evy Ervian , dr., Sp.KK Komite Medik
6. Jajuk Retnowa , S.Kep., Ns Komite Keperawatan

7. Budi Prijo Witjaksono, SST Komite Tenaga Kesehatan
lain
8. Ika Wulandari, S.Kom Staf Kepegawaian
9. Dwi Setyo Rini, S.KM Staf Kepegawaian
10. Wike Ayuningsari Bidang Diklat
6. Management of Informa on (MOI)/Manajeman Komunikasi dan Informasi (MIRM)
Koordinator Dian Fajar, drg Ka.Seksi Rekam Medik
Anggota 1. Dr. Wihasto, dr., Sp.BS Ka. ITKI
2. Sulistyoadi, Drs Seksi Rekam Medik
3. Hari Nugroho, dr., Sp.OG (K) SMF Obgyn
4. Nur Aini Zahro, Amd.PK Seksi Rekam Medik
5. Dolaji Amd. Kep Irna Medik Rosela
6. Isdhianto Yudhi P., S.Kom Inst. Teknologi Kom.&
Informasi
7. Chris na Magdalena Simatupang, S.KM Staf Umum Rumah Tangga
8. Ruri Mus karani, S.Sos Inst. PKRS
12 KETUA III : STANDAR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN (AMC)
1. Medical Professional Educa on (MPE)/Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah
Sakit (IPKP)
Koordinator Dr. Tarmono, dr., Sp.BU SMF Bedah Urologi
Anggota 1. DR. Wihasto Suryaningtyas dr., Sp.BS (K) SMF Bedah Saraf
2. Dr. Rizky Vitria Prasetyo dr.SpA SMF Ilmu Kesehatan Anak
3. Dr. Widodo Basuki, dr.,SpPD K-GH. SMF Penyakit Dalam
FINASIM
4. Yulia Primita Sari, dr. Sp.M(K) Departemen Ilmu Kesehatan
Mata FK Unair
5. Dr. Heri Suroto, dr., Sp.OT SMF Orthopaedi
6. Dra. Tri Harta e Ka. Sie Pendidikan Klinik
7. Rahayu Putri Arina Sari, SKM Komkordik
8. Tri Irian Wira Utami, SKM Bidang Diklat
2. Human Subjects Research Programs (HRP)/Clinical Research Unit (CRU)
Koordinator Dr. Laksmi Wulandari, dr., Sp.P (K), FCCP SMF. Pulmonologi & I.
Kedokteran Resipirasi
Anggota 1. Dr. Dominicus Husada, MCTM, dr., Sp.A SMF Kesehatan Anak
(K)., DTM&H
2. Dr. Damayan Tinduh, dr.,SpKFR SMF Rehab Medik
3. Dr. Widodo Basuki, dr.,SpPD K-GH. SMF Penyakit Dalam
FINASIM
4. Sep ana Widyantari, dr.,SpKK SMF Kulit & Kelamin
5. Farah Fatmawa , dr., Sp.P SMF Paru

6. Dr. Margarita M. Maramis, dr., Sp.KJ (K) SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
7. Tri Wulan Handari, dr., Sp.Rad (K) SMF Radiologi
8. Dr Yudi Her Oktaviano, dr.,SpJP, FIHA, SMF Kardiologi & Vaskuler
FICA, FAsCCP, FSCAI.
9. Dr. Heri Suroto, dr., Sp.OT (K) SMF Orthopaedi dan
Traumatologi
10. Fany Arsyad Hidayaturachman, dr. Ka. Sie Peneli an
11. Si Farida, Apt, Sp.FRS Bidang Litbang
12. Dra. Endang Mar niani, MPharm Farmasi
13. Eys Dedeh Herawa , S.KM Bidang Litbang
13 KETUA IV : PROGRAM NASIONAL–GUIDELINE
1 Sasaran I (PONEK)
Koordinator Dr. dr. Agus Sulis yono, Sp.OG (K) SMF Obgyn
Anggota 1. Dr. Martono Tri Utomo, Sp.A(K) SMF Anak
2. Dr. Hermanto Tri Yuwono, dr. Sp.OG(K) SMF Obgyn
3. Dr. dr. Budi Prasetyo, Sp.OG (K) SMF Obgyn
4. Bambang Tri dr.SpOG SMF Obgyn
5. Dr. Agus na Salinding, Sp.An(KIC) SMF Anestesi
6. dr. Muhammad Yusuf, Sp.OG SMF Obgyn
2 Sasaran II (HIV / AIDS)
Koordinator Dr. Musofa Rusli, Sp.PD(K) SMF Penyakit Dalam
Anggota 1. Misutarno, S.Kep, Ners, M.Kep Poli UPIPI
2. AC Aditya Natalia, S.Si, Apt, Sp.FRS Instalasi Farmasi
3. Dr. Remita, drg., Sp.BM SMF Gigi dan Mulut
4. Nur Chasanah, S.Kep., Ns Poli UPIPI
3 Sasaran III (TB)
Koordinator Dr. dr. Sudarsono, Sp.P(K) SMF Paru
Anggota dr. Alfian, Sp.P(K) SMF Paru
Dr. Tu k, Sp.P(K) SMF Paru
Nur Endar ni, S.Kep, Ners Poli Paru
Wiji Lestari, S.Kep, Ners Ruang Palem 2
Novi Arian , S.Farm, M.Farm Klin, Apt Instalasi Farmasi
Dr. dr. Eko Budi Khudori, Sp.MK(K) SMF Mikrobiologi Klinik
4 Sasaran IV (PRA)
Koordinator Hari Paraton, dr., Sp.OG (K) SMF Obgyn
Anggota 1. Prof. Dr. dr. Kuntaman, dr., MS., Smf Mikrobiologi Klinik
Sp.MK(K)
2. Mariyatul Qip yah, S.Si, Apt, Sp.FRS Instalasi Farmasi
3. Bambang Pujo Semedi, dr. Sp.An-KIC Smf Anastesi

4. Fendi Matulatan, dr., Sp.B(K) BA Smf Ilmu Bedah
5. Lynda Hariani, dr. Sp.BP-RE Smf Bedah Plas k
6. Sulis Bayu Sentono, dr. M.Kes. Sp.OT Smf Orthopedi
7. Lenny Kar na, dr. Sp.A Smf Anak
8. Abdulloh Machin dr. SpS Smf Syaraf
9. Neneng Dewi Kurnia dr. Sp.MK Smf Mikrobiologi Klinik
10. Agus na Damayan , SKM PPRA
5 Sasaran V (Geriar )
Koordinator Dr. Yudha Hariono, Sp.S(K) SMF Syaraf
Anggota 1. Merry Ritha, dr. Poli Geriatri
2. Nurya , S.kep Poli Geriatri
3. Dr. Ariani, Sp.PD SMF Penyakit Dalam

Pedoman Pemberi Layanan RSUD Dr. Soetomo - HAKI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pemberi Layanan RSUD Dr. Soetomo - HAKI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISBN 978-602-473-041-3

Perpustakaan Nasional RI. Data Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo/Tim Akreditasi

1. Rumah Sakit, Pelayanan. I. Judul.

Cetakan pertama — 2018

Dilarang mengutip dan/atau memperbanyak tanpa izin tertulis dari

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo v

Surabaya, Oktober 2018

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo vii

Surabaya, Oktober 2018

Prof. Dr. Soetojo, dr. Sp.U (K)

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo ix

Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu kegiatan yang dak hanya

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xi

Kata Pengantar Direktur RSUD Dr. Soetomo ........................................... vii

I. STANDAR AKREDITASI JCI EDISI 6 ............................................... 3

II. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP..................................... 11

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xiii

VII. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD) ...................... 46

XVI. KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE ............................................ 74

XVII. INDIKASI MEDIS MASUK DAN KELUAR HCU .............................. 80

xiv Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo xv

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 1

2 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

I. STANDAR AKREDITASI JCI EDISI 6

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 3

Sumber : Joint Commision Interna onal Book 6th Edi on

IPSG I. Mengiden fikasi Pasien dengan Tepat

4 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

IPSG 2. Meningkatkan Komunikasi Efek f

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 5

IPSG 3. Keamanan Obat Berisiko Tinggi

IPSG 4. Memas kan Keamanan Pembedahan

6 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 7

Langkah cuci tangan

8 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 9

10 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

II. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

Sumber : Kebijakan Flow Pa ent RSUD Dr. Soetomo 2018

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 11

Di ruangan PPJP melakukan asesmen awal, termasuk asesmen nyeri,

III. SYARAT, TUGAS DAN HAK DPJP/DPJTM

12 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Tugas/kewajiban DPJP/DPJM adalah:

Hak DPJP/DPJM adalah:

IV. PPDS/ANAK DIDIK

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 13

V. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

PROSEDUR PELAYANAN DI RAWAT JALAN

Asesmen awal, Transfer

Skrining ditujukan untuk menentukan kebutuhan layanan pasien dan

14 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo

Asesmen awal, Rencana tindak

Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo 15

Alur Pencegahan Pasien Assesmen Risiko jatuh Morse

• Orientasi kamar inap kepada

Tindakan pencegahan umum, Assesmen Ulang

Se ap pasien yang masuk rumah sakit (opname) harus dilakukan asesmen

16 Pedoman Pelayanan RSUD Dr. Soetomo