Diagnosis, Tatalaksana TB

dibidang Neurology
Oleh:
Dr. Abdulloh Machin, dr, Sp.S(K),.
Departemen Neurology Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo – RS UNAIR
2022
 Penyebab: Mycobacterium tuberculosis

• M. tuberculosis kuno → berevolusi → modern

• Patogenesis dipengaruhi:
• Karakteristik (membrane sel, rantai protein)
• Genotip host
• Genotip M.tb → terkait strain → saling berhubungan (?)
• Variasi genetik yang terjadi pada meningitis TB muncul
setelah infeksi awal dari Mtb, di mana strain Mtb
bermutasi yang berhubungan dengan kemampuan untuk
menyebabkan penetrasi ke blood brain barrier

2
Pendahuluan
• Meningitis TB disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis adalah
manifestasi tersering TB pada SSP
• MTB berhubungan dengan frequensi tinggi sequele neurologis dan
mortalistas
• Resiko MTB meningkat pada anak kecil dan pasien yang mengalami
imunodefisiensi.
Patofisiologi
- Fokus primer di tempat lain.
- Pada tahap awal didapatkan tuberkel
yang kecil pada otak dan meningen.
- Komplikasi neurologis diawali oleh
reaksi hipersensitifitas terhadap
tuberkel dan antigen TB pada sub
arachnoid space → memproduksi
exudat yang tebal pada cysterna
basalis dan akan meliputi nervus
cranialis dan pembuluh darah pada
circulus willis

mac, dr 4
Patofisiologi
- hambatan aliran likuor sehingga akan menimbulkan obstruktif
hidrocephalus
- menghambat penyerapan CSF sehingga dapat pula terjadi
comunicating hirocephalus
- infark terjadi bila terjadi ok:
a. vasculitis
b. invasi langsung kuman pada pembuluh darah,
c. compresi pembuluh darah oleh karena arachnoiditis

mac, dr 5
Wilkinson, R. J., Rohlwink, U., Misra, U. K., van Crevel, R., Mai, N. T. H.,
Dooley, K. E., … Thwaites, G. E. (2017). Tuberculous meningitis. Nature
Reviews Neurology, 13(10), 581–598.
PATOPHYSI
OLOGI

Be NA, Kim KS, Bishai WR, Jain SK. Pathogenesis of central

nervous system tuberculosis. Curr Mal Med 2009; 9(2): 94-9.
Thwaites, G. (2017). Tuberculous meningitis. Medicine, 45(11), 670–673. doi:10.1016/j.mpmed.2017.08.010
Kolegium Neurologi Indonesia. Modul
Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter
Spesialis saraf, Jakarta, 2019.
Gambaran klinis
Symptoms Sign
Prodromal Adenopathy
Anoreksia Adventitious Sound on
Weight Loss Auscultation of lungs
Cougt Choroidal tuberkel
Night Sweat Fever (highest in the late
aftenoon)
CNS Nuchal rigidity
Headache Papiledema
Meningismus Fokal Neurological Sign
Altered Level of Positive tuberkulin test
conciousnes
mac, dr 10
Manifestasi klinis
• MTB merupakan penyakit sub akut dengan lama gejala sekitar 10 hari
• Gejala prodromal antara lain demam, malaise, nyeri kepala, dizziness,
muntah dan perubahan kepribadian
• Gejala lanjut, kesadaran menurun, hydrocephalus, dan kelumpuhan
saraf kranial
 SKORING

Kolegium Neurologi Indonesia. Modul Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter Spesialis saraf, Jakarta, 2019.
Kolegium Neurologi Indonesia. Modul Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter Spesialis saraf, Jakarta, 2019.
SCORE THWAITES

possible TBM ≤ 4
possible bacterial meningitis > 4
Lancet consensus
scoring system
Imaging (-)
probable TBM > 10
Possible TBM 6-9

Imaging (+)
probable TBM > 12
Possible TBM 6-11

Definite: BTA (+) di LCS, kultur

Atau histopathology

No TBM: <6
Thwaites, G. (2017). Tuberculous meningitis. Medicine, 45(11), 670–673. doi:10.1016/j.mpmed.2017.08.010
Vinny PW, Vishnu VY. Tuberculous meningitis: A narrative review. J Curr Res Sci Med 2019;5:13-22.
Kolegium Neurologi Indonesia. Modul Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter Spesialis saraf, Jakarta, 2019.
Thwaites, G. E., Bang, N. D., Dung, N. H., Quy, H. T., Oanh, D. T. T., Thoa, N. T. C., … Farrar, J.
J. (2004). Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous Meningitis in Adolescents and
Adults. New England Journal of Medicine, 351(17), 1741–1751. doi:10.1056/nejmoa04057
Rejimen pengobatan TB menurut pedoman
pengobatan TB nasional 2013

BB Tahap intensif Tahap lanjutan

Tiap hari selama 56 hari 3x seminggu selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)
30-37kg 2 tablet KDT 2 tablet 2 KDT
38-54kg 3 tablet KDT 3 tablet 2 KDT
55-70kg 4 tablet KDT 4 tablet 2 KDT
>71kg 5 tablet KDT 5 tablet 2 KDT
Stadium Klinis
• Stadium I (Stadium awal)
Gejala prodromal nonspesifik, yaitu apatis, iritabilitas, nyeri kepala
ringan, malaise, demam, anoreksia, muntah, nyeri abdomen.
• Stadium II (Intermediate)
Gejala menjadi jelas ditemukan “drowsy” perubahan mental, tanda
iritasi meningen, kelumpuhan saraf III, IV, VI.
• Stadium III (Stadium lanjut)
Penderita mengalami penurunan kesadaran menjadi stupor atau koma,
kejang, gerakan involunter, dapat ditemukan hemiparese
Diagnosa
1. Tuberkulin test
2. Gen Expert
3. Chest X-Ray
• hillar adenopathy
• upper lobe nodular infiltrat
• milliary pattern
3. CT Scan and MRI
• Hydrocephalus
• Basilar meningeal enhancement post
contras
• Cerebral infarktion

mac, dr 23
Xpert MTB/RIF nucleic acid amplification test
Imagiing M TB
Diagnosa (lanj)
4. CSF Examination
5.eye Examination for choroidal tuberkles
6.Sputum and urine smear and kulture for acid-fast
bacilli
Pemeriksaan LP pada Meningitis TB
1. peningkatan tekanan awal
2. peningkatan sel antara 10-500 tu MN
3. peningkatan protein 100-500 mg/dl
4. penurunan glukosa
5. kultur positif 75% dari kasus dalam 3-6 minggu
6. turunnya chlorida
7. tuberkulostearic assay positif
8. rasio brom serum/CSS yang rendah

mac, dr 27
terapi
Rekomendasi American Academy of Pediatrics→ terapi
selama 12 bulan:
• Isoniazid 10-15 mg/kg/hr, max: 300 mg
• Rifampicin 10-20 mg/kg/hr, max 600 mg
• Pyrazinamid 20-40 mg/kg/hr, Max 2 g
• Streptomycin 20-40 mg/kg/hr
Selama 2 bulan di lanjutkan dengan isoniazid dan rifampicin
setiap hari atau 2 kali seminggu selama 10 bulan.
+ pyridoxin
Standar terapi untuk MTB
Aktivitas dan penetrasi obat anti TB
Terapi
Dexamethasone dosis 0,3-0,5 mg/kg/hr pada minggu awal terapi
diikuti dengan prednisone 2 mg/kg/hr, tappering selama 3-4
minggu.
Indikasi pemakaian dexamethasone;
1. turunnya kesadaran
2. Papiledema
3. Defisit neurologis fokal
4. CSF Opening > 300 mmH2O.

mac, dr 31
 Obat Efek samping

INH Hepatotoxic
Neuropathy perifer
Phenitoin toxicity

Rifampicyn Hepatotoxic
Interstitial nephritis

Ethambutol Optic Neuropathy

Pyrazinamide Hepatotoxic
Arthralgia dengan hiperuricemia
mac, dr

Streptomycin
Vestibular toxicity

32
Intervensi Pembedahan pada MTB dengan
Hidrocephalus
• Hidrocephalus merupakan komplikasi utama MTB
• Prevalensi >75%
• VP shunt memperbaiki ICP pada mTB
• VP Shunt direkomendasikan pada TBM grade 2 dan 3
Prognosa
Bila pasien datang dengan kesadaran turun, maka mortalitasnya
50-70%. Hal lain yang mempengaruhi prognosa;
1. usia ( mortalitas tertinggi bila usia sangat muda atau sangat
tua)
2. malnutrisi
3. adanya TB milier
4. underlying pasien yang memperburuk penyakit seperti
alkoholisme
5. hydrocephalus
6. komplikasi cerebrovascular
7. konsentrasi glukosa yang rendah
8. peningkatan konsentrasi protein
9. pada penderita HIV prognosanya ditentukan oleh jumlah sel
CD4 pada saat dia sakit

mac, dr 34
Terapi M TB pada pasien HIV
• TB merupakan penyakit oprtunistik tersering pada pasien HIV
• Dosis dan regimen terapi TB sama dengan pada pasien non HIV
• Terapi TB dapat berpotensi menimbulkan IRIS
• Hati2 interaksi dengan ARV yang dapat menyebabkan toksisitas
• Steroid pada pasien TB dengan HIV masih dipertanyakan manfaatnya
• Rekomendasi WHO memulai terapi TB dahulu sebelum ARV (8 minggu
kemudian)
• CDC ARV dimulai 2 minggu setelah anti TB
TUBERKULOMA
Definisi
• Tuberkuloma, Granuloma yang disebabkan oleh karena pembesaran
tuberkel kaseosa intra parenkim
• Abses tuberkulosa adalah, tuberkuloma yang mengalami nekrosis
pada daerah tengahnya dan membentuk kista
Gejala dan tanda
• Kejang
• Defisit Neurologis Fokal
• Gangguan kognitif
Pemeriksaan Penunjang
Lab
• Pemeriksaan biopsi atau pembedahan → batang tahan asam

Imejing
• Dapat terjadi pada setiap bagian otak
• MRI → inti hipointens dan dinding hiperintense pada T2 atau Flair
• Massa hipointense atau isointense pada T1
• Dapat terjadi hidrocephalus
DD:
• Neoplasma
• Abses Otak
• Infeksi otak lain

Terapi:
OAT ≈ Meningitis TB