PANDUAN PRAKTIK KLINIS

SMF NEUROLOGI
RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
MENINGITIS
Pengertian Meningitis adalah penyakit peradangan pada meningen, lapisan pelindung
(Definisi) otak (dan medulla spinalis). Dengan gejala utama demam, sakit kepala dan
kaku kuduk, pasien juga bisa mengalami mual-muntah, fotofobi, fonofobi,
specific skin rash (N. meningiditis), confuse dan penurunan kesadaran.
Insidensi 2-5/100.000 orang di negara barat, dan 10 kali lipat di Negara
berkembang
Etiologi: Bakteri, virus, parasit, jamur
Gold standart : ditemukannya pathogen penyebab pada kultur LCS
Meningitis Bakterial Akut (A. Rizal Ganiem,2011)
Infeksi meningitis yang terjadi kurang 3 hari yang disebabkan bakteri.
Penyebab tersering adalah Neisseria meningiditis (meningokokus),
Streptococcus pneumonie (pneumokokus), dan Hemophylus influenza.
Meningitis Tuberculosis (Meiti Frida,2011)
Salah satu tuberkulosis ekstra pulmoner dan merupakan penyakit infeksi
susunan saraf pusat (SSP) subakut dari focus primer paru. Merupakan
meningitis yang paling banyak menyebabkan kematian dan kecacatan.
Dibandingkan meningitis bakterialis akut, perjalan penyakit meningitis
tuberculosa lebih lama dan perubahan LCS tidak begitu hebat.
Meningitis Viral (Siti Aminah,2009)
Meningitis aseptik + meningitis viral biasanya memiliki kelainan yang ringan
dan angka kesakitan dan kematiannya rendah. Kebanyakan disebabkan
enterovirus.

Anamnesis Gejala timbul dalam 24 jam setelah onset, dapat juga subakut antara 17 hari.
Gejala berupa :
1. demam tinggi
2. sakit kepala,
3. fotofobia,
4. mialgia,
5. mual, muntah,
6. kejang,
7. perubahan status mental sampai penurunan kesadaran
8. RPD : tuberculosis, immunocompromise, penyakit infeksi lain

Pemeriksaan Pemeriksaan fisik

Fisik • Tanda-tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk
Brudzinki I -IV
Tanda Kernig
• Funduskopi : Papil edema (TIK meningkat), tuberkel
• Gejala neurologis fokal : berupa gangguan saraf kranialis
• Gejala lain: infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media, mastoiditis,
pneumonia, infeksi saluran kemih, arthritis (N. Meningitidis)
Kriteria Meningitis Bakterial Akut (A. Rizal Ganiem,2011)
Diagnosis 1. Gejala dan tanda klinis meningitis, +
2. Parameter LCS abnormal : predominan PMN, rasio glukosa LCS : darah
< 0,4 +
3. Terdapat bakteri dalam LCS secara mikroskopis/ kultur positif,

Atau,

1. Gejala dan tanda klinis meningitis, +

2. Parameter LCS abnormal : predominan PMN, rasio glukosa LCS : darah
< 0,4 +
3. Kultur LCS ngatif, +
4. Satu dari berikut :
 Kultur darah positif
 Tes antigen atau PCR dari LCS menunjukkan hasil positif
Dengan atau tanpa
- Riwayat infeksi saluran nafas atas yang baru
- Riwayat factor predisposisi seperti pneumonia, sinusitis, otitis media,
gangguan imunologi tubuh, alkoholisme dan DM
-
Meningitis Tuberculosis (Meiti Frida,2011)
1. Gambaran klinik :
bervariasi dan tidak spesifik, dalam 2-8 minggu malaise, anoreksia,
demam, nyeri kepala yang semakin memburuk, perubahan status mental,
penurunan kesadaran, kejang, kelumpuhan saraf kranial, hemiparese,
funduskopi : tuberkel, papil edem (tanda peningkatan TIK)
Terbagi menjadi 3 stadium :
Stadium I (Stadium awal)
Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala ringan,,
malaise, demam, anoreksia, muntah, nyeri abdomen
Stadium II (Stadium intermediate)
Gejala menjadi jelas ditemukan “drowsy” perubahan mental, tanda iritasi
meningen, kelumpuhan saraf III, IV, VI
Stadium III (Stadium lanjut)
Mengalami penurunan kesadaran menjadi stupor atau koma, kejang, dan
dapat ditemukan hemiparese
2. Parameter LCS abnormal : peningkatan tekanan, jernih atau xantochrom,
peningkatan protein dan penurunan glukosa, pleositosis, diff.count
predominan PMN dan limfosit
3. Kultur LCS terdapat mycobacterium tuberculosis
4. Rontgen thorax : tuberculosis aktif
5. Hasil tes PPD tuberculin bisa negative pada 10-15 % anak & 50% dewasa
6. CT Scan kontras & MRI
Bisa dijumpai penebalan meningen daerah basal, infark, hidrosefalus, lesi
granulomatosa
 Meningitis Viral / meningitis aseptic ( Siti Aminah, 2009)
1. Gejala dan tanda meningitis
2. Parameter LCS : pleositosis campuran atau limfositik, glukosa normal,
protein normal atau sedikit meningkat
3. PCR CSF merupakan baku emas : ditemukan virus penyebab

Diagnosis 1. Anamnesis : ditemukan gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia,

mual/muntah, deman/subfebris, riwayat TB atau fokus infeksi yang
mendukung.
2. Pemeriksaan fisik : ditemukan rangsang meningeal dan kelumpuhan saraf
otak.
3. Pemeriksaan penunjang : Lumbal punctie, laboratorium darah rutin, kimia,
elektrolit, foto paru, IgG anti TB,CT Scan Kepala kontras (SOP RSDM)

Diagnosis EFNS,2008
Banding 1. Meningoencephalitis
2. Viral encephalitis
3. Brain abscess
4. Spinal epidural abscess (cervical)
5. Parameningeal infection (cranial osteomyelitis, subdural empyema)
6. Chemical meningitis (e.g. after human IVIg therapy, subarachnoid
haemorrhage)

Pemeriksaan • Lumbal pungsi

Penunjang
EFNS, 2008
Kontraindikasi absolut
1. Tanda-tanda peningkatan TIK : papil edem, postur decerebrate
2. Lokal infeksi sekitar daerah penusukan
3. Bukti hydrocephalus obstruktif,edem serebri dan herniasi di CT
scan/MRI kepala

Kontraindikasi relatif
1. Sepsis atau hipotensi  stabilkankondisi
2. Gangguan koagulasi : DIC, trombosit < 50.000
3. Defisit neurologis fokal baru hemiparesis atau dysphasia
4. GCS ≤ 8
5. Epileptic seizure

• Pemeriksaan Likuor
Normal CSF
Jernih
Opening pressure 180
Leukosit : 0- 5 sel/mm3
Neutrophil : 0 - 15 %
Protein : 0,15 – 0,5 g/dl
Glucose : 2,5 – 4,5 mM
CSF/blood glucose ratio : 0,6
 Acute Bacterial Meningitis
Purulen, keruh
Opening pressure > 180
Leukosit : 1000-10.000 sel/mm3
Neutrophil : > 60 %
Protein : >0,5 g/dl
Glucose : < 2,5 mM
CSF/blood glucose ratio : <0,3

Viral Meningitis/meningoencephalitis
Jernih
Opening pressure > 180
Leukosit : 5 - 1000 sel/mm3
Neutrophil : < 20 %
Protein : <1,0 g/dl
Glucose : 2,5 – 4,5 mM
CSF/blood glucose ratio : >0,5

Chronic Meningitis/ Tuberculous meningitis

Jernih,cloudy
Opening pressure > 180
Leukosit : 25 - 500 sel/mm3
Neutrophil : < 50 %
Protein : >0,5 g/dl
Glucose : <2,5 mM
CSF/blood glucose ratio : <0,5

• Pemeriksaan kultur likuor dan darah

• Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

Radiologis
• Foto polos paru
• CT-Scan kepala dengan kontras

Pemeriksaan penunjang lain

Pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau
PCR (Polymerase Chain Reaction),

Terapi ≤ 50 tahun
Bakteri penyebab : S. Pneumonie, N. Meningiditis, L.Monocytogenes
1. Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hari, atau
2. Ceftriaxone 2 g/12 jam +Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari)
3. Chloramphenicol 1 gr/6 jam + Trimetoprim/Sulfametoxazole
20mg/kgBB/hari

Bila prevalensi S. Pneumioniane Resiten Cephalosporin ≥ 2% diberikan:

Cefoxtaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1g / 12 jam / IV (max. 3g / hari)
 ≥ 50 tahun
Bakteri penyebab : S. Pneumonie,H. Influenza, Spesies Listeria, P.
Aeroginosa, N. Meningiditis
1. Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hari, atau
2. Ceftriaxone 2 g/12 jam +Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari)

Bila prevalensi S. Pneumioniane Resiten Cephalosporin ≥ 2% diberikan:

Cefoxtaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1g / 12 jam / IV (max. 3g / hari)

Ceftadizime 2g / 8 jam / IV

Adjunctive therapy:
(dianjurkan hanya pada penderita dengan risiko tinggi, penderita dengan
status mental sangat terganggu, edem otak atau TIK meninggi)
Deksametason 0,15 mg/ kgBB/ 6 jam/ IV selama 4 hari dan diberikan 20
menit sebelum pemberian antibiotik

Penanganan peningkatan TIK :

- Meninggikan letak kepala 30o dari tempat tidur
- Cairan hiperosmoler : manitol atau gliserol
- Hiperventilasi untuk mempertahankan pC02 antara 27-30 mmHg

Spesifik terapi sesuai bakteri pathogen :

 Fungal meningitis - Cryptococcal (amphotericin B, flucytosine, fluconazole,
itraconazole), Coccidioides immitis (fluconazole, intrathecal amphoytericin
B, itraconazole),
 Histoplasma capsulatum (liposomal amphotericin B, itraconazole), or
 Candida (IM atau aqueous penicillin G, probenecid)
 Tuberculous meningitis (isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol,
streptomycin)
 Parasitic meningitis – Amebic (amphotericin B, miconazole, rifampin) atau
helminthic (largely supportive)
 Lyme meningitis (ceftriaxone; alternatively, penicillin G, doxyxyxline,
chloramphenicol)
Edukasi Tentang lama terapi, angka kesembuhan dan kemungkinan sekuele.

Prognosis Ad Vitam : dubia

Ad Sanationam : dubia
Ad Fungsionam: dubia

Mortalitas meningitis virus tanpa encephalitis < 1 %, umumnya prognosis

baik. Prognosis buruk pada usia < 2 tahun atau > 60 tahun

Mortalitas meningitis bakteri :

S. Pneumonie : 19 – 26 %
H influenzae : 3-6%
N meningitidis : 3-13%
L monocytogenes : 15-29%
 Pasien meningococcal meningitis mempunyai prognosis lebih baik disbanding
pneumococcal meningitis dengan mortalitas 4 - 5%. Dan pasien
meningococcemia memiliki prognosis buruk, dengan mortalitas 20 – 30 %.

Tingkat Antibiotika harus diberikan kurang dari 3 jam, atau sesegera mungkin 1 jam
Rekomendasi saat tiba di rumah sakit (level B)

Dexametahasone injeksi diberikan sebelum atau bersamaan dosis pertama

antibiotika pada kasus : secara mikrobiologi terbukti meningitis pneumococcal
(level A) atau meningococcal (level B) pada pasien dewasa dan meningitis
pneumococcal atau H. influenza pada pasien anak (level A)

Recommendation Lama terapi

• Unspecified bacterial meningitis 10–14 hari [IVC].
• Pneumococcal meningitis 10–14 hari [IVA].
• Meningococcal meningitis 5–7 hari [IVA].
• Hib meningitis 7–14 hari [IVB].
• Listerial meningitis 21 hari [IVB].
• Gram-negative bacillary and Pseudomonal meningitis:
21–28 hari [IVB].
Penelaah
Kritis
Indikator 1. Derajat kesadaran
Medis 2. Tanda-tanda peningkatan TIK
3. Defisit neurologis fokal
4. Tanda dan gejala infeksi
5. Serial LCS

Kepustakaan 1. SOP Neurologi lengkap RS Dr. Moewardi Solo

2. SPM & SOP Neurologi Perdossi 2008
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Management o
bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young
people younger than 16 years in primary andsecondary care. Clinical
guideline 102; 2010. http://www.nice.org.uk/guidance/CG102
4. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial
meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in
older children and adults
5. Guidelines for the management of acute meningitis in children and adults in
South Africa TH Boyles, C Bamford, K Bateman, L Blumberg, A Dramowski, A
Karstaedt, S Korsman, DM le Roux,
6. Infeksi pada system saraf, kelompok studi neuroinfeksi perdossi 2011
7. Kegawatdaruratan neurologi, bag. Neurologi Unpad RSHS Bandung