Emergency imaging in paediatric

oncology:
a pictorial review
Disusun Oleh:
Sendang Tri Winayu - 1102018229

Pembimbing:
Kombes Pol dr. A Munir, Sp.Rad
 ABSTRAK
Meskipun terjadi penurunan angka kematian selama 20 tahun terakhir, kanker tetap menjadi
salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak di seluruh dunia. Pengenalan dini dan
pengobatan untuk kedaruratan onkologi akut sangat penting dalam mencegah kematian dan hasil
yang buruk, seperti kerusakan organ akhir yang ireversibel dan kualitas hidup yang terganggu.
Pencitraan memainkan peran penting dan tambahan untuk pemeriksaan klinis, dan tingkat
kecerdasan interpretatif yang tinggi oleh ahli radiologi dapat membuat perbedaan antara hidup
dan mati. Berbeda dengan orang dewasa, alat pencitraan crosssectional yang paling mudah
diakses pada anak-anak biasanya melibatkan ultrasound. Diferensiasi jaringan lunak yang sangat
baik memungkinkan untuk penggambaran yang cermat dari massa ganas dan bersama dengan
pencitraan Doppler warna, trombosis dan hematoma besar dapat dengan mudah diidentifikasi.
Pencitraan neurologis, terutama pada anak yang lebih besar adalah pengecualian. Di sini,
Computed Tomography (CT) diperlukan untuk patologi intrakranial akut, dengan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) memberikan hasil yang lebih pasti nanti.
 ABSTRAK
Tinjauan ini dibagi menjadi format 'sistem tubuh' yang mencakup berbagai patologi termasuk
komplikasi neurologis (herniasi batang otak, hidrosefalus, kompresi sumsum tulang belakang),
komplikasi toraks (obstruksi jalan napas, sindrom vena cava superior, tamponade jantung),
komplikasi intra-abdominal ( obstruksi usus dan perforasi, hidronefrosis, sindrom kompartemen
abdomen) dan keadaan darurat terkait hematologi (trombosis, infeksi, perdarahan masif). Dalam
setiap subbagian, kami menyoroti pertimbangan klinis dan pencitraan yang relevan.
Tujuan keseluruhan dari tinjauan bergambar ini adalah untuk menggambarkan bagaimana
keganasan masa kanak-kanak primer dapat hadir dengan komplikasi yang mengancam jiwa, dan
menekankan perlunya manajemen pasien segera.

Kata kunci: Gawat Darurat, Neoplasma, Anak, Radiologi, Tumor

 DAFTAR ISI
01 02 03
KEDARURATAN KEDARURATAN INTRA-
LATAR BELAKANG NEUROLOGIS TORAKS
Peningkatan Tekanan Intrakranial, Kompresi Jalan Napas Dan Sindrom
Kompresi Tali Pusat Dan Sindrom SVC, Efusi Pleura, Efusi Perikardial
Cauda Equina, Proptosis Dan Tamponade, Belat Diafragma

04 05 06
KEDARURATAN KEDARURATAN HEMATOLOGI
ABDOMEN DAN VASKULAR KESIMPULAN
Sindrom Kompartemen Abdomen, Venotromboemboli, Perdarahan
Obstruksi Usus, Perforasi Usus, Dan Intravaskular Diseminata
Penyakit Kuning/Jaundice Obstruktif, (Koagulopati dan Hipertensi)
Obstruksi Saluran Kemih
 POIN - POIN PENTING

Kanker pediatrik berbeda dari keganasan dewasa dalam jenis, prevalensi dan
lokasi dan oleh karena itu pengetahuan tentang perilaku tumor sangat penting
dalam memprediksi komplikasi akut.

Radiografi konvensional dapat membantu dalam dugaan perforasi usus, obstruksi usus
atau obstruksi jalan napas dari massa mediastinum; namun, USG dan CT seringkali lebih
informatif.

Pencitraan MR, meskipun sangat baik untuk mengkarakterisasi dan menentukan stadium
keganasan primer, memiliki peran yang lebih kecil dalam skenario darurat selain dalam
keadaan darurat neurologis, seperti dugaan kompresi sumsum tulang belakang.
01.
LATAR
BELAKANG
Kanker tetap menjadi salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak, setelah
usia 1 tahun.
Selama 20 tahun terakhir, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan
sekarang mencapai sekitar 80%

Namun demikian, peningkatan kesadaran dan penilaian cepat keadaan darurat

terkait onkologis akut dapat lebih lanjut mengurangi hasil yang buruk.
Keganasan pediatrik relatif lebih jarang daripada dewasa, secara biologis sangat berbeda dan
terdiri dari berbagai jenis tumor yang menjadi predisposisi untuk berbagai jenis presentasi darurat

Banyak dokter gawat darurat memiliki sedikit pengalaman tentang keadaan darurat onkologis
pediatrik dan mungkin merasa tidak siap dalam skenario kompleks seperti itu untuk memahami
sejauh mana masalah medis dan mekanik yang mendasari yang akan dihadapi

Tinjauan bergambar ini berfungsi untuk mengilustrasikan banyak segi dan skenario yang terlihat selama
presentasi darurat kanker pediatrik. Menguraikan kelainan dan modalitas pencitraan terbaik untuk setiap
skenario oleh sistem tubuh dan termasuk kasus-kasus yang terlihat pada saat diagnosis.
02.
KEDARURATAN
NEUROLOGIS
Peningkatan Tekanan Intrakranial, Kompresi Tali Pusat Dan
Sindrom Cauda Equina, Proptosis
 Peningkatan Tekanan Kranial
Tumor sistem saraf pusat adalah penyebab utama kematian terkait kanker pada anak-anak, dengan
mayoritas terletak di infratentorium. Tumor tingkat rendah dan tinggi dapat menyebabkan hidrosefalus
akut baik dari kompresi ekstrinsik atau perluasan intraventrikular tumor yang berdekatan dengan foramen
Monroe, saluran air serebral, ventrikel keempat dan foramina outlet. Tumor tingkat rendah yang paling
umum di fossa posterior termasuk astrositoma pilositik sementara tumor tingkat tinggi dibagi menjadi
ependymoma dan tumor embrional (seperti medulloblastoma, tumor terato-rabdoid atipikal (ATRT) dan
tumor embrional dengan roset berlapis-lapis (ETMR)). (Gbr. 1a, b) Namun dalam keadaan darurat,
menentukan subtipe tumor bukanlah tujuan utama, yang harus diarahkan pada identifikasi dan lokalisasi
massa, komplikasi yang merugikan (misalnya hidrosefalus atau perdarahan).
Gejala yang muncul dapat bervariasi tergantung pada usia dan umumnya tidak spesifik. Secara
keseluruhan, keganasan intrakranial memiliki onset subakut dan biasanya muncul dengan perubahan mood,
sakit kepala, atau kejang intermiten.
Tanda-tanda klinis akhir dari peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan Trias Cushing
(berkurangnya frekuensi pernapasan, bradikardia, hipertensi sistolik) serta kejang.
Gambar 1. Tiga contoh penyebab hidrosefalus obstruktif pada pasien yang berbeda karena tumor
intrakranial yang berbeda. a gambar MRI pasca-kontras sagital T1 yang menunjukkan medulloblastoma di
ventrikel keempat dengan efek massa pada batang otak (panah putih solid). Tidak ada tanda-tanda awal
hidrosefalus—dasar ventrikel ketiga tidak menonjol ke bawah (panah putih putus-putus)—meskipun
batang otak tertekan. b Gambar MRI dengan pembobotan T2 aksial pada pasien dengan astrositoma
pilositik di fossa posterior (panah hitam) dengan tanda-tanda hidrosefalus dan dilatasi kornu temporal
(panah putih solid) ventrikel lateral dan dilatasi inferior ventrikel ketiga (panah putih putus-putus).
 Kompresi Tali Pusat Dan Sindrom Cauda Equina
Kompresi medula spinalis akut terjadi pada 3-5% anak-anak dengan kanker saat diagnosis, biasanya
dari kompresi eksternal oleh tumor paravertebral (Gbr. 2), umumnya disertai nyeri punggung. Kompresi
berkepanjangan dapat berkembang menjadi kerusakan neurologis ireversibel dalam beberapa jam.
Jarang, penyakit metastasis yang mempengaruhi leptomeningen tulang belakang dapat terjadi.
Sementara ini menandakan hasil yang buruk pada orang dewasa, prognosis pada anak-anak lebih baik, dan
identifikasi dini dapat memungkinkan perencanaan kemoterapi yang lebih cermat dan hati-hati dan, jarang,
perawatan radioterapi ajuvan. Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan kelangsungan hidup telah
ditunjukkan dengan terapi sinar proton (Gbr. 3).
Dalam skenario di atas, radiografi polos tulang belakang umumnya tidak membantu. Pencitraan MRI
adalah modalitas yang ideal dan harus mencakup seluruh neuraxis (otak dan seluruh tulang belakang),
dengan sedasi dan analgesia kadang-kadang diperlukan untuk memungkinkan posisi pasien yang
memadai. Setelah pencitraan awal otak, dosis tambahan agen kontras gadolinium tidak diperlukan-dosis
yang diberikan untuk pencitraan otak pascakontras biasanya cukup untuk tulang belakang mengingat
kedua area tubuh biasanya dicitrakan dalam posisi duduk yang sama, berlangsung kurang dari 1 jam dalam
panjang.
Gambar 2. Seorang anak laki-laki
berusia 9 bulan dengan
neuroblastoma halter
paravertebral.
a gambar MR jenuh lemak
tertimbang T2 sagital
menunjukkan massa jaringan
lunak yang besar menempati dan
memperluas kanal tulang
belakang dari tingkat T12 ke S3
(panah), juga menyebabkan
kompresi sumsum tulang
belakang.
b Pencitraan pascakontras T1
aksial mengungkapkan massa
paravertebral kanan yang besar
(panah) dengan ekstensi
intraspinal, menempati seluruh
foramen saraf sisi kanan.dan
dekompresi yang dilakukan
kemudian.
Gambar 3. Seorang anak laki-laki
9 bulan dengan penyakit
leptomeningeal tulang belakang
diseminata sekunder untuk ATRT
intrakranial.
a MRI tulang belakang Sagittal T2
menunjukkan banyak deposit
tumor intraspinal ekstra-meduler
(panah).
b MRI aksial T2-weighted dari
tulang belakang lumbar
menunjukkan bagaimana endapan
ini (panah) menempati sebagian
besar kanal tulang belakang,
dengan sumsum tulang belakang
(panah putus-putus) bergeser ke
anterior, dan (c) akhirnya menjadi
terkompresi di cauda equina, di
mana ia hampir tidak terlihat
(panah putus-putus). Kemoterapi
dan radioterapi intratekal darurat
yang dilakukan kemudian.
 PROPTOSIS
Penyebab proptosis termasuk patologi jinak dan ganas. Selulitis orbita sering terlihat secara klinis
dengan CT digunakan untuk mengkonfirmasi ekstensi post-septal. Pemeriksaan MRI melalui orbit sering
definitif untuk etiologi jinak, dengan hemangioma orbital dan pseudotumor memiliki penampilan MR yang
khas. Keganasan primer yang paling umum untuk hadir dengan proptosis adalah rhabdomyosarcoma
orbital (RMS) dan memberikan risiko tinggi kebutaan jika diagnosis tertunda (Gbr. 4). RMS menyumbang 4%
dari semua keganasan pediatrik, dengan 10% terjadi di orbit, paling sering dalam dekade pertama. Jika lesi
primer kurang dari 5 cm dan secara histologis tipe embrional, pementasan lokal dengan MRI seringkali
cukup. Jika lebih besar dari 5 cm atau tipe alveolar, PET-CT seluruh tubuh harus dilakukan. Penyebab
metastasis orbital termasuk tumor rhabdoid ganas (MRT) (Gbr. 5) yang biasanya muncul dengan proptosis
progresif cepat pada bayi.
Dengan demikian, pencitraan MR harus mencakup orbit dan neuraksis, karena neoplasma intrakranial
primer dan sekunder yang sinkron terlihat pada 15% kasus. Pada tumor rhaboid ganas, ginjal adalah tempat
asal yang paling sering dengan metastasis ke paru-paru yang umum. Oleh karena itu, pemeriksaan lebih
lanjut juga harus mencakup pencitraan sistem tubuh ini.
Gambar 4. Seorang anak laki-laki 9 tahun dengan proptosis karena rhabdomyosarcoma orbital kiri.
a Gambar MR pembobotan T1 pasca kontras yang ditingkatkan aksial menunjukkan massa jaringan
lunak periorbital yang besar dengan peningkatan heterogen internal yang mencolok yang
menginvasi fossa temporal. b Gambar CT aksial orbit menunjukkan destruksi tulang yang nyata
dari tengkorak dan sinus ethmoid kiri (panah).
Gambar 5. Seorang laki-laki 6 bulan dengan tumor rhabdoid intraokular terbukti biopsi. a CT aksial
menunjukkan massa intraorbital kiri yang besar yang terutama melibatkan kompartemen intrakonal
dengan proptosis yang ditandai. Lesi menunjukkan kalsifikasi internal (panah). b Gambar MR T1-
weighted lemak jenuh pasca-kontras menunjukkan peningkatan kontras abnormal intra dan
periorbital (panah).
03.
KEDARURATAN
INTRA-TORAKS
Kompresi Jalan Napas Dan Sindrom SVC, Efusi Pleura, Efusi
Perikardial Dan Tamponade, Belat Diafragma
 Kompresi Jalan Napas Dan Sindrom SVC
Diameter yang lebih kecil dan sifat kompresibel trakea pada anak-anak menempatkan mereka pada
peningkatan risiko obstruksi jalan napas dengan massa mediastinum anterior. Etiologi umum termasuk
limfoma, leukemia dan tumor sel germinal. Tumor ini juga dapat menyebabkan kompresi pembuluh darah
yang mengakibatkan sindrom superior vena cava (SVC). Tumor tiroid juga dapat menyebabkan kompresi
jalan napas tetapi jarang terjadi pada anak-anak (Gbr. 6).
Gejala umum dari obstruksi jalan napas termasuk batuk, stridor dan dyspnoea, dengan korelasi yang
buruk antara keparahan gejala dan derajat obstruksi jalan napas. Dimana sindrom SVC hadir, anak-anak
dapat hadir dengan syok kardiogenik dari berkurangnya aliran balik vena.
Radiografi dada polos mengidentifikasi massa mediastinum pada 97% kasus, jika ada dan membantu
penilaian penyempitan trakea. Pencitraan CT atau MR lebih lanjut akan mengkarakterisasi massa tetapi
mungkin tidak praktis jika ada kompromi posisi untuk bernapas. Dalam kasus tersebut, pencitraan mungkin
perlu diperoleh dengan pasien dalam posisi setengah tegak atau tengkurap (Gbr. 7 dan 8).
Gambar 6. Seorang anak laki-laki
5 tahun dengan stridor yang
memburuk, batuk kering dan
limfadenopati serviks dengan
karsinoma tiroid papiler.
a CT aksial leher (jendela paru)
menunjukkan penyempitan
trakea yang nyata, dengan
penampakan seperti celah
(panah).
b Pada jendela mediastinum,
kelenjar tiroid membesar dan
menunjukkan peningkatan
heterogen yang tidak merata.
c Gambar USG transversal
kelenjar tiroid sebelum biopsi
mengungkapkan beberapa fokus
internal kalsifikasi dan (d)
pencitraan warna Doppler
mengungkapkan kelenjar tiroid
hipervaskular.
Gambar 7. Seorang anak laki-laki
berusia 15 tahun dengan kesulitan
bernapas dan stridor datang dengan
massa mediastinum anterior yang
besar sekunder akibat limfoma
Hodgkin.
a Radiografi dada polos tegak
menunjukkan mediastinum melebar
(panah).
b Tampilan lateral topogram dari
gambar CT scout menunjukkan
posisi pasien semi-tegak di
pemindai karena berkurangnya
pemasukan udara saat berbaring
terlentang.
c Pencitraan CT aksial (jendela paru)
di carina menunjukkan kompresi
jalan napas yang nyata dari bronkus
utama (panah hitam) dari massa
mediastinum anterior.
Gambar 8. Seorang anak laki-laki berusia 4
tahun datang dengan keluhan sesak napas
akibat fibromatosis desmoid (tumor jinak
non-kanker). a Radiografi toraks tegak
menunjukkan mediastinum anterior yang
membesar dengan gambaran seperti
massa lobular bilateral (panah). b CT
toraks dengan kontras aksial (jendela paru)
menunjukkan beberapa kompresi bronkus
lobus bawah kiri (panah hitam), dengan
patensi bronkus lobus bawah kanan. c
Gambar CT aksial toraks (jendela
mediastinum) menunjukkan sifat homogen
dari massa mediastinum anterior (yang
tidak biasa pada dugaan teratoma).
Berbeda dengan gambar sebelumnya,
pasien ini mampu berbaring rata di
pemindai untuk studi pencitraan mereka
meskipun massa tampak berukuran lebih
besar pada pencitraan. Ini menunjukkan
bagaimana temuan pencitraan mungkin
tidak selalu berhubungan dengan gejala
pasien dan penilaian serta riwayat yang
cermat tetap penting.
 Kompresi Jalan Napas Dan Sindrom SVC
Pada periode antenatal, sonografi obstetrik dapat mengidentifikasi obstruksi jalan napas
yang berpotensi fatal dari massa leher yang besar, umumnya teratoma serviks (Gbr. 9). Meskipun
hal ini tidak mungkin muncul sebagai keadaan darurat akut, perencanaan yang cermat dan
identifikasi hubungan antara tumor dan anatomi saluran napas dan vaskular yang berdekatan
sangat penting. MRI antenatal baru-baru ini dipuji sebagai alat pencitraan paling definitif untuk
kasus-kasus ini [43], memungkinkan perencanaan bedah 'pengobatan intrapartum ex-utero' ('EXIT')
bayi, diikuti dengan operasi definitif untuk mengangkat tumor.
Gambar 9. Seorang neonatus yang didiagnosis antenatal dengan teratoma serviks yang besar.
Pasien dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu dengan prosedur ex utero intrapartum treatment
(EXIT) karena obstruksi jalan napas yang akan datang. a Radiografi toraks awal pasien pasca
intubasi. Perhatikan posisi ujung pipa endotrakeal yang tinggi dari intubasi yang sulit (panah). Ini
harus terletak pada tingkat vertebra T2. b Gambar MRI tertimbang T2 pascakelahiran sagital
menunjukkan massa serviks yang besar dan kedekatannya dengan saluran napas bagian atas.
Pasien telah berhasil diintubasi selama studi MRI, sehingga memperhitungkan patensi diameter
saluran napas atas pada gambar ini.
 Efusi Pleura
Meskipun keganasan merupakan penyebab yang jarang, efusi pleura dapat terlihat pada
diagnosis pada 15% anak dengan limfoma non-Hodgkin dan merupakan penanda untuk respon
terapi yang buruk dan kambuh. Penyebab yang disarankan termasuk obstruksi vena dari penyakit
besar, yang menyebabkan penurunan aliran balik vena ke jantung dan penurunan drainase limfatik
dari saluran toraks jika vena brakiosefalika kiri terlibat. Efusi pleura mudah ditunjukkan pada
radiografi toraks dan USG pleura, dengan yang terakhir mampu menilai kompleksitas, dan perkiraan
ukuran efusi. Selanjutnya, USG dapat digunakan untuk mengidentifikasi lokasi yang tepat untuk
penempatan drainase bedah atau drainase perkutan dengan panduan gambar.
 Efusi Perikardial dan Tamponade
Penyebab efusi perikardial pada pasien onkologi pediatrik sangat beragam mulai dari
penyebab medis umum gagal jantung, efek samping kemoterapi, radioterapi atau
transplantasi sel induk hematopoietik hingga efusi perikardial ganas. Yang terakhir adalah
komplikasi langka yang terkait dengan infiltrasi perikardial dari leukemia dan limfoma,
intraperikardial atau tumor jantung primer (Gbr. 10). Konsultasi kardiologi mendesak dengan
ekokardiografi dan pandangan untuk melanjutkan ke perikardiosentesis sangat penting.
Gambar 10. Seorang anak laki-laki berusia 8 bulan dengan limfoma limfoblastik sel T. a Gambar CT
aksial yang ditingkatkan kontras dari mediastinum superior dan (b) pada tingkat ventrikel jantung
menunjukkan massa mediastinum anterior yang meningkat secara heterogen (panah putih) dengan
invasi perikardial (panah putus-putus). Ada penyempitan bronkus utama kiri (panah hitam), kolaps
paru kiri dan perikardial besar dan efusi pleura kiri (tanda bintang).
 Belat Diafragma
Efek massa pada diafragma dari massa intra-abdomen dapat menyebabkan belat
diafragma, ventilasi diri terbatas dan pertukaran gas yang buruk. Penyebabnya dapat
mencakup hepatomegali berat dari hepatoblastoma primer atau metastasis pada
neuroblastoma stadium MS yang mungkin memerlukan intubasi mendesak dan dukungan
ventilasi (Gbr. 11). Asites yang terkait dengan massa primer yang biasanya tidak berkapsul
sering menjadi faktor yang berkontribusi, dengan beberapa bantuan yang diberikan oleh
drainase perkutan segera.
Gambar 11. Seorang bayi laki-laki yang baru lahir didiagnosis dengan risiko tinggi, neuroblastoma saat lahir, datang dengan
distensi perut, muntah dan ketidaknyamanan. a Gambar USG longitudinal lobus kanan hati menunjukkan ekotekstur internal yang
heterogen dengan kesan banyak lesi seperti massa, beberapa tampak nekrotik (panah hitam). b Pandangan membujur dari
panggul kiri menunjukkan massa suprarenal yang besar (panah merah), menyebabkan perpindahan inferior dari ginjal kiri (panah
putih). c Pandangan longitudinal aorta menunjukkan patensi, meskipun pandangan (d) vena cava inferior hanya menunjukkan
sedikit aliran di dalam hati. e Pencitraan MR Coronal T2-weighted selanjutnya mengkonfirmasi temuan, menunjukkan massa
suprarenal kiri (panah merah) dengan beberapa metastasis difus di dalam hati. Vena cava inferior abdomen atas tertekan (panah
kuning) menempatkan pasien pada risiko sindrom kompartemen abdomen. Pasien juga menderita gangguan pernapasan akibat
pembesaran hati yang menghambat pergerakan diafragma, gagal hati, ikterus obstruktif dan koagulopati. Sebagai konsekuensi
sekunder dari massa tumor yang besar pada saat diagnosis, pasien juga dirawat karena sindrom lisis tumor setelah memulai
kemoterapi.
04.
KEDARURATAN
ABDOMEN
Sindrom Kompartemen Abdomen, Obstruksi Usus, Perforasi Usus,
Penyakit Kuning/Jaundice Obstruktif, Obstruksi Saluran Kemih
 Sindrom Kompartemen Abdomen
Sindrom kompartemen abdomen adalah komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa dengan
tingkat kematian hingga 60%. Mekanisme yang mendasarinya adalah di mana peningkatan volume
kompartemen abdomen melebihi kapasitas ekspansi relatif dinding abdomen. Hal ini menyebabkan perfusi
organ akhir yang tidak memadai, disfungsi organ dan pada ekstremis, kegagalan organ. Belat diafragma dan
atelektasis paru sering ditemukan bersamaan.
Diagnosisnya bersifat klinis; namun, dengan mengidentifikasi kompresi vena, khususnya obstruksi
IVC pada USG abdomen atau fase vena portal, studi CT pascakontras. Rujukan bedah sangat penting dan
laparotomi dekompresi darurat mungkin diperlukan. Etiologi yang mungkin termasuk penyebab
peningkatan cepat isi abdomen seperti tumor Wilms besar (bilateral), infiltrat leukemia limfoblastik akut
yang berkembang biak dengan cepat [56], massa ovarium raksasa (Gbr. 12) dan asites.
Gambar 12. Seorang gadis 8
tahun dengan peningkatan
distensi abdomen sekunder
untuk tumor sel germinal ganas
(MGCT).
a Gambar USG abdomen sagital
menunjukkan lancip pada vena
cava inferior abdomen atas (IVC)
(panah putih).
b Gambar CT dengan kontras
aksial pada tingkat ginjal
menunjukkan perataan IVC
(panah). Ada juga massa
heterogen besar di abdomen
anterior yang mengandung fokus
internal kalsifikasi (panah putus-
putus).
c Gambar CT sagital dari IVC
menunjukkan kompresi
pembuluh darah (panah hitam),
sekali lagi menempatkan pasien
pada risiko aliran balik vena
sentral yang buruk.
 Obstruksi Usus
Obstruksi usus sering disebabkan oleh intususepsi. Sementara relatif umum pada anak sehat
dengan usia rata-rata pada presentasi 8 bulan, kejadian pada anak di atas 2 tahun harus
meningkatkan kekhawatiran untuk titik memimpin neoplastik yang mendasari seperti limfoma
Burkitt (di mana intususepsi adalah presentasi utama di 18% dari kasus) (Gbr. 13). Ultrasonografi
adalah modalitas utama untuk mengidentifikasi intususepsi dan juga dapat menunjukkan titik awal
seperti penebalan dinding usus asimetris difus, tumor atau limfadenopati. Dalam kasus seperti itu,
pengurangan hidrostatik atau enema udara harus dihindari karena ini sering tidak berhasil dan
mungkin memiliki kemungkinan komplikasi yang lebih tinggi, seperti perforasi usus.
Gambar 13. Seorang anak laki-laki 10 tahun dengan limfoma non-Hodgkin sel B, datang dengan nyeri perut.
a, b Gambaran awal ultrasound transversal dan longitudinal dari paracolic gutter kanan menunjukkan massa
kompleks yang besar (panah putih), yang diduga menunjukkan intususepsi. c CT abdomen dengan kontras
aksial, mengkonfirmasi temuan intususepsi (panah putih) dengan area yang berdekatan dari loop usus yang
meradang dan kusut, kemungkinan mewakili proses infiltratif seperti limfoma. Area lebih lanjut dari
limfadenopati yang luas, terutama di panggul dan di sekitar pembuluh darah mesenterika (panah kuning)
dengan kompresi IVC (panah merah), juga dicatat sebagai intususepsi ileo-colic. Mengingat usia, ukuran
pasien dan riwayat klinis subakut, enema reduksi udara dianggap tidak tepat dan pasien menjalani operasi
reduksi intususepsi.
 Perforasi Usus
Perforasi usus dapat terjadi sekunder akibat obstruksi usus, infiltrasi tumor usus
(biasanya limfoma Burkitt (Gbr. 14) atau setelah radiasi intensif dan kemoterapi. Pencitraan
dengan toraks tegak atau melintang meja atau radiografi abdomen atau USG abdomen
dapat mengungkapkan pneumoperitoneum.
Gambar 14. Seorang anak laki-
laki 6 tahun dengan limfoma
Burkitt usus kecil.
a Radiografi polos abdomen
menunjukkan dilatasi lambung
dan usus halus dengan
penampakan gas berbintik-
bintik di dalam panggul.
b Pencitraan CT koronal
dengan jendela paru-paru,
menunjukkan gas intra-
abdomen bebas, paling baik
terlihat di atas hati (panah
putih), dengan obstruksi usus
proksimal dan perforasi massa
ileum berdinding tebal (panah
hitam).
 Penyakit Kuning/Jaundice Obstruktif
Rhabdomyosarcoma bilier (RMS) adalah keganasan primer yang jarang, tetapi tumor primer
yang paling mungkin menyebabkan obstruksi saluran bilier, dan dapat disertai dengan distensi
abdomen dan hepatomegali Kadang-kadang, dapat disalahartikan sebagai massa hati seperti
hepatoblastoma, yang juga dapat muncul dengan penyakit kuning atau sebagai sarkoma embrional
yang tidak berdiferensiasi karena kesamaan histopatologi (walaupun sarkoma embrional jarang
menyebabkan obstruksi bilier). Limfadenopati pada porta hepatis atau massa kepala pankreas
akibat pankreatoblastoma mungkin besar tetapi, sekali lagi, jarang menyebabkan dilatasi bilier
(Gbr. 15 dan 16).
Diagnosis RMS bilier tetap menantang dan pencitraan lini pertama terutama difokuskan pada
identifikasi dilatasi bilier dengan ultrasound dengan lokasi massa jaringan lunak, seringkali di dalam
saluran empedu. Pencitraan lebih lanjut dengan urutan MRI dan MRCP membantu mengidentifikasi
massa primer dan potensi metastasis hati. Mayoritas lesi tersebut awalnya diobati dengan
kemoterapi (mengingat kemosensitivitasnya), intervensi bedah mungkin diperlukan dalam kasus
kekambuhan atau di mana transplantasi hati dipertimbangkan.
Gambar 15. Seorang anak laki-laki 5 tahun datang dengan penyakit kuning dari rhabdomyosarcoma bilier. a
Gambar USG longitudinal dan (b, c) hati saat diagnosis, menunjukkan massa heterogen (panah putih)
menempati dan melebarkan saluran empedu dengan dilatasi bilier intrahepatik hilir (panah merah). d, e
Gambar MRI dengan pembobotan T2 aksial melalui hati mengkonfirmasi massa intra-bilier (panah putih),
dengan dilatasi saluran empedu intrahepatik sisi kanan (panah merah). f Dilatasi bilier intrahepatik paling
baik ditunjukkan pada gambar proyeksi intensitas maksimum (MIP) 3D dari MRCP (MR
CholangioPancreatography).
Gambar 16. Seorang gadis 6 tahun, juga datang dengan penyakit kuning dari rhabdomyosarcoma bilier. a, b Gambar
ultrasonografi transversal saat diagnosis menunjukkan dilatasi duktus bilier intrahepatik yang ditandai (panah merah) dengan
diameter > 1 cm di dalam lobus hepatik kanan dan kiri. c, d Setelah penilaian hati-hati dari saluran empedu ke asalnya, massa
intra-duktal homogen diidentifikasi (panah putih). e, f Gambar MRI aksial T2 melalui hati, selanjutnya mengkonfirmasi dilatasi
duktus intrahepatik (panah merah), dengan massa intra duktal (panah putih) sesuai dengan rhabdomyosarcoma bilier. g The
3D-MIP dari MRCP sekali lagi membantu untuk menunjukkan sejauh mana dilatasi duktus bilier intrahepatik. Dalam skenario
klinis ini, dibandingkan dengan gambar pada Gambar 15, massa intra duktus lebih sulit untuk divisualisasikan pada USG tanpa
penilaian yang cermat dari saluran empedu umum ke asalnya, menyoroti pentingnya penilaian yang cermat dan kesabaran
untuk memastikan semua temuan terkait teridentifikasi.
 Obstruksi Saluran Kemih
Massa panggul seperti rhabdomyosarcomas, neuroblastoma, teratoma sacrococcygeal dan
tumor sel germinal ovarium pada anak perempuan dapat muncul dengan obstruksi ureter distal
dan dilatasi saluran kemih bagian atas berikutnya (Gbr. 17). Pengaruh massa dari pembesaran
kelenjar getah bening pada limfoma dapat terlihat pada hingga 20% kasus. Akhirnya, setiap massa
intra-renal yang besar dapat menghalangi sistem pengumpulan urin melalui invasi atau efek massa.
Pada sebagian besar kasus, obstruksi saluran kemih sembuh setelah pengobatan, dengan hanya
sebagian kecil (13%) yang memerlukan intervensi. Pemasangan stent ureter lebih disukai daripada
nefrostomi perkutan, karena risiko infeksi yang lebih rendah. Ultrasonografi adalah modalitas lini
pertama yang dapat diandalkan untuk penilaian saluran kemih dan massa panggul, yang pada
akhirnya dapat dikarakterisasi lebih lanjut dengan MRI.
Gambar 17. Seorang gadis 8
tahun dengan tumor ovarium
sel Sertoli Leydig besar yang
timbul dari ovarium kanan.
a CT kontras aksial abdomen
bagian atas menunjukkan
hidronefrosis bilateral (panah
putih) sekunder untuk (b)
massa intra-abdomen yang
besar, yang menekan ureter
distal (tidak terlihat pada
gambar).
05.
KEDARURATAN
HEMATOLOGI DAN
VASKULAR
Venotromboemboli, Perdarahan Dan Intravaskular Diseminata
(Koagulopati dan Hipertensi)
 Venotromboemboli
Walaupun merupakan komplikasi yang jarang (terkait dengan orang dewasa), kejadian
tromboemboli (baik tromboemboli vena dalam dan emboli paru) pada anak-anak dengan kanker
masih lebih tinggi daripada yang terlihat pada rekan-rekan mereka yang sehat. Keganasan primer
yang menyebabkan peningkatan hiperleukositosis (misalnya pada ALL), penurunan mobilitas
(misalnya sarkoma jaringan lunak dan tulang [72]) atau terkait dengan trombosis tumor (4-8%
pasien dengan tumor Wilms [34] (Gambar 18)) bertanggung jawab atas sisa kasus.
Pencitraan ultrasonografi Doppler pada ekstremitas, termasuk teknik kompresi vena harus
diadopsi untuk mengidentifikasi dugaan tromboemboli ekstremitas, sementara CT pulmonary
angiography (CTPA) cocok untuk dugaan emboli paru. CT kepala dengan kontras untuk trombosis
sinus vena telah dibahas sebelumnya dalam artikel ini. Saat ini, tidak ada pedoman khusus untuk
pengobatan tromboprofilaksis pada anak-anak dengan kanker.
Gambar 18. Seorang gadis 13
tahun dengan tumor Wilms sisi
kiri dan emboli paru pelana. a
Axial computed tomographic
pulmonary angiogram (CTPA)
menunjukkan embolus paru
pelana yang menempati arteri
pulmonalis kanan dan kiri (panah
hitam). b Gambar MR jenuh
lemak tertimbang T2 aksial
menunjukkan massa ginjal kiri
dengan trombus tumor yang
menempati seluruh vena ginjal
kiri (panah putih). c Gambar CT
abdomen dengan kontras koronal
menunjukkan massa ginjal kiri
yang meningkat secara
heterogen, dengan perdarahan
internal. Ada perpindahan sisi
kanan dari IVC dengan vena
limpa (panah putus-putus)
membentang dan menutupi
massa.
 Perdarahan dan Intravaskular Diseminata
1. Koagulopati
Koagulopati intravaskular diseminata (DIC) ditandai dengan aktivasi yang berlebihan dari
koagulasi darah dan konsumsi faktor pembekuan. Hal ini ditemukan pada anak-anak dengan
metastasis diseminata atau sekunder AML, di mana dapat menyebabkan kematian dini. DIC juga
dapat terjadi akibat koagulopati konsumtif (sindrom Kasabach-Merritt) yang terkait dengan tumor
vaskular seperti hemangioendothelioma Kaposiform. Pencitraan CT multifase, kontras ditingkatkan
intravena dalam skenario akut dapat membantu untuk mengkonfirmasi lokasi perdarahan akut
untuk embolisasi, meskipun pengobatan sebagian besar mendukung (Gbr. 19 dan 20).
Sementara CT pra-kontras dari bagian tubuh yang terkena dapat dilakukan secara rutin pada
radiologi dewasa, hal ini umumnya dihindari pada pencitraan pediatrik dengan hanya pencitraan
fase arteri dan vena portal yang cukup .
 Gambar 19. Gadis 13 tahun
yang sama seperti pada Gambar. 18,
dengan perdarahan internal berikutnya
dalam tumor Wilms sisi kiri. a, b Saat
diagnosis, gambar ultrasound awal
longitudinal (LS) dan transversal (TS) ginjal
kiri (LK) mengungkapkan massa ekogenik
besar (panah merah) di kutub atas ginjal,
dengan beberapa jaringan ginjal yang
diawetkan di tiang bawah (panah putih).
Beberapa aliran Doppler warna internal
yang sedikit dicatat dalam massa. c, d
Sebulan kemudian, setelah penurunan tiba-
tiba kadar hemoglobin disertai dengan
nyeri perut yang hebat, gambar USG ginjal
kiri menunjukkan massa yang lebih besar
dan lebih heterogen (panah merah) dengan
beberapa nekrosis internal (tanda bintang
putih) dan tidak ada internal aliran Doppler
warna sesuai dengan hematoma besar. Itu
tidak mungkin untuk secara jelas
menggambarkan vena ginjal kiri baik pada
studi ultrasound awal atau selanjutnya.
Gambar 20. Seorang gadis 3 tahun dengan stadium 4 neuroblastoma dan perdarahan intra-tumoural akut.
a Pencitraan CT aksial yang diperoleh selama episode nyeri perut akut dan penurunan hemoglobin
menunjukkan massa suprarenal kiri yang besar dengan cairan bebas parakolik kanan (panah putih) dan rona
kontras dalam aspek kiri perifer massa (panah putus-putus) sesuai dengan ekstravasasi kontras aktif.
b Gambar CT ulangan yang diperoleh setelah embolisasi vaskular 1 bulan kemudian mengungkapkan
pengurangan ukuran massa dengan organisasi hematoma. Derajat hidronefrosis ginjal kiri juga tampak
berkurang.
 Perdarahan dan Intravaskular Diseminata
2. Hipertensi
Kerusakan organ akhir atau stroke hemoragik sekunder akibat hipertensi refrakter mungkin
merupakan gambaran dari beberapa keganasan pediatrik. Ini dapat bersifat biokimiawi (seperti
dari produksi katekolamin yang berlebihan pada neuroblastoma atau feokromositoma) atau dari
efek massa pada aorta atau arteri ginjal (Gbr. 21).
Sementara kompresi vaskular dari massa dapat diselidiki dengan pemeriksaan ultrasonografi
dan analisis Doppler spektral, karakterisasi definitif dengan pencitraan penampang dan angiografi
harus dilakukan untuk perencanaan bedah dan/atau intervensi endovaskular.
Gambar 21. Anak laki-laki berusia tiga tahun dengan tumor selubung saraf maligna mediastinum posterior
yang besar menyebabkan hipertensi berat karena kompresi aorta torakal desendens.
a Gambar MRI dengan pembobotan T2 aksial menunjukkan penyempitan parah dari aorta toraks desendens
(panah padat) dan perpindahan anterior dari IVC (panah putus-putus). Gambar T1 kontras pasca sagital
masing-masing menyoroti kompresi aorta toraks (b) dan abdomen bagian atas (c). Karena sifat massa
yang luas, reseksi bedah tidak tepat. Pasien kemudian menjalani beberapa siklus kemoterapi dan dilatasi
balon aorta toraks disertai dengan perbaikan gejala dan ukuran tumor yang lambat namun bertahap.
06.
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Keakraban dengan keadaan darurat onkologi yang
mengancam jiwa sangat penting dalam berkontribusi
pada tingkat kematian dan morbiditas yang rendah
pada anak-anak. Mengingat bahwa sebagian besar
anak yang menderita komplikasi akut mungkin
awalnya tidak datang ke pusat spesialis, adalah
tanggung jawab semua ahli radiologi umum untuk
memiliki kesadaran dasar tentang kasus tersebut.
Dalam artikel ini, kami telah memberikan gambaran
umum tentang berbagai cara di mana komplikasi
onkologis bermanifestasi dan pertimbangan
pencitraan utama. Pada akhirnya pendekatan
multidisiplin dengan komunikasi tim yang baik dan
tindakan cepat semuanya diperlukan untuk
memastikan pencitraan terbaik dan strategi
pengobatan ke depan.
 DAFTAR PUSTAKA

Gaunt T, D'Arco F, Smets AM, McHugh K,

Shelmerdine SC. Emergency imaging in
paediatric oncology: a pictorial review.
Insights Imaging. 2019;10(1):120. Published
2019 Dec 18. doi:10.1186/s13244-019-0796-5.
TERIMA KASIH
Atas Perhatian dan Waktu nya.