UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SOP (SPACE

OCCUPAYING PROCCES) CEREBRI DI RUANG 20 RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
Nuril Fauziah, S. Kep
NIM 182311101047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
OKTOBER, 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan SOP

(Space Occupaying Procces) Cerebri di Ruang 20 IRNA II RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang telah disetujui dan disahkan pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 20 Oktober 2018

Tempat: Ruang 20 IRNA II RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Malang,20 Oktober 2018

Mahasiswa

Nuril Fauziah, S.Kep.

NIM 182311101047

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Fakultas Keperawatan Ruang 20
Universitas Jember RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Ns. Mulia Hakam S., M.Kep., Sp.Kep.MB (…………………………….)

NIP. 19810319 201404 1 001
A. Definisi
SOP (Space Occupying Procces) merupakan generalisasi masalah
tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak.
Banyak penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio
serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial (Long C , 1996 :
130). Karena cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang
terfiksasi maka lesi-lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu
lesi yang meluas pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan
serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan
gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan
tekanan intracranial mulai naik. Kongesti venosa menimbulkan peningkatan
produksi dan penurunan absorpsi cairan serebrospinal dan meningkatkan
volume dan terjadi kembali hal-hal seperti diatas.

Posisi tumor dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis

pada tanda-tanda dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran
keluar dari cairan serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena
besar, meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan cepat.
Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisirlesi akan
tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan
jaringan saraf yang ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan
akibat peregangan durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang
otak merupakan keluhan yang umum.

B. Etiologi
Etiologi dari penyakit ini belum dapat diketahui secara pasti, namun faktor
resiko terjadinya tumor otak antara lain:
1. Riwayat trauma kepala.
2. Faktor genetik
3. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik
4. Virus tertentu
5. Defisiensi imunologi
6. Congenital
(Hardhi kusuma, 2015)
C. Patofisiologi/Patologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurolagis. Gejala-gejala terjadi
berurutan hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan
klien. Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh
tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan vocal terjadi apabila penekanan
pada jaringan otak dan infiltrasi / inovasi langsung pada parenkim otak
dengan kerusakan jaringan neuron.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang
tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri
pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan
mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan
dengan kompersi invasi dan perubahan suplai darah kejaringan otak.
Peningkatan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor :
bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor
dan perubahan sirkulasi serebrospinal. Pertumbuhan tumor akan
menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mengambilkan ruang
yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan
odem dalam jaringan otak. Mekanisme belum sepenuhnya dipahami namun
diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan pendarahan.
Obstruksi vena oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak
semuanya menimbulkan kenaikan volume inntrakranial. Observasi sirkulasi
cairan serebrospinal dari vantrikel laseral keruang sub arakhnoid
menimbulkan hidrosephalus. Peningkatan intrakranial akan membahayakan
jiwa bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah
dibicaraknan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memrlukan waktu
berhari-hari / berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak
berguna bila apabila tekanan intrakranial timbul cepat.
Mekanisme kompensasi ini bekerja menurunkan volume darah
intrakranial, volume cairan cerebrospinal, kandungan cairan intrasel dan
 mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati
mengakibatkan herniasi ulkus/ serebulum. herniasi timbul bila girus medalis
lobus temporalis bergeser keinterior melalui insisura tentorial oleh massa
dalam hemister otak. Herniasi menekan ensefalon menyebabkan kehilangan
kesadaran dan menekan saraf ke tiga. Pada herniasi serebulum tonsil sebelum
bergeser kebawah melalui foramen magnum oleh suatu massa poterior
(Suddart, Brunner., cit. Rahman, 2001).

D. Manifestasi Klinis
• Nyeri Kepala (Headache)
Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya
muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa
waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit
sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan
interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu
penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau
koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan
berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan
(traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau
serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak
yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.
• Muntah
Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil
(menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai
nyeri kepala.
• Edema Papil
Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan
oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil
berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau
kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema
papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlcbih
dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat
 penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila tumor yang
lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran likuor sehingga
mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrocepallus.
• Kejang
Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks
motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat
lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum atau general sukar
dibedakan dengan kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama
kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan
adanya tumor otak. ( Hardhi kusuma, 2015)

E. Klasifikasi
Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi:
a. Jinak
 Acoustic neuroma
 Meningioma
 Pituitary adenoma
 Astrocytoma ( grade I )
b. Malignant
 Astrocytoma ( grade 2,3,4 )
 Oligodendroglioma
 Apendymoma
Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a. Tumor intradural
 Ekstramedular
 Cleurofibroma
 Meningioma intramedural
 Apendimoma
 Astrocytoma
 Oligodendroglioma
 Hemangioblastoma
 b. Tumor ekstradural
 Merupakan metastase dari lesi primer. ( Hardhi kusuma, 2015)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas
tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi
tentang sistem vaskuler.
2. MRI

Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang
otakdan daerah hipofisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang
menggunakan CT Scan

3. Biopsi stereotaktik

Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi

dasar pengobatan
4. Angiografi

Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor

5. Elektroensefalografi ( EEG )
Mendeteksi gelombang otak abnormal.

G. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

Orang dengan tumor otak memiliki beberapa pilihan pengobatan.
Tergantung pada jenis dan stadium tumor, pasien dapat diobati dengan
operasi pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi. Beberapa pasien
menerima kombinasi dari perawatan diatas (Barbara L. Bullock 2000).
a. Pembedahan
Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak.
Tujuannya adalah untuk mengangkat sebanyak tumor dan meminimalisir
sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak. Operasi untuk membuka
tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan dengan anestesi
umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah
kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji
khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah
menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan
tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah
kemudian menutup sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat
menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu
atau dua hari setelah operasi untuk meminimalkan akumulasi darah atau
cairan.
Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor
otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama
setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala. Masalah lain
yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya cairan
cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema).
Biasanya pasien diberikan steroid untuk meringankan pembengkakan. Sebuah
operasi kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah
dapat menempatkan sebuah tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel
otak. Tabung ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, biasanya
perut. Kelebihan cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadang-kadang cairan
dialirkan ke jantung sebagai gantinya.
Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi
(diobati dengan antibiotic). Operasi otak dapat merusak jaringan normal.
kerusakan otak bisa menjadi masalah serius. Pasien mungkin memiliki
masalah berpikir, melihat, atau berbicara. Pasien juga mungkin mengalami
perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar masalah ini berkurang
dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang kerusakan otak bisa
permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau terapi
kerja.
b. Radiosurgery stereotactic
Radiosurgery stereotactic adalah tehnik "knifeless" yang lebih baru untuk
menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. CT scan atau MRI
digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di otak. Energi
radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk
menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau
gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton.
Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan
komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan.
Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti
lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi
setelah radioterapi.
Kadang-kadang operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang
otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak
mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal.
Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya.

c. Radioterapi
Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah
mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya. Mungkin kadang
radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang. Radioterapi
biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel tumor (sisa)
yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat
dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung
pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien. Setiap sesi radioterapi
biasanya hanya berlangsung beberapa menit.

d. Kemoterapi
Kemoterapi yaitu penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk
membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan
infus intravena ke seluruh tubuh. Obat-obatan biasanya diberikan dalam 2-4
siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan.
Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan
bevacizumab (Avastin), baru-baru ini telah mendapat persetujuan untuk
pengobatan glioma ganas. Mereka lebih efektif, dan memiliki efek samping
lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama.
Temozolomide memiliki keunggulan lain, yaitu bisa secara oral.
Untuk beberapa pasien dengan kasus kanker otak kambuhan, ahli bedah
biasanya melakukan operasi pengangkatan tumor dan kemudian melakukan
implantasi wafer yang mengandung obat kemoterapi. Selama beberapa
minggu, wafer larut, melepaskan obat ke otak. Obat tersebut kemudian
membunuh sel kankernya.
H. Clinical Pathway

Pertumbuhan sel Tumor otak Masa dalam otak

otak abnormal bertambah

Penekanan jaringan
otak terhadap sirkulasi

Penurunan suplai Kerusakan aliran

O2 darah otak

Hipoksia cerebral Perpindahan cairan

intraveskuler ke jaringan

Resiko ketidakefektifan
Kerusakan aliran
perfusi jaringan
darah ke otak

Tingginya volume Perpindahan cairan intraveskuler

intracranial ke jaringan cerebral

Peningkatan TIK Kompensasi butuh waktu Tidak

Nyeri
yang lama : terkompensasi
1. Tinggi volume darah
intracranial Kompresi
Bergesernya subkortikol dan
2. Tinggi volume
cairan cerebrospinal ginus medialis batang otak
temporal ke
3. Tinggin volume inferion melalui
intrasel Kehilangan
insisura tentorial
autoregulasi
4. Mengurangi sel-sel
parenkim cerebral

Herniasi cerebral
Iritasi pusat
Ansietas Ancaman vegal dimedula
kematian oblongata

Gangguan Herniasi cerebral

Nutrisi
I. Komplikasi
1. Gangguan Fungsi Luhur
 Komplikasi tumor otak yang paling ditakuti selain kematian adalah gangguan
fungsi luhur. Gangguan ini sering diistilahkan dengan gangguan kognitif dan
neurobehavior sehubungan dengan kerusakan fungsi pada area otak yang
ditumbuhi tumor atau terkena pembedahan maupun radioterapi.
 Neurobehavior adalah keterkaitan perilaku dengan fungsi kognitif dan
lokasi / lesi tertentu di otak. Pengaruh negatif tumor otak adalah gangguan
fisik neurologist, gangguan kognitif, gangguan tidur dan mood, disfungsi
seksual serta fatique.
 Gangguan kognitif yang dialami pasien tumor otak bisa dievaluasi dengan
berbagai tes. Di antaranya adalah Sickness Impact Profile, Minesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan Mini mental State
Examination (MMSE). Komponen kognitif yang dievaluasi adalah kesadaran,
orientasi lingkungan, level aktivitas, kemampuan bicara dan bahasa, memori
dan kemampuan berpikir, emosional afeksi serta persepsi.

2. Ganguan Wicara

• Gangguan wicara sering menjadi komplikasi pasien tumor otak. Dalam hal ini
kita mengenal istilah disartria dan aphasia.
• Disartria adalah gangguan wicara karena kerusakan di otak atau
neuromuscular perifer yang bertanggung jawab dalam proses bicara. Tiga
langkah yang menjadi prinsip dalam terapi disartria adalah meningkatkan
kemampuan verbal, mengoptimalkan fonasi, serta memperbaiki suara normal.
• Afasia merupakan gangguan bahasa, bisa berbentuk afasia motorik atau
sensorik tergantung dari area pusat bahasa di otak yang mengalami kerusakan.
Fungsi bahasa yang terlibat adalah kelancaran (fluency), keterpaduan
(komprehensi) dan pengulangan (repetitif). Pendekatan terapi untuk afasia
meliputi perbaikan fungsi dalam berkomunikasi, mengurangi ketergantungan
pada lingkungan dan memastikan sinyal-sinyal komunikasi serta menyediakan
 peralatan yang mendukung terapi dan metode alternatif. Terapi wicara terdiri
atas dua komponen yaitu bicara prefocal dan latihan menelan.

3. Ganguan Pola Makan

 Disfagi merupakan komplikasi lain dari penderita ini yaitu ketidakmampuan
menelan makanan karena hilangnya refleks menelan. Gangguan bisa terjadi
di fase oral, pharingeal atau oesophageal. Komplikasi ini akan menyebabkan
terhambatnya asupan nutrisi bagi penderita serta berisiko aspirasi pula karena
muntahnya makanan ke paru. Etiologi yang mungkin adalah parese nervus
glossopharynx dan nervus vagus. Bisa juga karena komplikasi radioterapi.
 Diagnosis ditegakkan dengan videofluoroscopy. Gejala ini sering bersamaan
dengan dispepsia karena space occupying process dan kemoterapi yang
menyebabkan hilangnya selera makan serta iritasi lambung. Terapi untuk
gejala ini adalah dengan sonde lambung untuk pemberian nutrisi enteral,
stimulasi, dan modifikasi kepadatan makanan (makanan yang dipilih lebih
cair/lunak).

4. Kelemahan Otot
Kelemahan otot pada pasien tumor otak umumnya dan yang mengenai saraf
khususnya ditandai dengan hemiparesis, paraparesis dan tetraparesis.
Pendekatan terapi yang dilakukan menggunakan prinsip stimulasi
neuromusculer dan inhibisi spastisitas. Cara lain adalah dengan EMG
biofeedback, latihan kekuatan otot, koordinasi endurasi dan pergerakan sendi.

5. Gangguan Penglihatan Dan Pendengaran

 Tumor otak yang merusak saraf yang terhubung ke mata atau bagian dari
otak yang memproses informasi visual (visual korteks) dapat
menyebabkan masalah penglihatan, seperti penglihatan ganda atau
penurunan lapang pandang.
  Tumor otak yang mempengaruhi saraf pendengaran - terutama neuromas
akustik - dapat menyebabkan gangguan pendengaran di telinga pada sisi
yang terlibat otak.
6. Stroke

 Seseorang dengan stroke memiliki gangguan dalam suplai darah ke area

otak, yang menyebabkan otak tidak berfungsi. Otak sangat sensitif
terhadap setiap gangguan dalam aliran darah. Sel-sel otak mulai mati
dalam beberapa menit kehilangan pasokan oksigen dan glukosa.

 Para gangguan aliran darah dapat terjadi oleh salah satu dari dua
mekanisme, yaitu hemorrhagic stroke disebabkan oleh perdarahan dari
pembuluh darah kecil yang memasok darah ke otak dan Stroke iskemik
disebabkan oleh bekuan darah yang menghalangi aliran darah melalui
arteri yang memasok darah ke otak. Ada dua jenis stroke iskemik: Stroke
trombotik stroke dan emboli. stroke trombotik disebabkan oleh gumpalan
darah yang terbentuk di dalam arteri otak. stroke emboli disebabkan oleh
gumpalan darah yang terbentuk di luar pembuluh darah otak, kemudian
gumpalan darah itu berjalan melaui aliran darah dan sampai pada
pembuluh darah otak, gumpalan darah ini selanjutnya menyumbat suplay
darah ke otak.

 Pada tumor otak, komplikasi stroke yang timbul dapat berupa

Hemorrhagic stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak
yang tertekan akibat pembesaran tumor.

7. Epilepsi

 Kejadian sekitar 30% dari tumor otak. Alasannya sebagian besar disebabkan
karena rangsangan langsung atau represi dari tumor yang menyebabkan
ganguan listrik pada otak dan juga tumor otak dapat menyebabkan iritasi
pada otak yang dapat menyebabkan kejang.
8. Depresi
  Depresi dapat disebabkan karena tumor pada pusat emosi (system limbic)
atau karena keadaan klinis yang disebabkan oleh tumor tersebut, Gejala
yang timbul dapat berupa menangis terus-menerus, kesedihan yang
mendalam, social withdrawal, Mudah marah, kecemasan, penurunan libido,
gangguan tidur, tingkah laku yang tidak wajar. Dapat juga karena efek
steroid : mood and sleep changes, ganguan bipolar (manicdepression).
9. Hidrosephalus
 Hidrosephalus terjadi apabila tumor yang terbentuk menghalangi aliran
LCS, akibatnya aliran LCS akan terhambat dan mengakibatkan
terbentuknya hidrosephalus. Selain itu peningkatan tekanan intrakranial
juga dapat menghambat aliran LCS.
10. Cerebral Hernia
 Cerebral hernia adalah kondisi, progresif fatal di mana otak terpaksa
melalui pembukaan dalam tengkorak.
 Tumor otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, yang
kemudian menyebabkan penggeseran parenkim otak ke foramen Magnum
atau transtentorial.

11. Ganguan Seksualitas

 Tumor otak sendiri dapat mempengaruhi seksualitas, terutama jika tumor

melibatkan daerah otak yang mengontrol pelepasan hormon yang
mempengaruhi libido, termasuk estrogen, progesteron testosteron, dan.
Daerah-daerah yang sama dari otak dapat rusak oleh terapi radiasi, yang
yang dapat juga mengurangi kesuburan dan libido selain itu dapat pula
menyababkan menopouse dini.

12. Terbentuknya Gumpalan Darah

 Adanya Tumor otak mempunyai resiko tinggi terjadinya pembekuan

darah. Pembekuan ini disebut "trombosis vena dalam" (DVT) dan terjadi
di pembuluh darah kaki. Gejala yang DVT meliputi nyeri betis, bengkak,
dan perubahan warna kaki, meskipun itu DVT juga bisa terjadi tanpa
gejala. Bahaya itu DVT adalah bahwa mereka dapat pecah dan dibawa
 oleh aliran darah ke paru-paru, di mana mereka menyebabkan
"thromboemboli paru" (PTE) pembekuan darah di arteri paru.

J. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identitas

Identitas pasien dapat meliputi nama,usia, alamat, pekerjaa,.jenis kelamin,

agama, diagnosa medis dan tanggal MRS pasien

2. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan TD : 130/90, mengeluh nyeri pada leher
dan nyeri bertambah pada saat beraktivitas. Pasein mengeluh cemas, susah
tidur.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang lalu

5. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang juga memiliki riwayat stuma.

6. Pola fungsi gordon

1. Nutrisi

Pasien dengan dengan struma mengeluh tidak bisa makan dengan baik,
karena nyeri telan

2. Eliminasi

Pasien mengatakan untuk BAB dan BAK rutin.

 3. Pola istirahat-tidur

Bagaimana pola istirahat pasien sebelum dan sesudah mengalami struma

4. Pola aktivitas-latihan

Pasien mengatakan tidak bisa bergerak bebas karena rasa nyeri.

5. Pola persepsi diri

Bagaimana pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami struma.

Pasien menrasa malu dengan keadaannya sekarang.

6. Pola keyakinan dan spiritual

Agama pasien, gangguan beribadah selama sakit, ketaatan dalam berdo’a

dan beribadah

7. Pengkajian nyeri

P : nyeri bertambah saat aktivitas

Q : nyeri seperti tertusuk

R : nyeri pada ekstreitas bawah

S : sakala nyeri 6

T : 15 menit

8. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : pasein sadar penuh, tampak nyeri pada leher.
2. TTV
a. TD : 130/90
b. N : 80 x/menit
c. RR: 24 x/menit
d. S : 37oC
3. Kepala : bentuk simetris tidak terdapat nyeri tekan
4. Mata : keadaan bentuk mata, respon cahaya, pupil
5. Telinga : tidak ada benjolan tidak ada serumen pada telinga
6. Mulut : bentuk simetris, bibir tampak kering
7. Leher : lener mangalami nyeri tekan dan terlihat bengkak.
 8. Thorak : simetris, auskultasi normal, tidak ada nyeri tekan
9. Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat asites
10. Ekstremitas : kaki simetris, tidak ada luka ataupun nyeri tekan.

DIAGNOSA

1. (00132) Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari
tiga bulan.

Batasan karakteristik:

- Perubahan selera makan - Dilatasi pupil

- Perubahan pada parameter - Focus pada diri sendiri
- Keluhan tentang intensitas
fisiologi
- Diaforesis menggunakan standar skala
- Perilaku distraksi
nyeri
- Bukti nyeri yang
- Keluhan tentang karakteristik
menggunakan standar daftar
nyeri dengan standar
periksa yeri untuk pasien
instrument nyeri
yang tidak dapat
mengungkapkannya
- Perilaku ekspresif
- Ekspresi wajah nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Putus asa
- Focus menyempit
- Perilaku protektif
- Laporan tentang perilaku
nyeri
 Faktor yang berhubungan:

- Agen cedera biologis

- Agen cedera kimiawi
- Agen cedera fisik
2. (00201) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Definisi : rentan mengalamipenurunan sirklus jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor resiko :
- Penyalahgunaan zat
Populasi beresiko:
Baru terjadi infark miokardium
Kondisi Terkait :
- Masa tromboplastin parsial (PTT) abnormal
- Masa protombin (PT) abnormal
- Segmen dinding ventrikel kiri
- Arterosklerosis aortic
- Cedera otak
- Aneurisma cerebral

3. (00146) Ansietas
Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon
otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk bertindak bertindak menghadapi
ancaman.
Batasan Karakteristik:
- Perilaku
- Afektif
- Fisiologis
- Simpatis
- Parasimpatis
- Kognitif
Faktor yang berhubungan:
- Konflik tentang tujuan hidup
- Hubungan interpersonal
- Penularan interpersonal
- Stressor
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman kematian
- Ancaman pada status terkini
- Kebutuhan yang tidak terpenuhi
 - Konflik nilai
Populasi yang beresiko
- Terpapar pada toksin
- Riwayat keluarga tentang ansietas
- Hereditas
- Perubahan besar
- Krisis situasi
4. (00002) Gangguan Nutrisi
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik :
- Enggan makan
- Kurang informasi
- Asupan makanan kurang dari recommended daily allowance (RDA)
- Gangguan sensasi rasa
- Kurang minat pada makanan
- Tonus otot menurun
- Kesalahan persepsi
- Ketidak mampuan memakan makanan
- Kelemahan otot mengunyah
Faktor yang berhubungan:
- Asupan diet kurang
Populasi berisiko:
- Faktor biologis
- Kesulitan ekonomi
Kondisi terkait :
- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan makan
- Gangguan psikososial

INTERVENSI

No. Masalah NOC NIC

Keperawatan
1. (00132) Nyeri Kontrol nyeri (1605): Manajemen nyeri
akut 1. Mengenali nyeri yang (1400):
terjadi 1. Kaji nyeri
2. Menggambarkan faktor pasien
penyebab 2. Observasi TTV
3. Melaporkan nyeri yang pasien
terkontrol 3. Gunakan
Tingkat nyeri (2102): strategi
1. TTV dalam rentang komunikasi
normal terapeutik
2. Ekspresi wajah 4. Kolaborasi
 menunjukkan nyeri pemberian
ringan analgesic
3. Nafsu makan kembali Terapi relaksasi
normal (6040):
4. Pasien dapat beristirahat 1. Ciptakan
dengan baik lingkungan
aman dan
nyaman untuk
pasien
2. Minta pasien
rileks dan
merasakan
sensasi yang
terjadi
3. Berikan
informasi
tentang terapi
relaksasi
4. Ajarkan terapi
relaksasi
seperti nafas
dalam atau
guided imagery
dengan mata
tertutup
2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral 1. Monitor tanda-
perfusi jaringan (0406) tanda vital
1. Tekanan darah sistolik 2. Monitor psikologis
pasien
normal(040613) 3. Melakukan
2. Tekanan darah diastolic
pemeriksaan CT
normal(040614) Scan
3. Tidak gelisah(040605)
4. Tidak sakit kepala
(040603)

3. Ansietas Tingkat kecemasan (1211) 1. Kaji tingkat

1. dapat beristirahat dengan kegelisahan dan
tenang (121101) penyebab
2. Tidak gelisah (121105) kegelisahan utama
3. wajah tidak tegang klien
 (121107) 2. Menjelaskan
4. tidak mengalami gangguan tentang penyakit
tidur (121129) klien
3. Ajarkan klien
terapi relaksasi
4. Ajarkan
serangkaian
manajemen
sebelum tidur
4. Gangguan Nutrisi Status nutrisi (1004) 1. berikan nutrisi
1.asupan makanan terpenuhi peroral sesuai
(100402) kebutuhan klien
2. BB Ideal(100405) 2. sesuaikan jenis
Nafsu makan(1014) makanan dengan
1. intake makanan terpenuhi kemampuan klien
(101406) dalam mengunyah
3. berikan nutrisi
tambahan melalui
cairan

K. Discharge Planning
1. Berikan pendidikan kesehatan klien mengenai perawatan luka manajemen
nyeri
2. Berikan pendidikan kesehatan mengenai konsumsi makanan sehat dan
seimbang
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk. 2000. Perawatan Medikal Bedah.
EGC. Jakarta.

Brunner & Sudarth. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3.
EGC. Jakarta.

Kusuma, H. 2015. Askep berdasarkan diagnose medis dan nanda. Yogyakarta.

Mediaction Publishing

Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih. 2002. Diagnosa

Keperawatan. ed 6.EGC.Jakarta.

Marilyn E. Doenges, et al. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta.

Sylvia A. Price, Alih bahasa Adji Dharma. 2006. Patofisiologi, konsep klinik
proses- proses penyakit vol 2 ed. 6. EGC. Jakarta.

Wilkinson, M. 2012. Nuku saku diagnose keperawatan ed 9. EGC. jakarta